Analyse des AT Arbre des causes Ralis par
Analyse des AT Arbre des causes Réalisé par les internes de médecine du travail de la faculté de Dijon.
Plan I. Introduction II. Causes des AT 1. Causes matérielles 2. Causes humaines III. Analyse des AT 1. Analyse a priori 2. Analyse a posteriori a. Recueil des faits b. Construction de l’arbre des causes (ADC) c. Exploitation de l’arbre des causes : « comprendre et agir » IV. Fiabilité des systèmes V. Conclusion
I. INTRODUCTION LEGISLATION Art L. 411 -1 du Code de la Sécurité Sociale Art L. 412 -2 du Code de la Sécurité Sociale
I. INTRODUCTION Lésion corporelle Travail mal conçu ou inadapté Notion de responsabilité d’un tiers Cas de la « diathèse traumatophile » Acteurs de prévention : chef d’
II. Causes des AT Causes matérielles Directes Favorisantes Fortuites Causes humaines Facteurs collectifs Facteurs individuels Causes inclassables
II. Causes des AT CAUSES MATERIELLES Causes directes Chocs, chutes, écrasements, projections… Causes favorisantes Eclairage, température, hygrométrie, bruit, vibrations… Causes fortuites Incendies, éboulements, explosions…
II. Causes des AT CAUSES HUMAINES Facteurs collectifs - Relations inter-individuelles Facteurs individuels - Facteurs constitutionnels : âge, sexe, Q. I. , psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité, inexpérience, tares et handicap… - Facteurs pathologiques acquis : troubles sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments, conduites addictives…
II. Causes des AT CAUSES INCLASSABLES - Conséquences de dysfonctionnement ou d’insuffisance au niveau de l’organisation du travail. - Non respect des consignes de sécurité, défaut de commandement, défaut d’information, dégradation du matériel, contraintes et des niveaux d’astreintes.
III. Analyse des AT Vise à dégager des axes de prévention Engage différents acteurs : CHSCT, responsable sécurité, médecin du travail, la victime… 2 approches possibles : Analyse a priori Analyse a posteriori
III. Analyse des AT Analyse a priori : Identification des dangers Évaluation des risques Document unique (décret du 5 novembre 2001)
III. Analyse des AT Analyse a posteriori : Méthode de l’arbre des causes, analyse pluricausale développée par INRS Recueil des faits Construction de l’arbre des causes Recherche de mesures correctives adaptées Recherche de situations avec risques semblables Proposition de mesures préventives adaptées Vérification de leur application
III. Analyse des AT Recueil des faits But : obtenir des données objectives, des faits Moyens : « enquête policière » Comment ? : « I. T. MA. MI » I L’ ndividu Tâche Le MAtériel La Le MIlieu
III. Analyse des AT Construction de l’arbre des causes Représentation graphique de l’enchaînement des faits, de leurs relations et de leur succession dans le temps. Code graphique : fait permanent : fait ponctuel : phénomène humain et hypothèses: « ? » La construction s’organise de la droite vers la gauche avec pour point de départ la lésion (fait ultime).
III. Analyse des AT A partir de chaque fait (X) se posent 3 questions : - Qu’a-t-il fallu pour que ce fait X arrive? - Y était-t-il nécessaire pour que X arrive? - Y était-t-il suffisant pour que X arrive?
III. Analyse des AT
III. Analyse des AT Premier exemple
« Y pourraient pas faire attention ces cons là… »
M Pouf, diabétique obèse (100 kgs), est hospitalisé en endocrinologie pour syndrome fébrile.
Mr Pouf est tombé dans les toilettes
Il se retrouve coincé entre le mur et la cuvette, les jambes obstruant l’entrée…
Violette, charmante aide-soignante de l’étage, alertée par le bruit se précipite pour l’aider à se relever.
Lève-malade Les. Mr WCPouf étantest étroits (140 x 75 cm)… tombé dans les
Violette enjambe M Pouf
Elle se retrouve coincée, en équilibre instable l’obligeant à une torsion latérale du tronc
Bras droit blessé Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le droit est blessé) …
Bras droit blessé Elle exerce une violente traction…
Cette violente traction est à l’origine d’une brutale cervicalgie.
M P est tombe ? ? WC = 140 x 75 M P. pèse 100 kgs ? Bras droit Blessé V utilise Son bras Gauche P est coincé dans les WC V relève Le malade Lève-mld plus large que WC V relève manuellement ? Traction violente du bras gauche V a une brutale cervicalgie V se Dépêche M Pouf est obèse V manque de place ? WC = 140 x 75 V est deséquilibrée V est en torsion latérale du tronc
III. Analyse des AT Deuxième exemple
Il est 13 h 50 et il pleut …
conduit un automoteur avec une remorque. . . Voyant la Leroy chaussée encombrée, Mr Dupont freine énergiquement… Le chargement dechariot est lourd et non arrimé Il…Mr doit tourner Les Mr freins Dupont Juste Le Dans àIlangle chargement prend usagés une àcaisses chute droit cede rue moment… la lourdement… pour en vitesse verse… pas pente se fonctionné rendre … au magasin… M. Dupont pénètre àn’ont vélomoteur dans l’usine
Oh putain con ça fé mal !!! * Mr Dupont se blesse au poignet et au genou. * Mr D est marseillais, c’est important !
? ? Venait À son travail Il est 14 h 00 Angle droit porte d’entrée Freins usagés ? ? Vitesse ? Freine fort Voit au dernier moment la chaussée encombrée Virage à angle droit Rue en pente Entrait à l’usine VM dérape Vitesse Élevée ? Gêné par Le mur d’entrée Chargement lourd, ? ? Virage Serré Chargement non arrimé versement Caisses tombent Chaussée encombrée ? Il vient de pleuvoir chaussée mouillée déséquilibré Chute sur le sol Blessure
III. Analyse des AT Exploitation de l’arbre des causes : Comprendre et agir élaborer une liste de mesures curatives définir des mesures préventives
III. Analyse des AT PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF
III. Analyse des AT Mesures curatives Recher toutes les solutions possibles Retenir des mesures définitives – Viser la suppression totale du risque – Ne pas créer un autre risque – Ne pas déplacer le risque – Adapter les mesures de prévention à l’activité – Ne pas occasionner de contraintes – Privilégier des mesures d’applications durables – Prendre en compte le délai d’application – Respecter l’esprit de la réglementation Suivre l’application des solutions: mise en œuvre et suivi des mesures
III. Analyse des AT PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF
III. Analyse des AT Mesures préventives Détecter des Facteurs Potentiels d’Accidents Inciter l’entreprise à porter prioritairement son action sur les causes répétitives.
IV. Fiabilité des systèmes Concept de la seconde moitié du XXème: l’accident du travail naît de l’interaction opérateur / autres composants de la situation de travail Conception multicausale Conception systémique : l’accident naît des dysfonctionnements du système
IV. Fiabilité des systèmes JM Faverge La fiabilité désigne l’aptitude à effectuer une fonction requise dans des conditions données pendant une durée donnée : -fiabilité technique -fiabilité humaine
IV. Fiabilité des systèmes La fiabilité dans le travail dépend à la fois de la fiabilité de chacun des éléments constitutifs de la situation de travail et de la façon dont ils sont reliés entre eux.
IV. Fiabilité des systèmes Fiabilité et sécurité : la fiabilité renvoie à la capacité du système de travail à remplir les objectifs attendus via le travail réel ; la sécurité renvoie à des conséquences spécifiques pour les individus (les accidents) des insuffisances de cette capacité à remplir l’ensemble des objectifs attendus
V. Conclusion Savoir-faire et méthodes indispensables pour une bonne analyse de l’AT L’ADC doit être un travail collectif à la recherche de faits objectifs et non de responsables. Prise en compte des facteurs techniques, humains et organisationnels, ainsi que de leur imbrication Permet la mise en place de mesures de prévention efficaces Facteurs humains plus difficiles à maîtriser
- Slides: 45