ANALYSE DES INCIDENTS MEDICAMENTEUX AU C H U

ANALYSE DES INCIDENTS MEDICAMENTEUX AU C. H. U. DE LIEGE Ludovic Bottari (STAGIAIRE ERASMUS AU C. H. U. DE LIEGE) Etudiant en 5ème année de pharmacie à la faculté de Marseille Thierry Van Hees (Service de Pharmacie Clinique, Ulg) Didier Maesen (Pharmacie hospitalière, C. H. U. Liège)

Introduction L’erreur médicamenteuse (EM) se définit comme tout écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient.

Définition de l’erreur médicamenteuse Evénement indésirable médicamenteux (ADE) Effet indésirable d’un médicament (ADR) Décès Evénement indésirable médicamenteux évitable 1 sur 100 Erreur médicamenteuse (EM) D’après Otero et Schmitt, Annals of Internal Medicine. 142(1): 77, 2005

Objectifs La collecte des incidents médicamenteux s’inscrit dans une démarche de qualité. L’objectif n’est nullement de pointer du doigt les personnes ou les services impliqués dans ces incidents, mais de mieux cerner les problèmes (repérer les failles) et identifier les actions prioritaires à mettre en place pour que ces incidents ne se reproduisent plus. L’objectif de l’analyse que nous avons effectuée était de caractériser les erreurs médicamenteuses observées au CHU de Liège, d’évaluer leur gravité et de connaître l’opinion de différents professionnels de santé sur les solutions éventuelles envisagées pour limiter ces erreurs médicamenteuses.

Méthode • Notification des incidents médicamenteux au CHU de Liège – Volontaire, non obligatoire, peu fréquente – Stagiaires en Pharmacie Clinique 2ème Master – 50 incidents depuis 2007 • 2 en 2007 -2008 • 34 de 10/2008 à 12/2008 • 14 de 01/2009 à maintenant • Caractérisation des incidents médicamenteux – Méthodologie décrite et validée (REMED) par la SFPC • Evaluation de la gravité et des solutions possibles – Questionnaire sur 25 incidents médicamenteux – 6 évaluateurs : • 2 infirmiers chef de salle • 2 médecins • 2 pharmaciens

Caractérisation des incidents médicamenteux selon la méthode REMED • 1ère caractérisation : selon le degré de réalisation • 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade • 3ème caractérisation : selon le type d’erreur • 4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament

RESULTATS

1) Degré de réalisation de l’erreur Nombre d'Incidents Médicamenteux Total EM avérée et interceptée avant administration 1; 2% 14; 28% 35; 70% Nombre d'Incidents Médicamenteux Test EM avérée et non interceptée avant administration EM potentielle 5; 20% 20; 80% EM avérée et interceptée avant administration EM avérée et non interceptée avant administration

2) Gravité des conséquences cliniques Nombre d'Incidents Médicamenteux Total Nombre d'Incidents Médicamenteux Test 2% 6% 6% 24% 6% Catégorie B Catégorie C 56% 12% Catégorie A 20% 8% Catégorie A Catégorie B 4% Catégorie C Catégorie D Catégorie E Catégorie F 56%

3) Type d’erreurs 6 Omission 15 4 Posologie ou concentration 9 5 Médicament 3 Dose Technique d'administration 2 Durée d'administration 2 0 Malade 9 5 4 Test 3 Total 2 1 1 1 Suivi thérapeutique et clinique Moment d'administration Forme galénique 0 2 4 6 8 10 12 14 16

4) Etape de survenue 2 Prescription 5 6 Transcription 13 0 Reconditionnement Test 1 Total 6 Délivrance 12 11 Administration 19 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Evaluation de la gravité Catégorie de professionnel Gravité Infirmiers 3, 40 ± 0, 62 Médecins 3, 24 ± 0, 66 Pharmaciens 3, 18 ± 0, 82 Total 3, 28 ± 0, 71

J 0 05 3 00 5 W J 0 17 W J 0 09 W J 0 08 W J 0 12 W J 0 19 W J 0 2 CM 0 P 0 To 05 ta lg én ér a CM l P 0 07 W J 0 03 W J 0 06 CH 00 CM 2 P 0 01 W J 0 11 NB 00 3 W J 0 01 W J 0 23 CH 00 6 NB 00 5 CH 00 3 CH 00 8 CH W 4 J 0 16 P 0 0 CM W P 0 0 CM Incidents médicamenteux classés selon la moyenne de gravité 4. 5 4 3. 5 3 2. 5 2 1. 5 INFIRMIER MEDECIN PHARMACIEN MOYENNE

Gravité de l'incident (EVALUATION) 4. 5 4 3. 5 3 2. 5 R 2 = 0. 0085 2 1. 5 1 1 2 3 4 5 Gravité des conséquences cliniques (REMED) 6 7

Top 3 • Lors de la transcription, VASEXTEN® hors formulaire (barnidipine HCl) est transformé en NOLVADEX. La pharmacie fournit du Nolvadex D 20® (tamoxifène 20 mg), qui sera administré pendant 2 jours, jusqu’à ce que cette patiente de 61 ans quitte le service. (Gravité 4 – CMP 003) • SINTROM® (acénocoumarol) prescrit à 1 mg 1 x/jour n’a pas été administré pendant le weekend. (Gravité 4 – WJ 005)

Top 3 • Délivrance d’un flacon de CAELIX® (doxorubicine chlorhydrate 50 mg solution à diluer) à la place de REMICADE® (infliximab 100 mg poudre lyophilisée). L’aspect du flacon (capsule rouge, liquide rouge) alerte l’infirmière. (Gravité 3, 83 – CMP 004)

AT IN P ET IO N IN M AD M M PH PH RP PA AD RM NC E FO ST A AS SI FO S IN LE IO N RÔ NT CO AT LID VA AI DE FO IN RI TE EC RP RP Solutions possibles 4 3 2 Total général INFIRMIER 1 MEDECIN PHARMACIEN 0

Impact de la mise en place de solutions supérieur à 3 technologie SITUATION ACTUELLE 100% RP ECRITE 92% 100% VALIDATION 80% 100% technologie 120% 100% 80% ET P N IO AT RM FO CE AD M IN RP DE AN RP TU AC N AT IO TU SI AI 8% ST 4% SI ETP 0% AS 8% DM IN 4% M FORMATION SA 8% PA 4% FO ASSISTANCE ADMIN 20% IN 32% FO 20% IN AIDE RP 40% RP 36% LE 20% NT RÔ INFOS ADMIN N 44% CO 28% AT IO PAM 60% E 60% IT 44% LID RP INFO VA 100% EC R 68% EL LE CONTRÔLE

Conclusion • Le circuit du médicament est un processus complexe comprenant de nombreuses étapes et faisant intervenir de nombreux protagonistes. • Cette étude montre quelles mesures devraient être mises en place rapidement pour améliorer la sécurité du circuit du médicament actuelle dans le but de limiter les erreurs médicamenteuses. • Le personnel médical est de plus en plus concerné par les erreurs médicamenteuses et le nombre de déclaration est en nette augmentation, particulièrement depuis qu’on s’y intéresse. • Ce travail souligne l’importance de la notification des incidents médicamenteux.

Je vous remercie pour votre attention