ANALISA REKAM MEDIS 1 A PENDAHULUAN Rekam medis

ANALISA REKAM MEDIS 1

A. PENDAHULUAN § Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi 2

Mengingat bahwa : § Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan § RM diciptakan untuk sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan / diinginkan 3

Lanjutan …………… § Karena kesibukanya seorang dokter menulis catatan perkembangan pasien pada form yang salah § Seoarang perawat yg sibuk melayani pangilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yg berkaitan dgn pengobatan pasien yg telah diberikan 4

Analisis secara rutin terhadap isi RM harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat memenuhi tujuan. § § § § Administration Legal Aspect Fiscal Research Education Documentation Public health Planning & marketing 5

§ Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis fasilitas pelayanan untuk menganalisa pencatatan rekam medis dan memberi tahu kepada mereka bila ada kekurangan yang mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap/akurat § Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis yang harus dijalankan sesuai kepentingan, pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf medis yang ada. 6

KARAKTERISTIK YANG DI HARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN REKAM MEDIS “ An Adequated MR Indicates Adequated Care “ And “ A Poor MR Indicated Poor Care “ q Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang baik 7

Sebab RM Harus Dianalisa § Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada. § Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu. § Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean. § Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian, administrasi dan pengantian biaya perawatan 8

B. PERATURAN DAN KEBIJAKAN YANG DIBUTUHKAN 1. Permenkes 269 tahun 2008 tentang. Rekam Medis. 2. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, formulir rekam medis dan susunan berkas rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan) 9

C. JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS § Jenis Analisis : - A. Kuantitatif - A. Kualitatif 10

a. Definisi Analisis Kuantitatif § Adalah telaah review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan RM § A. Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang: – Jenis formulir yang digunakan – Jenis formulir yang harus ada – Orang yang berhak mengisis RM – Orang yang harus melegalisasi tulisan 11

Lanjutan…………… § Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat mengidentifikasi (mengenal dan menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak dilengkapi § Contoh : - Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi - Resume tidak lengkap - Inform Consent belum ditandatangani pasien 12

b. Defenisi Analisis Kualitatif § Suatu riview pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap. § Perlu pengetahuan tentang : – Proses penyakit – Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan – Perizinan – Akreditasi – Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM 13

Lanjutan………… § Contoh : – Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar – Pancatatan kiri & kanan terbalik § Perbaikan dapat dilakukan dengan : – Meminta penjelasan kepada yang mengisi/mencatat RM – Mengulang desain formulir – Memberi training kepada pemberi pelayanan – Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat perkembangan penyakit pasien 14

D. ANALYSIS KUANTITATIF Pertama kali tentukan bagian yang akan dianalisa : seluruh lembaran atau satu lembaran atau bagian tertentu dari seluruh lembaran RM. “ kebutuhan menentukan kekhususan “ 15

v 1. Pelaksana Bila suatu analisis telah ditentukan maka telaah dapat dilaksanakan oleh petugas RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan dengan tuntutan malpraktek dan asuransi. Keputusan penggunaan komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama yang menyangkut keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan penandatanganan form isian, kewenangan menbuka dokumen dsb. 16

Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur oleh. Manejer Informasi Kesehatan bersama pemberi pelayanan kesehatan. § Pencatatan ini harus sesuai dengan : – Peraturan staf medis – Peraturan administratif – Standarisasi perizinan – Akreditasi – Badan pemberi sertifikat 17

Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat bervariasi tergantung kepentingan Contoh kasus : – RS A mempunyai prosedur A. K hanya untuk mereview catatan dokter. Hal ini karena perawat dan pemberi pelayanan lainnya jarang melakukan malpraktek, serta dalam kekurangan dalam pencatatannya tidak sepenting catatan dokter. 18

Lanjutan contoh kasus : – RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam medis secara terperinci untuk keperluan khusus untuk staf medis rekam medis diambil secara sampling – RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview semuacatatan dalam rekam medis 19

v 2. Tujuan A. Kuantitatif § Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan sebenarnya terjadi 20

§ Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk : – Pelayanan pasien – Melindungi dari kasus hukum – Memenuhi peraturan – Agar analisa data dan statistik akurat 21

v 3. Hasil A. Kuantitatif Dari analisis ini diharapkan : § Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera § Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi keperluan sertifikat lainnya § Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi 22

v 4. Komponen A. Kuantitatif 1. 2. 3. 4. Komponen dasar meliputi suatu review rekam medis Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis Adanya semua laporan yang penting Adanya autentikasi penulis Terciptanya pelaksanaan rekaman/pencatatan yang baik 23

Ad. 1 Identifikasi Pasien § Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan No. Rekam Medis Pasien. § Bila ada lembaran yang tanpa identitasharus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. § Dalam hal ini secara Concurrent Analysis lebih baik oleh karena lebih cepat mengetahui identitasnya dari pada Retrospective Analysis. 24

Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang Penting (Review of Necssary Report) § Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis, contoh : – Lembar riwayat pasien, – Pemeriksaan Fisik, – Catatan Perkembangan (Observasi klinik) – Ringkasan Penyakit § lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien (diagnosis pasien, contoh : – Laporan operasi, anastesi, hasil PA 25

§ Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan pengaturan pengisian, contoh : – Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat. § A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidak dapat ditambahkan belakangan (= “Deficiency”) 26

Lanjutan………. . § Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh dokter pada hari tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter pada hari tersebut. Berarti tidak boleh diminta dokter tersebut membuatnya pada hari berikutnya 27

Ad. 3. Review Autentikasi § Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh…………. . ” 28

Ad. 4. Review Pencatatan § A. K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas. § Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan. § Singkatan tidak dibolehkan. § Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberikan keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain 29

E. Analisis Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa RS tersebut akurat dan lengkap. Tujuan : § A. Kualitatif lebih mendalam dari A. Kuantitatif dalam : 1. Mendukung kualitas informasi 2. Merupakan aktifitas dari risk management 3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis, studi administratif dan untuk pencegahan 30

Lanjutan……………. . § Pencatatan yg kurang : ”peringatan dlm meningkatkan pencatatan pd masa yg akan datang § Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus dilakukan secara diplomasi § Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk pembayaran ganti rugi § Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan 31

Lanjutan……………. . § Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien 32

Komponen analisa kualitatif § Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa § Review kekonsistensian pencatatan diagnosa § Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan § Review adanya informed consent yg seharusnya ada § Review cara/praktek pencatatan § Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 33

a. Review kelengkapan & kekonsistensian diagnosa Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk rawat” § Diagnosa tambahan § Differensial diagnosis § Preoperative diagnosis § Postoperative diagnosis § Phatological diagnosis “dari hasil PA” § Clinical diagnosis (penyebab sakit : etiologi/kel fungsi) § Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur § Diagnosis utama (principal diagnosis) § Diagnosa kedua (secondary diagnosis) 34

b. Review Kekonsistensian Penacatatan § Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg bagian lain & seluruh bagian § Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten § Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi pasien § Fasilitas pel RJ § symptom dan hasil pemeriksaan § Fasilitas pelayanan RI § Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk § 3 hal yg konsisten : cat. perkembangan, instruksi dokter, cat obat 35

c. Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan & pengobatan § RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas § Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi tsb dlm RM. Alasan 2 yang mrpk petunjuk dr setiap keputusan baik u/ melakukan suatu tindakan ataupun tdk melakukan tindakan 36

d. Review Pencatatan IC § Surat pernyataan dr pasien u/ suatu pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati § Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar memenuhi peraturan seperti menjelaskan efek samping obat yg mungkin timbul. Jika perlu ditambahkan dalam surat pernyataan 37

e. Review Praktek Pencatatan § Waktu pencatatan harus ada § Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dg hati-hati dan lengkap § Menggunakan singkatan yg umum : harus dapat dibaca, jelas, terang terus § Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada kaitan dg pengobatan pasien 38

f. Review hal-hal yg berpotensi ganti rugi § Rekam medis hrs mempunyai semua catatan mengenai kejadian yg dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd institusi pelayanan kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga 39

Hasil Analisis Kualitatif RM Dari analisis ini diharapkan : § Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar ganti rugi § Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan § Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn akan mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien 40

Waktu Menganalisis: § Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang § Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian/salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station. 41

Lanjutan……………. Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Selain itu meningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang. 42

§ Pada Long Term Care analysis dilakukan secara berkala perminggu, perbulan, per 3 bulan. Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada. § Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan walaupun peningkatan penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan kebutuhan akan analysis dipelayanan ini. 43

Jadwal Analysis : § Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala perminggu/bulan. § Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care dilakukan perminggu § Review akhir pada saat pasien pulang § Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara Concurrent Analysis dan saat tranfer sementara/saat kembali/saat pulang. 44

F. PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP § Hasil dari A. K dan K : – Identifikasi kekurangan yang spesifik – Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek – Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi 1) Statistik ketidak lengkapan : § Incompete/Delinquent MR 45

Incomplete MR Inc. MR Rate : Inc. MR X 100% Jl. P. Pulang selama periode melengkapi RM tsb Contoh: Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25 berkas pasien pulang tersebut yang masih belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka Inc. MR = 25/75 X 100% = 33% 46

Delinquent MR D. MR Rate = D. MR X 100% Rata-rata Jl. P. pulang selama periode melengkapi RM tsb Contoh : Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama jangka waktu pengisian = 75 maka D. MR rate = 50/75 X 100% = 67% § Bila D. MR > 50% ini merupakan masalah yang serius § Bila Inc. MR sangat tinggi maka D, MR akan > tinggi 47

Persentase Kelengkapan § Lengkap = § Tidak lengkap = 48

Incomplete / Deliquent MR Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan rekam medis: § Age/ jangka waktu : bila D. MR 40%dengan melewati batas waktu 2/3 minggu lebih baik dari pada D. MR 20% yang melewati batas waktu beberapa bulan § Tipe D. MR : D. MR disebabkan tidak adanya riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih jelek dari pada D. MR yang tidak mempunyai ringkasan penyakit dan tanda tangan pada catatan perkembangan 49

Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis § Pemberi pelayanan kesehatan perlu mengetahui bahwa mereka mempunyai rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja kekurangannya § Dalam analisis identifikasi kekurangan MR dapat dilakukan : Ø Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam MR tersebut Ø Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap MR 50

ØMemberi stiker pada lembaran yang belum lengkap, Diharapkan pada waktu yang akan datang telah dilengkapi. Bila setelah dilakukan analisis retrospective atau masih terdapat kekurangan sesudah pasien pulang pada analisis Concurrent maka fasilitas pelayanan kesehatan mempnyai beberapa cara agar berkas MR tersebut dapat dilengkapi. 51

Ø Pemberi pelayanan kesehatan secara rutin datang ke Dept. MR Ø MR dikirim ketempat yang telah ditetapkan Ø MR diletakkan di nurse station Ø MR dikirim keruang pemberi pelayanan kesehatan Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh dibawa keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan karena suatu waktu pasien datang kefasilitas untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam keadaan emergency atau untuk kepentingan lain 52

Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap MR disimpan diunit MR dengan cara: § Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen § Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes § Dipisah dan diberi No. MR Kekurangan dan Keuntungan : § Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila diperlukan terutama RS dengan pelayanan RJ yang biasanya pasien akan kontrol setelah pulang rawat 53

Lanjutan…… § pemisahan dengan memberi nama pemberi pelayanan kesehatan memudahkan bagi mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak pekerjaan ini : § Membuat daftar MR yang tidak lengkap per pemberi pelayanan kesehatan § Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap MR yang tidak lengkap 54

§ Membuat statistik Inc. MR dan D. MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D. MR § • Membantu mengetahui lokasi MR yang tidak lengkap 55

Final Chart Check • Berguna untuk merechcek berkas MR yang telah dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena Inc. MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi perizinan dan akreditasi. Bila pemberi pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak difasilitas tersebut lagi atau sudah meninggal maka MR tersebut dikategorikan sebagai Inc. MR dan biasanya komite rekam medis mereview dan memberi catatan 56

G. PENANGGANAN PENCATATAN YANG TAK DAPAT DILENGKAPI Yang perlu diperhatikan: § Praktek pendokumentasian § Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi Jika pada A. Kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang jelek yang tak dapat dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, praktisi rekam medis harus menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis, menejer administrasi RS dan kode etik profesi RM. 57

Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda. Biasanya pendokumentasina yang jelek menanadakan perlunya perhatian penuh oleh atasan dalam hal ini komite staf medis termasuk komite rekam medis, QA dsb. Contoh : – Pada A. Kualitatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan fisik bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan kepada komite rekam medis untuk mengevalulsi form tersebut untuk direvisi – Pada form pencatatan dokter ortopedi dan dokter mata jarang yang berisi catatan tentang pemeriksaan ginekologi pasien wanita. Karena dipikirkan perlu senbagai tanda awal dari penyakit kanker tidak ada catatannya maka ini dapat direkomendasikan pada studi 58 program QA untuk lebih mendalaminya.

Pemberi pelayanan kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang jelek. Contoh : § Pada A. Kualitatif di dapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang mengotori kertas dantembus kebagian belakang sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya dan difotokopi. Maka dengan melihatkan catatan tersebut diminta agar si dokter menggunakan pulpen yang lain 59

Informasi secara umum mengenai pencatatn yang jelek dapat diberitakan pada majalah rumah sakit, majalah dinding di papan pengumuman dan pada rapat intern lainnya. Contoh: § Diagnosa utama yang mempunyai efek pada penagihan dapat disampaikan pada rapat intern § Kliping surat kabar mengenai kasus mal praktek akibat pencatatn yang jelek dimasukkan dalam buletin. 60

Lanjutan……. . Akhirnya: harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal/kejadian yang beerpotensi rumah sakit membayar ganti rugi oleh menejer yang barkaitan, program QA, atau konsultan hukum. Identifikasi awal dan analisis kejadian secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yang berpotensi rumah sakit membayar ganti rugi. Dalam penanganan ini sangat penting dijaga kerahasiaan informasi. Informasi ini sangat sensitif, dan hanya orang yang mempunyai autorisasi dapat menangani hal ini. Dianjurkan agar lebih baik disimpan pada lemari terkunci 61

I. KESIMPULAN § Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan kepada pasien § Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, m, enunjang diagnosa/alasan pasien masuk rawat, menetapkan pengobatan dan menghasilkan dokumentasi yang akurat 62

§ Mengelola rekam medis dengan cara analisis pendokumentasian merupakan fungsi yang penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan mereview semua rekam medis selama atau sesudah pelayanan secara lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik pada setiap pelayanan kesehatan tergantung dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis, administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak fariasi yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dari setiap prosedur umum yang dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi setempat. 63

TERIMA KASIH 64