Anafilassi da alimenti in pediatria M A Tosca

Anafilassi da alimenti in pediatria M. A. Tosca Centro Malattie Allergiche U. O. Pediatria a ind. Pneumologico ed Allergologico Ist. G. Gaslini Genova

Anafilassi Una reazione allergica grave rapida nell’insorgenza che può essere fatale

La gestione dell’anafilassi in pediatria (EAACI taskforce) Allergy 2007

Muraro A. Allergy 2007

Sintomi iniziali Apparato respiratorio Stridore laringeo Disfonia/ voce bitonale Raucedine Senso di costrizione alla gola (“nodo in gola”) Rinite Apparato cardiocircolatorio Tachicardia Apparato gastroenterico Nausea Vomito Disfagia Cute e mucose SNC Rash Prurito, formicolio Sensazione di calore capo-mani-piedi Orticaria, angioedema Congiuntivite Cefalea Vertigine

Sintomi conclamati Capo, occhio, naso, gola Cardiovascolare Respiraratorio Gastrointestinale Cute S. N. C. Arrossamento al viso Stridore o alterazione della voce Ipersalivazione Congiuntivite Rinorrea e/o starnutazione Angioedema della lingua, dell’orofaringe, palpebre, padiglioni auricolari, delle mucose. Tachicardia e/o collasso/shock aritmie, Wheezing, Asma Uso della muscolatura accessoria Crampi o Dolore addominale Vomito, diarrea Prurito intenso mani e piedi e diffuso Eritema , eruzioni maculo-papulari Sudorazione Orticaria Angioedema Sonnolenza Convulsioni Coma ipotensione,

POSSIBILI REAZIONI BIFASICHE LA SECONDA FASE DA 1 A 72 ORE DOPO

Anafilassi bifasica E’ una reazione caratterizzata dalla ricomparsa a distanza di 2 -8 ore dal termine dell’episodio acuto dei segni e sintomi tipici di una reazione immediata (orticaria, asma, ipotensione, etc), in assenza di una nuova esposizione ad allergene ed indipendentemente dal trattamento farmacologico intrapreso. Al momento non esistono criteri clinici o test diagnostici per poter individuare una popolazione a rischio di anafilassi bifasica; è stata rilevata una maggior presenza di ricomparsa dei sintomi, anche se non statisticamente significativa, in soggetti che avevano manifestato anafilassi da farmaci o da mezzi di contrasto radiologici.

Cause di anafilassi: Alimenti Farmaci Veleno di imenotteri Latex Idiopatica Fatale nello 0. 65 -2% dei casi

Anaphylaxis in Children: Clinical and Allergologic Features

Eccipienti: sodio salicilato, estratto di malto, glicerolo, latte condensato, vanillina, essenza di limone, alcool etilico 95%, saccarosio Allergeni nascosti 1. alimenti contenuti in farmaci 2. alimenti come contaminanti 3. alimenti nascosti (problema etichettature) 1. Anisakis simplex. Principi attivi: Lisozima cloridrato 500 mg 2. Latice (Hevea brasiliensis) D, L-1 - (p-ossifenil)-propilamina iodidrato 75 mg Tonzilamina cloridrato 50 mg Eccipienti: glicerina, metil p-idrossibenzoato, soluzione fisiologica

Anafilassi insorta dopo assunzione di pesce e dovuta ad Anisakis simplex 1 soggetto: Audicana MT et al. 1995 17 soggetti: De Corres LF et al. 1996 4 soggetti: Moreno Ancillo A et al. 1997 1 soggetto: Alonso A et al. 1997

Prevalenza dei sintomi in pazienti sensibilizzati a pesce e/o Anisakis simplex p=0. 148 p=1. 000 19. 4 % (13/67) Prevalenza dei sintomi dopo assunzione di pesci (%) p=<0. 001 p=0. 699 5. 4 % (37/684) AS = Anisakis simplex Seafood = pesci SPT = skin prick test 21. 4 % (3/14) 6. 1 % (2/33) Bernardini R. Allergy 2000

QUADRI E SEGNI CLINICI DI 231 EPISODI (TRA IL 1° E IL 13° ANNO DI VITA) DI ALLERGIA AL LATICE IN 59 BAMBINI Bernardini R et al …. 2007

OGGETTI DI USO DOMESTICO E PROFESSIONALE CONTENENTI LATTICE - Oggetti per l’infanzia: tettarelle, succhiotti, palloncini, giocattoli… - Equipaggiamento per attività sportive: pinne, maschere, occhialini e cuffie per il nuoto, accessori per vela, palle e palloni sportivi, polsiere, impugnatura di gomma delle racchette e delle mazze da golf… - Mezzi anticoncezionali: profilattici, diaframmi. - Indumenti ed accessori per l’abbigliamento: impermeabili, scarpe, bende elastiche (slip, pannolini, bustini, reggiseni) ed altre fasce di gomma, tessuti “stretch”… -Oggetti d’arredamento ed altri manufatti domestici: tende per doccia, guanti (si raccomanda l’uso di guanti in PVC), spugne per lavare i piatti, tappetini per il bagno, borse dell’acqua calda, materassi, cuscini poggiatesta, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre, adesivi, manici degli utensili (da sostituire con altri in plastica o da ricoprire)… - Attrezzi per il tempo libero: arnesi da giardino, ruote ed impugnatura del manubrio della bicicletta… - Varie: gomme per cancellare, contagocce per gocce oculari, portachiavi in gomma, francobolli, chewing-gum, sedili e tappetini delle automobili, collanti……

Rapporti latice-alimenti Un alimento potrebbe contenere come contaminante accidentale proteine del latice. Schwartz HJ. Latex: a potential hidden “food” allergen in fast food restaurant. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 139 -40. Bernardini R et al. Anaphylaxis to latex after ingestion of a cream-filled doughnut contaminated with latex. + J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 534 -5.

“SINDROME LATTICE-FRUTTA” Interessa dal 20% al 60% dei pazienti allergici al latice Ann Allergy 1994; 73: 309 -14. Curr Allergy Asthma Rep 2003; 3: 47 -53. Castagna Ananas Passion fruit (Maracuja) Kiwi Arachide Avocado LATICE Melone Patata Banana Fico Pomodoro Papaia Mango

Sindrome che descrive la stretta associazione tra allergia respiratoria a pollini e comparsa di sintomi orali e talora sistemici all’ingestione di alcuni tipi di vegetali e spezie. meccanismo Ig. E mediato da fenomeni di cross -reattività tra pollini ed alimenti vegetali E’ la forma più comune di allergia alimentare in adulti e adolescenti

Pollen Food Allergy Syndrome L’alimento in causa induce sintomi orali di tipo immediato (prurito, bruciore al palato, alla lingua, alle labbra) Ma anche: edema della mucosa orolabiale senso di costrizione al faringe disturbi della deglutizione Sintomi extra-orali (in rari casi) con latenza di 15 -60 min gastrointestinali orticaria/angioedema laringeo (costrizione alla gola, tosse, disfonia e tirage) rinite, congiuntivite asma shock anafilattico

Pollen Food Allergy Syndrome La percentuale di pazienti pollinosici in età pediatrica con PFS è in aumento alimenti più frequentemente causa di PFS Pesca, prugna, albicocca, ciliegia sedano, carota, finocchio, mela, pera, nocciola, arachide, mandorla, noce I pollini e gli alimenti coinvolti contengono PAN-ALLERGENI

Meccanismi patogenetici Il complesso Ig. E-antigene induce il rilascio di mediatori vasoattivi (Istamina, leucotrieni, prostaglandine, Fattore attivante le piastrine, TRIPTASI e di citochine da parte di cellule Infiammatorie presenti nei tessuti)

DIAGNOSTICA ALLERGOLOGICA Anamnesi allergologica Test in vivo: Prove allergometriche cutanee (Prick test - Prick by prick) Test in vitro: Ricerca Ig. E specifiche Test di scatenamento

PRICK TEST: tecnica di esecuzione 1) Si pone una goccia dell’estratto allergenico sulla faccia volare dell’avambraccio 2) Si punge la cute con un ago sterile o lancetta monouso, senza provocare sanguinamento; inclinazione 45° con lancette o aghi, 90° se con punta corta 3) Si asporta la goccia con garza o cotone entro 60”

Test diagnostici in vitro di 1 a scelta • Dosaggio Ig. E specifiche • Dosaggio Triptasi di 2 a scelta • Micro. Array- DIAGNOSTICA MOLECOLARE • Dosaggio citochine o altri mediatori in liquidi biologici

lg. E Specifiche Ig. E totali Test Nome Test Concentrazione f 1 Bianco d'uovo 4, 70 k. UA/I f 2 Latte >100 f 3 Pesce (merluzzo) 2, 65 k. UA/I f 4 Grano 24, 2 k. UA/I f 13 Arachidi 16, 5 k. UA/I f 17 Nocciole 4, 21 k. UA/I f 20 Mandorle 1, 41 k. UA/I f 24 Gambero 12, 7 k. UA/I f 25 Pomodoro 12, 1 k. UA/I f 26 Carne di maiale 0, 49 k. UA/I f 27 Carne di bue 0, 97 k. UA/I f 37 Mitili 0, 73 k. UA/I f 48 Cipolla 19, 2 k. UA/I f 49 Mela 19, 1 k. UA/I f 75 Tuorlo 0, 91 k. UA/I f 85 Sedano 11, 1 k. UA/I f 87 Melone 11, 7 k. UA/I f 92 Banana 13, 1 k. UA/I f 215 Lattuga 11, 7 k. UA/I g 13 Bambagiona 84, 8 k. UA/I w 21 Parietaria judaica 8, 30 k. UA/I t 9 Ulivo 16, 2 k. UA/I el e 5 Forfora di gatto Forfora di cane 15, 9 k. UA/I 41, 9 k. UA/I k 82 Lattice 3, 78 k. UA/I m 70 Pityrosporum orbiculare 9, 08 k. UA/I d 1 Dermatophagoides pter. >100 d 2 Dermatophagoides farinae >100 >2000

The ISAC technology ~ 200 µm spotsize ~ 100 picogram / allergen spot > 100 allergens / cm²

Componenti allergeniche molecolari Proteine di origine vegetale: Proteine di difesa (Pathogenesisis-Related Protein o PRP) Proteine strutturali e metaboliche (Profiline) Proteine leganti il calcio (Polcalcins) Proteine di deposito (Storage proteins) Proteine di origine animale: Tropomiosine (molluschi, crostacei, lumache, insetti, acari) Albumine (latte, carne, uova, epiteli animali) Parvalbumine Lipocaline Cross-Reactive Carbohydrate Determinant (CCD)

Tropomiosine Sono presenti nel tessuto muscolare di tutti gli esseri viventi e hanno una spiccata omologia nei crostacei e nei molluschi ( gamberetti, scampi, aragosta, astice, granchio, ostriche, lumache, calamari ) giustificando una reattività crociata tra le diverse specie. Gamberetto (Pen a 1) Aragosta (Pan s 1) Calamaro (Tod p 1 ) Lumaca (Tur c 1) Acari (Der p 10) Scarafaggio (Bla g 7) Anisakis (Ani s 3) • Resistenti alla digestione proteolitica ed al calore • Possono dare reazioni sistemiche

PFS da Artemisia ed Ambrosia

Caratteristiche cliniche dei pazienti

DIAGNOSTICA MOLECOLARE La metodologia ha bisogno di ulteriori validazioni e va effettuata utilizzando come “gold standard” le migliori metodiche classiche esistenti. Attualmente questi esami vanno visti come test di 3° livello, per approfondire la diagnostica di particolari sottogruppi di pazienti di difficile interpretazione (POLISENSIBILIZZATI) già sottoposti ai test immunoenzimatici classici.

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE • E’ considerato l’esame più affidabile per la dimostrazione di un rapporto di causa-effetto tra l’ingestione di un alimento e le conseguenze cliniche. • Il miglioramento della sintomatologia dopo dieta di eliminazione diagnostica costituisce la premessa necessaria all’esecuzione del TPO.

PREVALENZA DELLA ALLERGIA ALIMENTARE * 7 - 8 % nei primi 3 anni di vita (allergia alle proteine del latte vaccino: 2 - 3%) (allergia alle proteine dell’uovo: 1. 5 – 3. 2 %) 1. 5 - 2. 5 % nell’adolescente effettuata con test di *diagnosi provocazione orale specifico

Cosa succede se qualcuno si sbaglia…?

Grazie PER L’ATTENZIONE…. !!!