ANATOMIA della MAMMELLA ANATOMIA della MAMMELLA SISTEMA dei

ANATOMIA della MAMMELLA

ANATOMIA della MAMMELLA SISTEMA dei DOTTI MAGGIORI UNITA’ DUTTULO-LOBULARI Ghiandola mammaria (tubulo-alveolare) Suddivisa da sepimenti di tessuto connettivo fibroadiposo in 15 -20 lobi

ANATOMIA della REGIONE ASCELLARE

LINFONODI ASCELLA

PATOLOGIA MAMMARIA DIAGNOSI • Esame clinico • Mammografia (in diverse proiezioni) • Ago-aspirato ecoguidato • Galattografia • Ecografia • Risonanza magnetica

Secrezione capezzolo Ca. localmente avanzato fovea

Mammografia…… Addensamento Micro-calcificazioni Addensamento e micro-calcificazioni

Ecografia Agoaspirato

Galattografia

Risonanza Magnetica …. . multicentricità

CLASSIFICAZIONE dei TUMORI della MAMMELLA BENIGNI - Adenoma del capezzolo - Papilloma - Fibroadenomi - Tumore filloide - Lipoma - Angioma - Leiomioma - Condroma - Neurofibroma - Mioblastoma ORIGINE Epiteliale MALIGNI - Carcinomi - duttale (in situ e infiltrante) - lobulare (in situ e infiltrante) Fibroepiteliale - Carcinosarcoma Connettivale - Sarcomi - Liposarcomi - Fibrosarcomi - Radiosarcomi - Emangiosarcomi - Linfomi - Plasmocitomi

Adenoma del capezzolo - Raro - Interessa i dotti collettori del capezzolo - Si accresce all’interno del capezzolo lo deforma o lo erode determinando ulcerazione superficiale (d. d. con Paget) - forme a cute integra o non integra - Solitamente secrezione siero-ematica dal capezzolo - Diagnosi = istologica - Terapia = asportazione chirurgica con rispetto del capezzolo

CARCINOMA DI PAGET ETA’ 35 -75 ANNI D/D ADENOMA DEL CAPEZZOLO MANIFESTAZIONI CLINICHE: • LESIONE ECZEMATOSA DEL CAPEZZOLO E/O DELL’AREOLA • SENZA NODULO PALPABILE • CON NODULO PALPABILE TERAPIA CHIRURGICA: 1. QUADRANTECTOMIA CENTRALE (RT) 2. SKIN SPARING MASTECTOMIA CON RICOSTRUZIONE

Lesioni Papillari della Mammella 1. Papilloma intraduttale solitario 2. Papillomi intraduttali multipli 3. Papillomatosi giovanile

1. Papilloma Intraduttale Solitario - Raro - Età 35 -55 aa - Dotti di I ordine - Secrezione capezzolo (spontanea o provocata) - Diagnosi = galattografia - Terapia = galattoforectomia Galattografia = papilloma solitario Secrezione capezzolo

Papillomi intraduttali multipli - Rari - Dotti periferici - Età più giovanile rispetto ai solitari - Secrezione capezzolo - Lesione precancerosa - Diagnosi = galattografia -Terapia = galattoforectomia

Fibroadenoma - Tumore benigno più frequente - Età 15 -35 aa - Nodulo da 1 a 4 cm. , margini netti, mobile, capsulato, non dolente, consistenza teso-elastica - Diagnosi= ecografia e mammografia - No evoluzione maligna - Trattamento chirurgico = Nodulectomia (forme dubbie/rapido accr. )

Tumore Filloide - Raro - Tutte le età (IV decade preferita) - Nodulo voluminoso - No capsula - Rapido accrescimento - Forme benigne, borderline, maligne - Diagnosi = mammografia

Tumore Filloide Forme benigne e borderline Forme maligne ampia exeresi mastectomia totale senza dissezione linfonodale (no metastasi linfonodali, si metastasi ematiche)

Carcinoma della mammella Halsted mastectomy… 1891 Asportazione della mammella, piccolo pettorale, grande pettorale e linfonodi del cavo ascellare

Mastectomie radicali modificate Patey mastectomy (asportazione del piccolo pettorale) 1948 Madden mastectomy ( solo linfonodi di I livello) 1965

CONSERVATIVE SURGERY QUART (quadrantenctomia + radioterapia + linfadenectomia) 1969

2002 : T 1 N 0 QUA + LNSB 1975: T 1 N 0 HALSTED

Carcinoma della mammella Terapia Chirurgica…. 1. QUART vs Mastectomia 2. LNSN vs cavo • Quadrantectomia e svuotamento del cavo ascellare / LNSN • Mastectomia totale e svuotamento del cavo ascellare / LNSN • Mastectomia totale modificata sec. Patey • Mastectomia totale sec. Halsted

Lesioni non palpabili maligne della mammella Carcinomi infiltranti Carcinomi in situ Carcinomi microinvasivi problema chirurgico sempre più frequente REPERIMENTO INTRAOPERATORIO DELLA LESIONE E SUA CORRETTA EXERESI Filo guida Polvere di carbone R. O. L. L. (Radioguided occult lesion localisation)

R. O. L. L. Radioguided Occult Lesion Localisation

1. Cavo ascellare Premesso che: 1. Lo stato linfonodale rappresenta ancora oggi il parametro prognostico più importante e di riferimento 2. La dissezione ascellare ha un ruolo fondamentalmente di stadiazione 3. Oltre il 70% dei casi, oggi, diametro < ai 3 cm con N 0 e con N+ nel 25% circa 4. La dissezione ascellare è gravata da una possibile morbilità !

… nei ca infiltranti < ai 3 cm. Dissezione ascellare radicale solo negli N+ Come identificare questi pazienti? ? BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA (il primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore) CONSENTE UNA OTTIMA STADIAZIONE DEL CAVO ASCELLARE CON UNA NULLA MORBILITA’ DELL’ARTO SUPERIORE

Indicazioni al LNSN • CA INFILTRANTI • TUMORI FINO A 3 CM • CAVO ASCELLARE CLINICAMENTE NEGATIVO • TUMORI UNIFOCALI • CONSENSO INFORMATO • NON PRECEDENTI INTERVENTI SUL CAVO ASCELLARE

Controindicazioni Assolute al LNSN Carcinoma infiammatorio Ascella con agoaspirato C 5 Relative al LNSN Chemioterapia primaria o preoperatoria F. O. N. C. A. M. 2005

COME IDENTIFICARE IL LINFONODO SENTINELLA ? ? ? INOCULO DI ALBUMINA MARCATA CON 99 TC PERILESIONALE, LINFOSCINTIGRAFIA, IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA CON SONDA PER CHIRURGIA RADIOGUIDATA

ESAME ISTOLOGICO SERIATO • EMATOSSILINA-EOSINA • IMMUNOISTOCHIMICA (MICROMETASTASI > 0. 2 mm) ECCELLENTE ACCURATEZZA DELLA METODICA NELLA STADIAZIONE (RISCHIO DI SOVRASTADIARE!!!) • SE LN SENTINELLA NEGATIVO : STOP • SE LN SENTINELLA POSITIVO : LINFOAD. RADICALE (PROBABILITA’ DI ALTRI N+: ~ 50%)

RISULTATI • DEGENZA POSTOPERATORIA: UN GIORNO • DOLORE POSTOPERATORIO : ASSENTE • MOTRICITA’ DELL’ARTO : • PARESTESIE DELL’ARTO: PERFETTAMENTE CONSERVATA NULLE • RIDUZIONE DELL’ATTIVITA’ LAVORATIVA: NULLA • LINFEDEMA SECONDARIO: NULLO

T > 3 CM MASTECTOMIA TOTALE CON SVUOTAMENTO CAVO ASCELLARE E RICOSTRUZIONE IMMEDIATA

RICOSTRUZIONE IMMEDIATA ATTENUA IL PESO DELLA MUTILAZIONE EVITA UN ULTERIORE TEMPO CHIRURGICO ESPANSORI + PROTESI LEMBI MUSCOLO-CUTANEI LIBERI O PEDUNCOLATI

RICOSTRUZIONE CON ESPANSORI

RICOSTRUZIONE CON LEMBI LIBERI O PEDUNCOLATI

RICOSTRUZIONE CON LEMBO LIBERO E ANASTOMOSI MICROCHIRURGICA AI VASI ASCELLARI DOPO SKIN SPARING MASTECTOMY

T 3–T 4 Valida alternativa nell’ottica di una chirurgia conservativa in studi controllati CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

FINALITA’ RIDURRE LE DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA E CONSENTIRE UN INTERVENTO CONSERVATIVO MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA RAZIONALE NEOPLASIE AD ALTO RISCHIO DI PRESENZA DI MALATTIA MICROMETASTATICA TRATTAMENTO SISTEMICO PRIMA DEL TRATTAMENTO LOCALE

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA CLINICA (RC e c. CR) E RADIOLOGICA PREOPERATORIA (NON SEMPRE AGEVOLE) RISPOSTA SIGNIFICATIVA : CHIRURGIA CONSERVATIVA NON RISPOSTA O PROGRESSIONE: MASTECTOMIA CON EVENTUALE RICOSTRUZIONE

VALUTAZIONE CLINICA PRIMA E DOPO LA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE PRE-CHEMIO POST-CHEMIO

VALUTAZIONE MAMMOGRAFICA PRE-CHEMIO POST-CHEMIO

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA CON RMN PRE-CHEMIO POST-CHEMIO

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE GENETISTA BIOLOGO ANATOMO PATOLOGO ONCOLOGO CHEMIO TERAPISTA RADIOLOGO RADIO TERAPISTA PSICOLOGO CHIRURGO RIABILITATORE

PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE DELLA PAZIENTE CON TUMORE DELLA MAMMELLA NEL POLICLINICO S. ORSOLA-MALPIGHI GIUGNO 2005