ANAFILAKSA dr Tanja Konculi Dom zdravlja Bijeljina ISTORIJAT

ANAFILAKSA dr Tanja Konculić Dom zdravlja Bijeljina

ISTORIJAT – CHARLES RICHET (1850 -1935) • Eksperimentalni radovi iz oblasti fiziologije nerava, mišića, disanja, regulacije tjelesne temperature. • Serum terapija (1890) • Sa kolegom Portierom istraživao reakciju na ubrizgavanje Actinae psima • Richet(1902)- PHYLAXIS –Zaštita; ANAPHYLAXIS- Nezaštićenost • 1913. godine C. Richet je dobio Nobelovu nagradu za fiziologiju.

Definicija • Akutna, teška, životno ugrožavajuća generalizovana ili sistemska hipersenzitivna reakcija, koja nastaje masivnim i naglim oslobađanjem velike količine medijatora iz mast ćelija i bazofila. • Karakteriše je brz razvoj životno ugrožavajućih problema u disajnom putu, disanju i cirkulaciji. • Često udružena sa promjenama na koži i služokožama. • Anafilaktički šok: generalizovana anafilaktička reakcija, nagla, često smrtonosna, nastaje obično u roku od 1 -5 minuta.

EPIDEMIOLOGIJA • Nakon primjene penicilina u injekcionom obliku, na 5. 000 slučajeva – 1 slučaj anafilaktičkog šoka (1: 5000) • Na 30. 000 pacijenata kod kojih je primjenjen jodni kontrast u rtg dijagnostici, jedan pacijent umire u anafilaktičkom šoku (1: 30000)

Mehanizam nastanka (WAO preporuke) Nealergijska/neimunološka Anafilaksa Alergijska/imunološka Ig. E Ig. G Imuno-kompleksi-komplement

Imunološki mehanizam nastanka anafilaktičkog šoka antigen Ig. E antitelo Fc RI ** * Mastociti Bazofili * * ** * *** … ** *** * ** Rana faza reakcije * * ** ***** ** ** * degranulacija * ** **** *** ** ** * * * ** * * ** ** * * * * Kasna faza reakcije ** * **

NAJČEŠĆI ALERGENI KOJI MOGU IZAZVATI ANAFILAKTIČKI ŠOK • Hapteni Jodna kontrastna sredstva (u radiologiji) Anestetici (opšti i lokalni) Analgetici (salicilati, piramidon) Vitamini B grupe Drugi lijekovi (penicilin, estrogen) • Kompletni alergeni Heterologni serumi (konjski , goveđi) Otrovi insekata (osa, pčela, stršljen) Hormoni proteinskog sastava (insulin, ACTH) Enzimi (streptokinaza, penicilinaza, hialuronidaza) Hrana (ribe, rakovi, školjke, jagode, jaja, mlijeko, kikiriki) Alergenski ekstrakti za dijagnostiče testove ili desenzibilizaciju

Faktori rizika • • • Predhodne anafilaktične reakcije Udruženost sa astmom Postojanost alergije na hranu Količina i vrsta alergena Uzrast Atopija

PATOFIZIOLOGIJA • Kao posljedica patofizioloških poremećaja u organizmu nastalih zbog interakcije antigenantitijelo, javlja se naglo smanjenje cirkulišuće krvne mase, pad sistolnog krvnog pritiska I smanjenje minutnog volumena srca. • Ovim primjenama prethodi generalizovana vazodilatacija, povećana popustljivoat kapilara sa smanjenjem krvne plazme i hipovolemija.

Dejstvo medijatora na target tkiva • Povećana vaskularna permeabilnost edem, hipovolemija, hipotenzija • Kontrakcija glatke muskulature bronhospazam, hiperperistaltika • Povećana sekrecija mukusa u disajnim organima dispnea, asfiksija • Poremećaj u srčanom ritmu tahikardija, aritmija, srčani zastoj

Klinički kriterijumi za dijagnozu anafilaktičnog šoka (1) Postojanje bar jednog od sledeća tri kriterijuma 1. Akutni početak (od minuta do par sati) sa zahvaćenošću kože, mukoze ili oba sistema (generalizovana urtikarija, svrab, crvenilo, otok usana, jezika, uvule). I bar jedan od sledećih: a. Respiratorni sistem (dispnea, bronhospazam, stridor, hipoksija). b. Kardiovaskularni sistem (hipotenzija, kolaps).

Klinički kriterijumi za dijagnozu anafilaktičnog šoka (2) 2. Zahvaćenost dva ili više od sledećih sistema nakon izlaganja alergenu na koji je pacijent već senzibilisan (od minuta do par sati): a. Koža ili mukoza (generalizovana urtikarija, svrab, crvenilo, otok). b. Respiratorni sistem (dispnea, bronhospazam, stridor, hipoksija). c. Gastrointestinalni sistem (grčevi, abdominalni bol, povraćanje)

Klinički kriterijumi za dijagnozu anafilaktičnog šoka (3) 3. Hipotenzija nakon kontakta sa alergenom kojim je pacijent već senzibilisan (od minuta do par sati): Hipotenzija u dečjoj populaciji se definiše, kada je sistolni pritisak: 70 mm. Hg u uzrastu od 1. meseca do 1. godine 70 mm. Hg + (2 x godine) od 1. do 10. godine 90 mm. Hg od 11. do 17. godina Sampson et al. Second symposium on the definition management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of and Infectious Disease/Food Allergy Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391 -397.

Kliničke manifestacije • Kožne urtikarija, angioedem, pruritus, eritem • Respiratorne bronhospazam, edem laringsa, stridor, disfonija, afonija, respiratorni distres • Kardiovaskularne hipotenzija, tahikardija, disritmija, vaskularni kolaps • Gastrointestinalne grčevi, bol u stomaku, povraćanje, proliv • Ostale akutna rinorea, svrab u nosu i očima

Klinička slika Anafilaktički šok se može opisati i kao skup simptoma koje karakteriše: • Sistemska arterijska hipotenzija • Pepeljasto bljedilo • Hladna I vlažna koža • Kolaps površnih vena na ekstremitetima • Ubrzan i slab puls • “glad” za vazduhom • Žeđ koju prati oligurija • Pogoršanje opšteg stanja i nepovoljna prognoza- smrt može nastupiti iznenada zbog srčanog zastoja ili akutne asfiksije, za nekoliko minuta.

Klinička slika Dominiraju tri osnovne komponente: • Vaskularni kolaps (ekstremna hipotenzija) • Bronhospazam • Edem larinksa Simptomi anafilaktičkog šoka se obično javljaju nakon 5 -10 minuta po kontaktu sa alergenom. Reakcije se mogu javiti i do 20 minuta nakon kontakta sa antigenom, tada su i najteže. Mogu se ponovo javiti nakon 1 -6 sati poslije prvih reakcija, uprkos inicijalnoj stabilizaciji i tretmanu.

Klinička slika Faze u razvoju kliničke slike: • 0. faza- Lokalna reakcija, pojava ograničenih promjena na mjestu kontakta sa alergenom- eritem (crvenilo), edem (otok) • 1. faza- Lagana opšta reakcija, praćena promjenama na koži u vidu svraba, ospe, curenja nosa, te opštim simptomima u vidu otežanog govora, uznemirenosti, glavobolje • 2. faza- Izražena sistemska reakcija, sa izraženim promjenama na koži u odnosu na lokalnu reakciju, hipotenzija, tahikardija, aritmija, dispnea, simptomi dispesije (mučnina, povraćanje, proljev, osjećak anksioznosti • 3. faza- Teška sistemska reakcija koju prate simptomi potpuno razvijenog anafilaktičkog šoka- teška hipotenzija, otok larinksa, bronhospazam, asfiksija, poremećaj svijesti, akutna dispepsija • 4. faza- Smrtni ishod, slom cirkulacije i prestanak disanja

Klinička slika- kako prepoznati anafilaksu Pristuna tri kriterijuma: 1. Nagla pojava i brzi razvoj simptoma 2. Životno ugrožavajući problem ABC (Airway i/ili Breathing i/ili Circulation) 3. Kožne i/ili mukozne promjene (urtikarija, angioedem) Zapamtiti: • Kožne ili mukozne promjene same nisu znak anafilaktičke reakcije- one mogu biti blage ili odsutne (neki pacijenti mogu imati samo pad pritiska-cirkulacijski problem) • Mogu biti prisutni samo gastrointestinalni simptomi (povraćanje, abdominalni bol, inkontinencija) • Kožne i/ili mukozne promjene • Pristune u 80% slučajeva, mogu biti blage ili dramatične, mogu se javiti samo na koži, samo na mukozi ili oboje, može biti eritem, lokalni ili generalizovani, urtikarija, anglioedem (usne, kapci, usta i grlo)

ABC problem A – problem disajnog puta Edem u disajnom putu, faringolaringealni edem- pacijent ima teškoće pri disanju i gutanju i osjeća da mu se grlo zatvara, promukao govor (opstrukcija gornjih disajnih puteva) B – problem disanja Kratko disanje, ubrzano i otežano disanje, pacijent postaje umoran, konfuzan od hipoksije, cijanotičan (kasni znak), respiratorni arrest (anafilaksa se može prezentovati primarno kao respiratorni arest) C – cirkulatorni problem Mogu biti izazvani miokardnom depresijom, vazodilatacijom, i gubitkom tečnosti iz cirkulacije Znaci šoka: blijedilo, tahikardija, hipotenzija, kolaps, smanjen novi svijesti; može doći do ishemije miokarda sa promjenama na EKG-u; cardiac arrest.

Diferencijalna dijagnoza • • • Vazovagalna-neurokardiogena sinkopa Epizode crvenila Postprandijalni sindrom Sistemska mastocitoza Hereditarni angioedem Disfunkcija glasnih žica Napadi panike Epizode hiperventilacije Druge vrste šoka

TERAPIJA • • • Uklanjanje alergena Pozvati pomoć Pravilan položaj pacijenta Obezbjeđenje (prolaznost) disajnih puteva Venski put

Zbrinjavanje anafilaktičkog šoka (1) • Smjestiti pacijenta u horizontalni položaj • Dati adrenalin vodeni rastvor 1: 1000 (1 mg/ml); 0, 01 mg/kg (max. pd: 0, 3 mg/0, 5 mg/) i. m. ili s. c u intervalima od 5 -10 min • Provjeriti prolaznost disajnih puteva i dati O 2 • Inhalacije beta-2 agonistima

Zbrinjavanje anafilaktičkog šoka (2) • Uspostaviti intravensku liniju • Rastvor kristaloida ili koloid ekspandera 20 ml/kg 10 -20 min • Antihistaminici /H 1 antagonisti/ diphenhydramin: 1 mg/kg (do 50 mg) i. v. chlorpheniramin: do 1 god. 250 mcg/kg i. v. /i. m. 1 -6 g 2, 5 -5 mg i. v. /i. m. 7 -12 g 5 -10 mg i. v. /i. m. 12 -18 g 10 -20 mg i. v. /i. m. cetrizidin: 2 -6 g 5 mg per os 6 -18 g 10 mg per os

Zbrinjavanje anafilaktičkog šoka (3) • Kortikosteroidi methlylprednisolon 1 -2 mg/kg/d i. v. na 6 h prednison 0, 5 mg/kg per os • Vazopresori dopamin 2 -20 g/kg/min

Opšte preventivne mjere • Adrenalin za samodavanje Epi. Pen 0, 3 mg Epi. Pen 0, 15 mg • Izbjegavanje kontakta sa alergenima koji izazivaju anafilaktički šok

Neki oblici ispoljavanja alergijske reakcije

PRIKAZ SLUČAJA(Alergija na analgin) • Pacijentkinja(M. D. ) 57. godina, radnica u mesnoj industriji, dolazi u ambulatnu zbog stomačnog virusa(proliv, povraćanje, bolovi u stomaku). Od lijekova pila Spasmex tabletu. Bolovi u stomaku i dalje prisutni. Negira povišenu temperaturu kao i alergije na hranu i lijekove. • Pri pregledu hipotenzija TA=90/60 mm. Hg, jezik obložen. Abdomen: mekan, palpatorno bolno osjetljiv periumbilikalno. Dat savjet za čajnu dijetu, Probiotik forte 1 x 1, Orosal rastvor 1 x 1 3 dana. U ambulantnoj terapiji ordiniran Sol. Ringer 500 ml i. v, te ampule (Analgina, Klometola, Ranisana)1 x 1 u infuziji. Nakon 10 min. dolazi do pojave crvenila, svraba i osipa po leđima. Odmah je obustavljeno davanje infuzije, te je otvoren drugi venski put sa 500 ml 0. 9% Na Cl, Synopen ampula 20 mg 1 x 1 i. m, Lemod solu amp. 120 mg u bolusu + 80 mg u infuziji. Posle par minuta pacijentkinja gubi svijest, tenzija nemjerljiva. Dat Adrenalin s. c. Pacijentkinja vozilom hitne pomoći transportovana na interno odjeljenje, U roku 15 min. poboljšanje. Pacijentinja hospitalizovana radi opservacije.

Hvala na pažnji