ANAFLAKS Prof Dr Yeim Batislam A T F
ANAFİLAKSİ Prof. Dr. Yeşim Batislam A. Ü. T. F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD
Allerjik reaksiyonlar morbidite ve mortalite açısından önemli olup iki grupta sınıflandırılmaktadır: �a)İmmün sistem aracılığı ile olan reaksiyonlar �b)İmmün sistem aracılığı ile olamayan(anaflaktoid) reaksiyonlar
İmmun sistem aracılığı ile olan reaksiyonlar 1) Tip 1 reaksiyonlar: anaflaksi, allerjik astım, allerjik rinit 2) Tip 2 reaksiyonlar: Bu reaksiyonlar antikor bağımlı sitotoksik reaksiyonlardır. - kan transfüzyonuna bağlı hemolitik reaksiyonlar, ilaçların indüklediği immun hemolitik anemiler, heparine bağlı trombositopeni
3) Tip 3 reaksiyonlar: tip 2 de olduğu gibi Ig. G ve Ig. M aracılı reaksiyonlardır. -İmmun kompleks nefriti, serum hastalığı 4)Tip 4 reaksiyonlar: Bu reaksiyonlar antikor ve kompleman siteminden bağımsız gelişen hücre aracılıklı gecikmiş hipersensivite reaksiyonlarıdır. -Graft versus host reasiyonu , kontakt dermatitler.
İmmun sistem aracılığı olmadan gelişen direkt reaksiyonlar �Önceden antijenle karşılaşmadanda allerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. �Dolaşım ve solunum yetmezliği ile karakterizedir. �Klinik ve fizyolojik olarak anafilakside ayırt edilemeyen bir hipersensivite reaksiyonudur. �Kimyasal medyatörlerin non-immunolojik salınımına bağlıdır.
�Anafilaksi erken duyarlılık reaksiyonlarının en şiddetli ve ölümcül olanıdır. �Yunancadan türemiştir ve korunmaya karşı anlamına gelir. �Hayatı tehdit eden dolaşım ve solunum yetmezliğiyle karakterizedir.
Anafilakside Fizyopatoloji v. Anafilaksi reaksiyonları ; mast hücreleri ve dolaşımdaki bazofillerden kimyasal medyatörlerin bir seri olaylar sonucu salınımını içerir.
v İlk olarak reagin denen antijenle karşılaşma Ig. E tipinde antikor oluşumuna neden olur. v. Ig. E molekülünün spesifik Fab bağlanma bölgeleriyle antijene bağlanır. v Sonra Ig. E molekülü hedef hücre denilen mast ve bazofil hücrelerinin yüzey membranındaki bir glikoprotein olan Fab reseptörüne bağlanır. v. Bu tipteki Ig. E moleküllerine sitotropik antikorlar denir.
v. Normalde 7000 -100. 000 arası Ig. E molekülü tek hedef hücreye bağlanır. v. Atopik kişilerde bu sayı 100. 000 - 500. 000 arasıdır. Bu bağlanma haftalar aylar sürebilir.
v. Bir mast hücresi veya bazofil üzerinde aynı Fab bağlanma özelliği taşıyan 2 tane Ig. E molekülü bir arada olursa bu hücre duyarlı hale gelir. v. Reaginin hedef hücre üzerindeki 2 Ig. E molekülünün Fab’a bağlanmasıyla medyatörler stimüle olur. v. Bu kimyasal değisikliklere aktivasyon-sekresyon yanıtı denir.
v. Bu seri olaylar anafilaksinin primer medyatörlerinin salınımını sağlar. v. Bu medyatörler; histamin , serotonin, eozinofil, nötrofil kemotaktik faktör ve tripsin içeren proteolitik enzimlerdir. v. Bu aktivasyon sekresyon yanıtı aynı zamanda , PAF, bradikinin , PGD 2, LTC 4, LTCD 4, LTCE 4 gibi sekonder lipid medyatörlerinin de salınımına yol açar. Bunlar anafilaksinin yavaş gelişen maddelerine benzer(SRS-A).
v. Mast hücreleri ve bazofillerden medyatör salınımı c. AMP ve c GMP tarafından kontrol edilir. v c AMP medyatör salınımını baskılar, c GMP artırır. v. Epinefrin , b-agonistler, PGE c AMP’yi artırır. (medyatör azalır). v. Adenozin, kolinerjikler, a-agonistler c GMP düzeyini artırır(medyatörler artar).
v. Birçok madde Ig. E salınımına neden olarak anafilaksiye yol açar. v. Bu maddelerin arasında en sık ilaçlar, birçok zehirler, besinler, ve hiposensitizasyon tedavisinde kullanılan allerjen ekstrelerdir. v. Süksinilkolin , alküronyum, tiopental , fiziksel stres, soğuk suya dalma ve şiddetli egzersizlerden sonra da anafilaksi gelişebilir.
Ig. E salınımmına neden olarak anafilaksiye yol açan maddeler: • Proteinler (tetanoz toksini, yılan zehiri antitoksini), hormonlar, enzimler , polenler, hayvan zehirleri, gama-globulin, yumurta içeren aşılar, • Besinler (buğday , yumurta beyazı, patates , pirinç, süt, yeşil sebzeler , kuruyemiş, deniz ürünleri…) • Polisakkaridler (demir dekstran) • Haptenler (dehidrokolik asit, penisilin , safalosporinler, tetrasiklin , nitrofurantoin, streptomisin, polimiksin, etambutol, vankomisin, lokal anestetikler)
Ig. E salınımına neden olmaksızın anafilaksiye yol açan maddeler: • 1)kimyasal maddelerin direk salınımına yol açan faktörler; -protamin, radyolojik kontrast maddeler, dekstran, kas gevşeticiler, ketamin, lokal anestetikler opioidler, amfoterisin-B � 2)lökotrien oluşumuna neden olarak anafilaksiye yol açan faktörler; - NSAİİ, indometazin , ASA, mefenemik asit, sülindak. . . � 3) kompleman aktivasyonuna neden olarak anafilaksiye yol açan faktörler; -transfüzyon reaksiyonları (Ig. A yetmezliği) -dializ(cuprofen membranlarla temas) � 4)idiyopatik; -egzersiz
Ø Ig. A yetmezliği olanlarda kan, serum ve Ig infüzyonu olan ürün Ig. A antikorları arasında immun kompleks oluşumuna neden olur. Bu immmun komleksler kompleman kaskatını aktive ederek C 3 a ve C 5 a ‘nın salınımına neden olur. Ø C 3 a ve C 5 a en önemli anafilatoksinlerden olup mast hücrelerini ve bazofilleri direk olarak aktive edebilmektedir.
Klink ve Laboratuar Bulguları: § Anafilaksinin major klinik bulguları; ürtiker, anjioödem, respiratuar obstruksiyon ve vasküler kollapstır. -kapiller permeabilite artışı: ürtiker , anjioödem -nazal ve bronşial mukus sekresyonu artar -düz kas kontraksiyonu -PG sentezi artar -eozinofil migrasyonu -havayolu direnç artışına ve akciğer kompliansında azalmaya yol açan parasempatik sinir stimulasyonuna neden olur.
Klinik Belirtiler: Ürtikeryal döküntüler Korku hissi Terleme Burun tıkanıklığı Yaygın kaşıntı ve ödem Öksürük Dispne , takipne Disfaji Karın ağrısı İdrar ve gaita inkontinansı Senkop İntaravasküler koagülasyon Uterin kramplar
� Solunum sitemi belirtileri ve diğer semptomlar olmasa bile arteriolar vazodilatasyon kapiller permeabilite artışı ve aritmilere bağlı olarak hipotansiyon ve şok gelişebilir. Hipotansiyon-doku iskemisi-stroke-MI-ölüm
�Anaflaktoid ölümler genelde solunum sistemini tutulumuna bağlıdır; �Solunum yetmezliği -üst hava yolu obstrıksiyonu(larinks ödemi) -alt hava yolu obstruksiyonu(bronkospazm, mukoza ödemi, mukus hipersekresyonu)
Anaflaktoid Reaksiyonlarda Klinik Seyir �Klinik semptomların süresi ve şiddeti antijene maruz kalmanın şekli ve süresi ile ilgilidir. �Parenteral uygulamadan sonra saniye-dakika, oral uygulamadan sonra saatler içerisinde semptomlar ortaya çıkar. �Fatal bulgular erken tedaviyle dakikalar içinde düzelir.
Ayırıcı Tanı: �Astım �Vazovagal senkop �Pnomotoraks �Mekanik havayolu obstruksiyonu �Pulmoner ödem �Aritmi, MI, kardiyojenik şok �Aspirasyon �Epilepsi �Akut ilaç toksisitesi �Herediter anjioödem �Soğuk veya idiyopatik ürtiker �Septik şok
Laboratuvar: �Testler genellikle ayırıcı atanıda yardımcı olmaz. �Retrospektif deri testleri allerjik duyarlılığı gösterebilir. (testlerden önce acil koşullar şart)
� � Duyarlılığı olan kişilerde spesifik Ig. E antikorlarını RAST( Radioallergosorbant test) ölçümü sensitizasyonu gösterebilir.
PROFİLAKSİ: Anafilaksinin tedavisi primer olarak korunmaya yönelik yöntemler olup, özellikle de duyarlı kişilerde anafilaktik reaksiyona yol açabilecek ajanların yasaklanması esasına dayanmaktadır.
Acil Tedavi Yaklaşımları: �Monitorizasyon(ekg, kan basıncı…) �Trendelenburg posizyonu �Epinefrin 0. 1 -0. 3 ml(1: 1000)subkutan veya IM 5 -30 dk aralıklarla 2 -3 kez. �Antijen uygulanan bölgenin proksimaline turnike uygulanır. Her 15 dk ‘da bir 15 -30 sn gevşetilmeli. �Antijen uygulanan bolgeye 0. 1 -0. 3 ml epinefrin infiltrasyonu(absorbsiyonu engellemesi amacıyla) �Difenhidramin : 25 -50 mg IV veya 6 saatte bir IM
�Acil damar yolu açılması ve volüm infüzyonu(kristaloidler) �O 2 tedavisi: nasal kanül veya maskeyle 4 lt/dk � 24 saat gözlem �Kortikosteroidler –metilprednizolon 1 -2 mg/kg IV( 6 saatte tekrar)
Dirençli havayolu obstruksiyonu: �Laringeal ödem: Ekg, kan basıncı, pulse oksimetre epinefrin endotrakeal entübasyon acil trakeostomi veya krikotirotomi
Bronkospazmda tedavi: �O 2 tedavisi �Epinefrin �B-agonistler �Metaproterenol 0. 3 ml (%5) NS içinde �Albuterol 0. 5 ml( %5) NS içinde �Aminofilin 6 mg/kg 0. 4 -0. 9 mg/kg/dk inf. (serum düzeyi 10 -20 mcq/dl) �Kortikosteroidler �Kan gazı analizinde endikasyonu olan hastalarda endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon
Dirençli hipotansiyon �Arter ve CVP monitorizasyonu � 1: 10. 000 adrenalin 10 ml(500 ml sıvıda) 1 -4 mcg/dk IV inf. �Kristaloid ve kolloid �Gebe kadında efedrin 25 -50 mg �İsoproterenol, dopamin, norepinefrin, glukagon �H 2 reseptör blokerleri: simetidin: 300 mg , ranitidin: 50 mg IV B-bloker ve teofilin kontrendike.
Teşekkürler…
- Slides: 31