ANATOMIA DEL CANALE 1 Sfintere interno 2 Sfintere

ANATOMIA DEL CANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dell’ano 5. Strato longitudinale complesso L. di Parks anis Corrugator

EMORROIDI

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA Cuscinetti anatomici di tessuto spugnoso, formato da arterie, vene, capillari del canale ano-rettale, strutture che entrano in gioco durante la defecazione proteggendo il canale • 25% della popolazione adulta • 50 -80% pazienti oltre 50 anni

FATTORI PREDISPONENTI • • • Età: 40 -60 anni Sesso: lieve predominanza maschi Razza: rare nelle popolazioni negre o asiatiche Ereditarietà: familiarità dimostrata Costituzione: non è stata provata Fattori endocrino-genitali: ciclo mestruale, gravidanza (utero gravido, fattore ormonale, travaglio), contraccettivi • Postura abituale: attività lavorativa, sport • Alimentazione: stipsi, alcool, fumo, spezie • Alvo: stipsi e diarrea

SINTOMATOLOGIA • Emorragia • Procidenza emorroidaria e prolasso mucoso (I, III, IV grado) • Dolore (bruciore, pizzicore, senso di pesantezza, di massa) • Dolore intenso, violento (caratteristico delle complicanze) • Perdite (muco, feci) • Irritazione cutanea perianale, prurito • Anemizzazione

MANIFESTAZIONI ESTERNE 1. Marische 2. Emorroidi marginali (vere emorroidi esterne) 3. Ematoma perianale 4. Emorroidi interne prolassate 5. Trombosi emorroidaria prolassata 6. Ulcerazione

COMPLICANZE Trombosi - Emorroidaria interna - Del prolasso - Emorroidaria esterna

TERAPIA MEDICA Norme igienico-dietetiche • • Igiene locale senza eccessi, saponi neutri, acqua tiepida Attività fisica moderata senza sforzi eccessivi Limitare o meglio evitare alcool, insaccati, spezie Evitare la stipsi con l’uso di fibre naturali (frutta e verdura cotte o crude), crusca, con una abbondante idratazione • Ricorrere se necessario a lubrificanti, limitando, o meglio, evitando l’uso di lassativi osmotici

TERAPIA MEDICA Farmacologica • Antinfiammatori e/o antidolorifici sistemici Nella fase acuta • Vasoprotettori (bioflavonoidi, eparani, etc) Coadiuvanti al trattamento nella fase acuta e di mantenimento • Antiemorroidari topici (antinfiammatori, anestetici locali, vasoattivi) La loro efficacia non è universalmente riconosciuta: accanto ad un effetto placebo hanno una benefica azione lubrificante e protettiva sulla regione anale, con effetto limitato sulla cura della patologia.

TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale • Scleroterapia • Legatura elastica • Fotocoagulazione • Elettrocoagulazione • Laserterapia • Crioterapia

TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale - scleroterapia

TERAPIA CHIRURGICA – Ambulatoriale -Legatura elastica

TERAPIA CHIRURGICA Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan

TERAPIA CHIRURGICA Prolassectomia mucosa del retto sec. Longo

ASCESSI E FISTOLE PERIANALI

ANATOMIA DEL CANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dell’ano 5. Strato longitudinale complesso Corrugator anis

DEFINIZIONE Per fistole anali si intendono le suppurazioni, acute o croniche, che originano dalle ghiandole anali il cui sbocco è situato nel canale a livello delle cripte di Morgagni. L’ascesso e la fistola perianale costituiscono due stadi differenti della stessa malattia.

CLASSIFICAZIONE ASCESSI • Sottomucoso intrasfinterico • Intersfinterico • Ischiorettale • Pelvirettale

SEDE ASCESSI

EVOLUZIONE CLINICA 1

EVOLUZIONE CLINICA 2

EVOLUZIONE CLINICA 3

CLASSIFICAZIONE FISTOLE

CLASSIFICAZIONE FISTOLE 1. 2. Intrasfinterica Intersfinterica 3. Transfinterica 4. Extrasfinterica Bassa Alta

SINTOMATOLOGIA Ascesso Dolore ingravescente, non modificato dalla evacuazione, eventualmente irradiato verso il perineo. Può essere accentuato dai diversi decubiti. Febbre. Tenesmo, eventuale ritenzione urinaria. EO: in sede perianale è presente tumefazione rossastra, lucente, dolente, eventualmente con zone di iniziale necrosi cutanea. ER: spesso dolorosa, apporta nuovi dati nel caso di ascessi sottomucosi o pelvirettali o per ascessi in via di formazione.

SINTOMATOLOGIA Fistola perianale All’anamnesi può essere o no rilevabile una storia di ascesso. La sintomatologia è caratterizzata da una secrezione siero-purulenta più o meno abbondante, intermittente, associata o no a prurito. EO: all’ispezione si rileva l’orifizio secondario unico o multiplo, in genere comunicante con orifizio interno criptico. Alla palpazione, a seconda della profondità della fistola, si può apprezzare un cordone duro, fibrotico, poco dolente, espressione del tramite fistoloso. La specillazione consente di individuare la sede dell’orifizio interno, il tramite, il suo decorso e la sua lunghezza.

DIAGNOSI • • Esame obiettivo Fistolografia Ecografia transanale TAC spirale

TERAPIA DELL’ASCESSO • Incisione e drenaggio • Terapia ATB

TERAPIA DELLA FISTOLA 1 I principali interventi per il trattamento della fistola perianale sono la fistolotomia (messa a piatto del tramite fistoloso) e la fistolectomia (escissione del tramite fistoloso con il tessuto fibrotico che lo circonda), che, a seconda della complessità e del tipo di fistola, possono essere tra loro variamente combinati sia nelle modalità che nei tempi.

TERAPIA DELLA FISTOLA 2 Fistolotomia diretta • Fistola perianale intrasfinterica sottocutanea) (sottomucosa- • Fistola perianale intersfinterica inferiore • Fistola perianale transfinterica inferiore

TERAPIA DELLA FISTOLA 2 Fistolotomia diretta

TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita • Fistola perianale intersfinterica superiore • Fistola perianale transfinterica superiore • Fistola soprasfinterica

TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

COMPLICANZE 1 1. L'incontinenza può essere dovuta ad una eccessiva sezione dello sfintere interno od esterno (parte profonda) o del pubo-rettale. A questo proposito in linea di massima si può confermare il principio per il quale la sezione dello sfintere interno fino alla linea dentata e di quello esterno nella sua parte superficiale e sottocutanea non altera la continenza. Fondamentale ai fini della continenza è il trattamento del tramite transfinterico residuo dopo la fistolectomia. A prescindere dalle modalità scelte per la sua messa a piatto, è importante che i monconi del muscolo siano inglobati in un tessuto fibrotico cicatriziale la cui formazione è indotta dalla presenza del drenaggio elastico e, contemporaneamente, dalla guarigione della ferita esito della fistolectomia. Da qui l'importanza della generosa escissione di tessuto perifistoloso.

COMPLICANZE 2 2. Ascessualizzazione o infezione della ferita, può essere dovuta ad una incompleta fistolotomia (fistola complessa) ovvero ad una scarsa igiene locale in una ferita anfrattuosa e profonda. Viene quindi raccomandato lo zaffaggio postoperatorio con garze iodoformiche da tenersi per diversi giorni oltre che una accuarata igiene locale dei pazienti.

COMPLICANZE 3 3. Dolore. Quando presente si manifesta al momento della sezione elastica lenta, sia essa per trazione che per legatura. La prevenzione consiste nella asportazione della striscia cutanea sottostante il drenaggio, in corrispondenza della fistola residua. 4. Emorragia, in genere il sanguinamento è autolimitantesi e deriva dalla sezione di fibre muscolari durante la sezione lenta. 5. Recidiva, è secondaria ad una errata valutazione iniziale (fistole complesse) o ad un incompleto trattamento dell'orifizio interno.

RAGADE ANALE

RAGADE ANALE La ragade anale è una ulcerazione longitudinale dell’anoderma del canale. Per lo più ha sede posteriore o posterolaterale ed è unica ma può essere multipla.

RAGADE ANALE Eziopatogenesi Teoria meccanica La ragade sarebbe il risultato di un ripetuto traumatismo locale da parte di feci troppo dure o troppo voluminose. L’ulcerazione mette allo scoperto lo sfintere interno con tendenza alla cronicizzazione. Si associa sempre ad ipertono sfinterico (spasmo dello s. interno) che ostacola il rilasciamento sfintericoe la sua apertura durante l’evacuazione. L’ipertono favorisce la cronicizzazione in quanto aumenta il traumatismo durante la defecazione oltre che realizzare una condizione di ischemia cronica commissurale che favorisce la ulteriore cronicizzazione.

RAGADE ANALE Eziopatogenesi

RAGADE ANALE Sintomatologia • Dolore, insorge al termine della defecazione, intenso, di durata variabile (min. , ore), talvolta in 3 tempi (dolore-pausa-dolore) • Sanguinamento, al termine della defecazione • Stipsi, idiopatica e per paura del paziente • Prurito, bruciore • Secrezione sierosa • Disuria

RAGADE ANALE Diagnosi • Esame obiettivo e Anoscopia: valutazione diretta della ragade, sede, caratteristiche, presenza della marisca sentinella, della papilla ipertrofica reativa, di fistolizzazione • Esplorazione digitale: non sempre possibile, valutazione dell’ipertono • Rettosigmoidoscopia • Manometria anorettale

RAGADE ANALE Diagnosi differenziale • Rettocolite ulcerosa • Morbo di Crohn • Lue • TBC • Carcinoma anale • Linfoma non Hodgkin

RAGADE ANALE Terapia Medica 1. Attenuazione del dolore - Semicupi tiepidi - Analgesici - Pomate anestetiche e cortisoniche - Dilatatori anali 2. Riduzione del traumatismo locale - Fibre vegetali e sintetiche - Lubrificanti

RAGADE ANALE Terapia Chirurgica • Divulsione anale • Escissione con elettrobisturi • Sfinterotomia laterale interna (aperta o chiusa, con o senza escissione della ragade)

RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Escissione con elettrobisturi

RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Sfinterotomia laterale interna 1

RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Sfinterotomia laterale interna 2

PATOLOGIA DEL PERINEO

PATOLOGIA DEL PERINEO

1. PROLASSO MUCOSO Prolassa solo la mucosa del retto Può interessare anche solo una parte della circonferenza viscerale. Frequente nei bambini e nelle donne in genere pluripare. E’ dovuto ad una alterata connessione tra sottomucosa e mucosa con scivolamento di questa sulla prima.

1. PROLASSO MUCOSO Cause scatenanti: stipsi, tosse (BPCO), emorroidi, lesioni sfinteriche da parto o da sfinterotomia chirurgica, stiramento dei nn pudendi da parto.

1. PROLASSO MUCOSO Sintomatologia Inizialmente può essere asintomatico, poi manifestrarsi solo durante sforzi, quindi anche solo in stazione eretta; la riduzione inizialmente spontanea diventa manuale poi impossibile. Dolore anale e sensazione di peso al perineo, si accentua con la stazione eretta, dificoltà alla defecazione e defecazione incompleta, ematochezia o rettorragia, perdite di muco e prurito, stipsi con estrazione manuale delle feci. Incontinenza di vario grado.

2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE E’ un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del canale che si trascina dietro anche la parete rettale (due cilindri). Può essere presente edrocele.

2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE E’ un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del canale che si trascina dietro anche la parete rettale (due cilindri). Può essere presente edrocele.

3. PROLASSO TOTALE RETTALE E’ un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del retto attraverso il canale, che in questo caso rimane fisso al suo posto (tre cilindri). Può essere presente edrocele.

2 e 3. PROLASSO TOTALE Sintomatologia Sono dovuti: a) ad una abnorme mobilità dell’ampolla rettale per una insufficienza degli apparati di sostegno; b) ad una eccessiva profondità della tasca di Douglas; c) ad un aumento della pressione addominale (stipsi, tosse).

2 e 3. PROLASSO TOTALE Sintomatologia - procidenza, compare ad ogni defecazione, talvolta anche durante la stazione eretta o per sforzi lievi, la riduzione può essere spontanea o manuale; - tenesmo, senso di defecazione incompleta; - perdite di muco e sanguinamento; - storia di stipsi o di interventi ginecologici o proctologici o parti travagliati; - incontinenza anale

4. PROLASSO RETTALE INTERNO O INTUSSUSCEZIONE Si tratta dell’invaginazione della giunzione retto-sigmoidea nel retto. Può essere il primo stadio del prolasso rettale totale.

4. PROLASSO RETTALE INTERNO O INTUSSUSCEZIONE Il sintomo prevalente è l’arresto improvviso della defecazione. La diagnosi può essere difficoltosa per la assenza della procidenza.

PATOLOGIA DEL PERINEO Diagnosi - Anamnesi - Esame obiettivo (valutazione sfinteri, ridondanza plicare, volume del prolasso e sua classificazione, presenza di lesioni trofiche, presenza di edrocele e di rettocele); - Rettosigmoidoscopia; - Defecografia; - Manometria ano-rettale;

PATOLOGIA DEL PERINEO Complicanze • Strangolamento del prolasso • Strangolamento dell’edrocele • Rottura del retto

PATOLOGIA DEL PERINEO Terapia • Correzione della stipsi • Ginnastica ano-rettale (bio feedback) prima e/o dopo chirurgia • Chirurgia

1. PROLASSO MUCOSO Terapia • Emorroidectomia • Legatura elastica

2 e 3. PROLASSO TOTALE • Cerchiaggio perianale sottocutaneo sec. Tiersch • Rettopessia (sec. Wells, etc) • Resezione anastomosi – Terapia

2 e 3. PROLASSO TOTALE Rettopessia sec. Wells Terapia