Anatomie Pathologique et Tumeurs Malignes MD DIEBOLD DCEM

Anatomie Pathologique et Tumeurs Malignes MD DIEBOLD DCEM 2 1

Place de l'Anatomie Pathologique • Dans le diagnostic des tumeurs malignes – Définition – Méthodes • Dans l'évaluation du pronostic, qui dépend : – De la nature de la tumeur maligne – De son extension – De certains facteurs prédictifs de réponse à des traitements spécifiques – De la qualité de l'exérèse 2

Définition anatomopathologique d'une tumeur maligne • Caractères distinctifs tumeur bénigne/tumeur maligne classiques – – Cytologiques Architecturaux Rapports aux tissus adjacents Évolution • Tumeurs malignes de diagnostic morphologique difficile au plan : – Cytologique – Architectural – Exemples : tumeurs endocrines • Carcinome vésiculaire bien différencié de la thyroïde • Tumeurs endocrines du pancréas, importance alors de l'envahissement locorégional : – Envahissement vasculaire – Métastases +++ 3

Définition anatomopathologique d'une tumeur maligne (suite) • Pour certaines tumeurs, la malignité dépend de la taille – Exemples : • Adénomes vs • Adénocarcinome à ¢ rénales (≥ 3 cm) • Tumeur carcinoïde de l'appendice (si > 2 cm) • Certaines tumeurs sont encapsulées – Exemples : • Cancer thyroïdien • Cancer du rein • Evolution – Parfois malignité atténuée – Exclusivement locorégionale 4

Dénomination : classification internationale des tumeurs (oms) • Méthodes – Prélèvements tissulaires • • Microbiopsies (+ cyto) Biopsies Biopsie exérèse Pièce opératoire – Prélèvements cytologiques particulièrement indiqués dans : • Dépistage • Identification d'une masse repérée cliniquement ou radiologiquement – Apports de l'immunohistochimie au diagnostic des tumeurs – Apport de la biologie moléculaire dans le diagnostic de certains : • Lymphomes • Sarcomes (translocations spécifiques) 5

Intérêt de la cytologie • Pour le dépistage – Facile à réaliser (raclage) – Renouvelable – Exploration d'une surface ou d'un volume tissulaire plus important que la biopsie triomphe dans la prévention du cancer du col utérin performante pour la surveillance d'affections malignes : tumeurs de vessie 6

PRECAUTIONS • Nécessite une qualité de prélèvements, de techniques et d'interprétation irréprochable • Prudence dans l'interprétation : une ¢ atypique ne fait pas le cancer • Si ¢ malignes dans un produit cytologique réalisé dans le cadre d'un examen de dépistage : mise en œuvre d'un bilan complémentaire pour : • Localiser la lésion • Confirmer le diagnostic de malignité par un prélèvement tissulaire dirigé • Exemples : – Cellules malignes dans les expectorations – Cellules malignes dans les urines – Cellules malignes dans un frottis de col utérin 7

– Si cellules malignes dans une masse détectée cliniquement ou radiologiquement • Le diagnostic cytologique (s'il est possible dans de bonnes conditions) suffit • Méthode : ponction à l'aiguille fine – Par de risque d'hémorragie – Ni de perforation – Ni de dissémination Elle permet l'obtention de microfragments à fixer ds formol pour étude histologique et eventt immunohistochimique 8

• Le diagnostic fournit trois types de renseignements – Nature du nodule : bénin vs malin primitif secondaire Arguments d'orientation vers la nature de la tumeur responsable • Démarche habituellement utilisée dans le diagnostic – Des nodules hépatiques – Des nodules pulmonaires périphériques – Autres : » Nodules thyroïdiens » Nodules mammaires » Masse abdominale, rétropéritonéale » Images radiologiques osseuses etc… 9

– Diagnostic de malignité au niveau des liquides d'épanchements La présence de ¢ malignes dans un liquide d'épanchement (péritonéal, pleural, etc. . ) témoigne de l'envahissement tumoral séreux par contiguïté ou par lymphangiose carcinomateuse par un carcinome situé localement ou à distance – Exemples : • Épanchement péritonéal le plus souvent lié à une carcinose d'origine ovarienne, gastrique, pancréatique • Epanchement pleural en rapport avec un cancer bonchopulmonaire, carcinome œsophagien, métastase de carcinome mammaire etc… 10

Pronostic • Dépend de : – la nature de la tumeur maligne – l'extension du processus tumoral • p. T = taille exacte de la tumeur • p. N = statut ganglionnaire • p. M = recherche de métastases 11

Pronostic (suite) • p. T – taille exacte de la tumeur – Niveau d'infiltration et relation avec les structures adjacentes dans mélanomes malins : niveau (Clark) + épaisseur (Breslow) • p. N – Désigne le statut ganglionnaire – Facteur pronostic capital – Ganglions proximaux, intermédiaires, distaux – Gangions sentinelles Ex : p. N 1 -p. N 2 désigne : • Soit un nbre de gg envahis (exemple : côlon N 1 = 1 à 3 gg envahis, N 2 > à 3 • Soit une taille de gg envahis (larynx) 12 • Soit nombre et taille (cancer du sein)

Pronostic (suite) • p. M – Recherche de métastases – Systématique dans le bilan et le suivi des patients présentant un cancer infiltrant * – Certains cancers se révèlent par des métastases (épanchement, métastases hépatiques, pulmonaires etc…) * l'examen anatomopathologique affirme la métastase du cancer connu ou infirme (lésion bénigne ou métastase d'un autre cancer) 13

Mise en évidence immunohistochimique d'antigènes témoignant d'une sensibilité spécifique à certains traitements • Exemple le plus spectaculaire et le + récent – Récepteur à la thyrosine-kinase (C-kit CD 117) dans les tumeurs de type GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors) – Traitement par inhibiteur de ce récepteur : Glivek permet la disparition des tumeurs dans 80% des cas 14

• Dans les cancers mammaires, récepteurs hormonaux œstrogènes et à la progestérone recherchés : en cas de positivité, sensibilité au traitement hormonal – De même dans le cancer du sein, recherche de l'expression de l'oncogène C-Erb-B 2 traitement adopté anti-C-Erb-B 2 – Pour la recherche de ces récepteurs, les méthodes d'études doivent être standardisées tant dans leur réalisation que dans leur interprétation • Recherche d'agents pathogènes impliqués dans la pathogénie de certaines affections malignes et dont l'éradication permet dans certains cas la guérison de l'affection Exemple : lymphome gastrique du MALT et HP, traitement anti-infectieux de la bactérie guérison du lymphome dans 75% des cas 15

Evaluation anatomopathologique de la qualité de l'exérèse Déterminant pour le pronostic et un éventuel traitement complémentaire Elle vérifie que les limites de résection chirurgicale sont saines • Carcinomes épidermoïdes infiltrants souvent entourés de carcinome in situ Exemples : – Carcinome épidermoïde de l'œsophage – Carcinome épidermoïde bronchique nécéssité du contrôle de la limite de résection par examen extemporané 16

Evaluation anatomopathologique de la qualité de l'exérèse (suite) • Autres – Lymphangiose carcinomateuse péritumorale (Ad. Kc sur Barrett) Sur la pièce définitive • Contrôle des limites – Latérales – Circonférencielles Facilité par encrage réalisé avant ou après fixation pour les – Sarcomes – Cancers mammaires et lésions infracliniques (microcalcifications) – Cancer du rectum : extension de la tumeur dans le tissu celluloadipeux périrectal (mésorectum) 17

Evaluation anatomopathologique de la qualité de l'exérèse (suite) Si limites du mésorectum non saines : récidive pelvienne "notion de marge de sécurité" = 2 mm • Notion de reliquat tumoral – R 1 : macroscopique – R 2 : microscopique – R 0 : pas de reliquat microscopique Pour le cancer du rectum, si limites du mésorectum atteintes : radiothérapie post-opératoire 18

Qualité de l'exérèse ganglionnaire (curages) • p. TNM – Valeur de N que si un nombre minimal de ganglions a été prélevé et examiné – Il a été déterminé pour chaque organe : nbre d'or • • • Côlon Sein Estomac Œsophage Mélanome malin 8 gg 10 gg 15 gg 6 gg 19

• Si nbre de gg < nbre d'or Nx d'où importance d'une dissection rigoureuse des curages • Pronostic des tumeurs malignes donné aussi par : – Type histologique de la tumeur – Sa différenciation pour certaines tumeurs Exemples : – Adénocarcinome mammaire de type canalaire grade de Scarff et Bloom (grade 1, 2 oou 3) : meilleurs critères pronostiques après le p. N Associe : • Différenciation canalaire (1 à 3) • Anisonucléose (1 à 3) • Index de mitose (1 à 3) – Adénocarcinome prostatique : score de Gleason (différenciation de 1 à 4) – Autres : grade de Führman (cancer du rein), grade 1, 2, 3 des 20 tumeurs urothéliales

Place de l'anatomie pathologique dans le diagnostic de prédisposition héréditaire à certaines tumeurs • Soit comme confirmation d'une présomption clinique • Soit comme découverte • Par exemple : Kc colorectal et synd. LYNCH(HNPCC) – Critères d'Amsterdam réunis – Critères anatomopathologiques (ex : Kc côlon droit, peu différencié ou multiple, mucosecrétant) recherche immunohistochimique de protéines codées par gènes de réparation des mésappariements de l'ADN (gènes MMR): si perte d'une des 3 protéinescodées par ces gènes phénotype dit RER+ implique confirmation par bio mol reherchant la mutation au niveau du gène désigné défaillant par l immunohistochimie 21

Ce qu'un clinicien doit pouvoir lire dans un compte-rendu anatomopathologique gastrointestinal de qualité Rôle du pathologiste • Analyse de la nature et de la sévérité de l'affection • Analyse de la qualité de l'intervention endoscopique ou chirurgicale : contrôle de la qualité • Etude de la lésion – Macroscopie • • Description de la pièce réséquée et de la tumeur Localisation Taille (3 dimensions) Intégrité prélèvements sur : – Tumeur – Tissus adjacents – Limites : latérales et circonférencielle (idéalement prendre en totalité sinon prendre en regard des zones d'infiltration macroscopique tumorales 22 maximales)

Rectum encrage d d = distance de la tumeur à la limite péritonéale Si d > 2 mm : risque récidive locale à 2 ans = 5, 8% d ≤ 2 mm : risque récidive locale à 2 ans = 16% 23

• Une patiente de 57 ans se présente pour une dyspnée rapportée à un épanchement pleural • On note dans les antécédents de cette patiente une intervention pour adénocarcinome mammaire canalaire infiltrant p. T 3 N 1 douze ans auparavant • L'examen du liquide pleural met en évidence des cellules adénocarcinomateuses groupées en amas • Discutez le ou les diagnostics à évoquer devant cette découverte • Précisez l'apport de la cytologie 24

• Un patient alcoolotabagique a été opéré d'un carcinome épidermoïde œsophagien 5 ans plus tôt (p. T 1 N 0) ; il se présente avec une hépatomégalie avec multiples nodules à l'échographie qui met également en évidence un peu d'ascite • Quelles hypothèses diagnostiques ? • Quelle conduite diagnosique ? 25

• Un patient âgé de 63 ans éthylotabagique a subi 3 ans auparavant une laryngectomie pour un carcinome épidermoïde du larynx p. T 3 N 1 avec curage jugulocarotidien gauche ; il consulte pour l'apparition d'un nodule que le clinicien rapporte à un ganglion de la chaîne jugulocarotidienne droite • Quelle attitude à visée diagnostique préconisez -vous ? 26

• Une patiente âgée de 52 ans sans antécédent particulier, présente sur la mammographie de dépistage un foyer de calcification ne permettant pas au radiologue d'évoquer un diagnostic précis • Citer les lésions tissulaires susceptibles de donner cet aspect radiologique • Quelles méthodes préconisez-vous pour faire le diagnostic dans les meilleures conditions 27

Foyer de microcalcifications mammaires • Etiologie – Bénignes • DSK (Dystrophie Scléro. Kystique) • Adénofibrome – Malignes • Kc in situ • Comédocarcinome +++ 28

• Chez un patient âgé de 60 ans sans antécédent, on découvre sur une radiographie réalisée au décours immédiat d'un traumatisme thoracique une opacité ronde périphérique intraparenchymateuse isolée de 2 cm • Quelle méthode diagnostique préconisezvous ? • Quels types de renseignements pouvezvous en attendre. 29

Nodule pulmonaire périphérique isolé Ponction cytologique aiguille fine scannoguidée Matériel cytologique + microfragments Confrontation +++ clin ± intervention lames inclusion Pas de ¢ malignes 30

¢ malignes nature Kc épidermoïde Ad. Kc If ou secondaire Autre IH CK 7 + CK 7 - TTF 1 + TTF 1 - Ad. Kc primitif secondaire Origine ? 31

Caractères principaux Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Comportement local Accroissement Lent Variable Extension Refoule sans détruire Envahit, détruit Limitation Circonscrite (capsule) Infiltrante Récidive (vraie) Exceptionnelle Habituelle Comportement général Essaimage Inexistant Métastases Effets sur l'hôte Nuls sauf complication Souvent graves assez souvent mortels Architecture et aspect cytologique Différenciée (celle du T. nl) ± différenciée 32