Anaerop Sporsuz Gram Negatif Basiller Prof Dr Mehmet

Anaerop, Sporsuz, Gram Negatif Basiller Prof. Dr. Mehmet KIYAN

Anaerop, Sporsuz, Gram negatif basiller l l Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology kitabının 8. baskı 9. kısmında anaerop, sporsuz, gram negatif basiller Bacteroidaceae ailesi içinde toplanmıştır. Bacteroidaceae ailesi içinde metabolik son ürünleri farklı olan üç cins bakteri l l l Bacteroides, Fusobacterium, Leptotrichia yer alır. l Fermentasyon ürünleri l l l Bacteriodes: l asetik, laktik, süksinik, propionik, izovalerik ve izobutirik asitler Fusobacterium: l en belirgin son ürün bütirik asit, Leptotrichia: l laktik asit

Anaerop, Sporsuz, Gram negatif basiller l Kommensal olarak l l l İnsan ağız boşluğu, üst solunum yolları, Barsak genital bölgelerde bulunur. Leptotrichia ve Fusobacterium türleri ağız boşluğunda; l l Bacteroides fragilis grubu bakteriler, kolon florasında predominant olarak yer alırlar. Bu nedenle florası olan bölgelerden alınan örneklerden izole edilmeleri, laboratuvar tanıda bazı güçlüklere neden olur.

Anaerop, Sporsuz, Gram negatif basiller l l l Basil, fleman, fusiform (iğ), virgül veya kokobasil şeklinde görülebilirler. Basil şeklinde olanların uçları yuvarlak veya düz, orta kısımları ince yada kalın olabilir. İn vitro şartlarda üremeleri için gerekli optimal l l sıcaklık 35°-37°C, p. H: 6, 3 -7, 2’dir. l l Zorunlu anaeropturlar. Dışkıda bulunan türler adi besiyerlerinde kolaylıkla üreyebilirken, patolojik lezyonlarda bulunan bakteriler ilk izolmanda glikoz, sistein, kan, maya ve bitki ekstreleri gibi zenginleştirici maddeler ihtiva eden besiyerlerine gereksinim duyarlar.

Anaerop, Sporsuz, Gram negatif basiller l Koloni morfolojileri değişiktir. l l l S veya R tipinde, konveks veya krater görünümünde olabilir. Bazı türlerde koloniler pigmentlidir. Bazen besiyerinde aynı tür bakteri tarafından oluşturulmuş (Fusobacterium nucleatum’da olduğu gibi) farklı kolonilere rastlanabilir.

Bacteroides Prof. Dr. Mehmet KIYAN

Bacteroides Kingdom Phylum Class Order Family Genus : Bacteria : Bacteroidetes : Bacteroidales : Bacteroidaceae : Bacteroides Türler: l B. acidifaciens l B. distasonis (Parabacteroides distasonis olarak yeniden klasifiye edilmiştir) l B. gracilis l B. fragilis l l l l l B. oris B. ovatus B. putredinis B. pyogenes B. stercoris B. suis B. tectus B. thetaiotaomicron B. vulgatus

Bacteroides l l İnsanlarda anaerop bakteriler ile meydana gelen infeksiyonların yarıdan fazlasından Bacteroides türleri sorumludur. Sıklıkla aerop ve/veya fakültatif anaerop bakteriler ile birlikte mikst infeksiyonlara neden olurlar. l l l Gram negatif, basil veya kokobasil görünümünde, pleomorfik boyanan, tek, çift veya kısa zincirler şeklinde duran sporsuz hareketsiz l l bazıları peritrih kirpikleri ile hareketli zorunlu anaerop basillerdir.

Bacteroides l l Normal vücut florasının önemli bir kısmını oluşturur. Bacteroides fagilis grup üyeleri, özellikle kolon florasında bol miktarda bulunurlar l l Dışkıda 1011 bakteri / gram Klinik örneklerde en sık rastlanan anaeroplardır. l l l Diğer anaerop bakterilere göre antibiyotiklere daha dirençlidir Direnç her geçen gün daha artmaktadır. B. fragilis grupta yer alan bakterilerinin etken olduğu, tedavi edilmeyen bakteriyemilerde mortalite %60 oranındadır.

Bacteroides l l Vücudun değişik bölgelerinde fırsatçı infeksiyon yaparlar. En sık görülen infeksiyonları, l l l intraabdominal pleuropulmoner ve kadın ürogenital yol infeksiyonlarına da sebep olurlar.

Bacteroides Morfoloji l l l 0. 8 -1. 3 x 1. 6 -4. 5 m boyutlarında Sporsuz Genellikle kapsüllü Gram negatif, Sıklıkla basil veya kokobasil Bazen bipolar boyanmış, pleomorfik l l l B. eggerthii vakuol veya şişkin bölgeler içeren geniş basiller halinde, B. ovatus yuvarlak uçlu, oval basiller halinde, İyi redükte edilmemiş besiyerlerinde üredikleri zaman fleman veya vakuollu şişlikler gösteren basiller şeklinde görülebilirler.

Bacteroides l Gram negatif hücre duvar yapısına sahip olmasına rağmen, hücre duvarı lipid A içermediği için endotoksin etkisi yoktur.

Bacteroides - Kültür özellikleri l l Seçici olan veya olmayan besiyerlerinde üreme, anaerop koşullarda 350 C’de, en erken 48 saatte olur. Bu süreden önce bakteriler üremenin logaritmik fazında olup, oksijene çok duyarlıdır. l l Bu nedenle anaerop ortam jar ile sağlanıyorsa kavanoz 48 saatten önce açılmamalıdır. İçinde glukoz, hemin ve vitamin K 1 bulunan tiyoglukolatlı buyyon, çoğaltma besiyeri olarak kullanılabilir.

Bacteroides - Kültür özellikleri l Vitamin K 1 ve hemin içeren koyun kanlı brucella agar besiyeri’nde iyi ürerler. l l Hemin, bakterilerin sitokrom enzimlerinin sentezlemesine katkıda bulunarak, ilave ATP enerjisi oluşturmalarına sebep olur. l Besiyerinde hemin bulunmadığı zaman jenerasyon süresi 8 saat iken, heminli besiyerlerinde bu süre 2 saate düşer. Brucella agar besiyerinde, Triptikaz soy (CDC base agar) ve Schaedler agara göre daha iyi ürerler.

Bacteroides Kültür özellikleri Bacteroides Bile-Esculin agar (BBE) besiyeri: l Özellikle diyafram altı vücut bölgelerinden alınmış klinik örneklerden B. fragilis grup üyelerinin izolasyonu için kullanılan seçici besiyerlerinden biridir. l İçerisinde %20 oranında safra (%2 oxgall) bulunur: l l Bu nedenle safraya dirençli B. fragilis grup üyeleri hariç, diğer anaeroplar inhibe olur. Besiyeri içine gentamisin (100 g/ml) konarak birçok aerop bakterinin üremesi inhibe edilebilir.

Bacteroides Kültür özellikleri Kanamisin-vankomisin laked blood (KVLB) agar: l l Gram pozitif bakterilerin üremesini tamamen inhibe eder. B. fragilis grup üyeleri için seçici bir besiyeridir. l Ancak bu besiyeri, Prevotella türleri içinde seçici olup, özellikle pigmentasyonun daha çabuk oluşmasını sağlar.

Bacteroides Biyokimyasal özellikleri l l l Heksozmonofosfat yoluna ait enzimlere sahiptirler. Sakkarolitiktirler Fermentasyonla l l l asetik asit süksinik asit ve az miktarda propionik asit oluştururlar. l l B. fragilis suşlarının çoğu, safra asitlerini parçalar. B. thetaiotaomicron litokolik asiti, etil estere çevirir. l Litokolik asit, tümor oluşturan bir maddedir. l Dolayısı ile B. thetaiotaomicron litokolik asitin karsinojenik potansiyelini etkisiz hale getirir.

Bacteroides Patojenite - virulans l Kapsül l l Kapsüle karşı oluşan antikor ve kompleman fagositozu arttırır. Bakterinin konak dokusuna invazyonuna yardımcı olarak travma başlatan Ekzoenzimler l l l Kollojenaz, Nöraminidaz, DNAse, Heparinaz Bazı proteazlar salgılarlar. l Barsak mukozasının harabiyeti durumunda intraabdominal infeksiyonlar oluştururlar. l Predispozan faktörler l l l gastrointestinal cerrahi, perfore veya gangrenöz apendisit, ülser perforasyonu, divertikulit, travma iltihabi barsak hastalığı

Bacteroides Patojenite - virulans l l Barsak duvarının harabiyeti ile normal flora üyeleri steril periton boşluğuna nüfuz eder ve yaklaşık 20 saat içinde infeksiyonun akut safhası oluşur. Abdominal infeksiyonların gelişiminde, farklı bakteri türleri arasındaki sinerjizm rol oynar. l Sinerjik etki hem E. coli hem de B. fragilis’in sebep olduğu infeksiyonlarda gösterilmiştir. l l l Barsak duvarındaki harabiyete bağlı infeksiyonların en aktif üyesi olan E. coli doku harabiyetini başlatıp dokuda oksido-redüksiyon potansiyelini düşürür. Yeterli oksijen kalmayınca, Bacteroides’ler çoğalmaya başlar. İnfeksiyonun kronik safhasında Bacteroides’ler dominant hale geçerler.

Bacteroides Patojenite - virulans Bacteroides spp. 1) Abse oluşumunu stimüle eder sinerjik 2) Polimorf çekirdekli lökositlerin infeksiyon (PNL) fagositozunu azaltır gelişimine 3 3) Salgıladığı - laktamaz şekilde katılır enzimleri - laktam antibiyotikleri inaktive eder.

Bacteroides Patojenite - virulans Apse oluşumu: l l l Bacteroideslerin polisakkarit kapsülüne karşı immun sistemin oluşturduğu patolojik durum Barsak infeksiyonlarının major komplikasyonu Ölü PNL’ler ve karışık bakteri populasyonundan oluşan kitleyi çevreleyen fibröz bir zar ile çevrili l Apse temizlenmezse, l l l barsak tıkanıklığı, kan damarlarının erozyonu fistül oluşumuna sebep olur. l Apseler: l l l metastaz yapabilir, bakteriyemi disemine infeksiyon ile sonuçlanabilir.

Bacteroides Patojenite - virulans Apse oluşumu: l l Normalde bakteri polisakkaritlerinin çoğu, antikora bağımlı immun cevabı stimule eder. Ancak iki ayrı polisakkaridin tekrarlayan birimlerinden oluşan B. fragilis kapsülü, T hücre bağımlı immun cevabı stimule eder. l l Hücresel bağışık cevap, bakterinin yayılmasına karşı konağı korurken, Apse oluşumu da Bacteroidesleri ve çevredeki bakterileri antibiyotiklerin yüksek konsantrasyonundan ve immun sistemin daha ileri ataklarından korur.

Bacteroides Patojenite - virulans B. fragilis’in bir diğer önemli virulans faktörü, fagositozu inhibe etmektir. Bacteroides’ler bir defa çoğalmaya başladığında, immun sistem atağını 2 yol ile önlerler. 1) Kapsül oluşturur. l l l komplemanı parçalar PNL kemotaksisini ve opsonizasyonunu önler. Sinerjik infeksiyona Bacteroides’lerin bir diğer katımı -laktamaz salgılamalarıdır. l l PNL’lerin bakteri hücrelerini fagosite etmesini önler. 2) Henüz özellikleri belirlenmemiş bir faktör salgılar. Bu faktör: l l l Bu enzim, apse içine veya infeksiyon bölgesine nüfuz edebilir. Miks infeksiyonlarda diğer bakterileri de beta laktam antibiyotiklerin etkisinden korur. Bacteroides’ler katalaz, süperoksit dismutaz genleri yanında, oksijenle indüklenen 28 ayrı protein geni taşırlar.

Bacteroides Patojenite - virulans l Üç güne kadar atmosferik oksijeni tolere edebilirler. l l l Frajilizin: l İntraabdominal infeksiyonlarda, E. coli ve diğer sinerjik bakteriler infeksiyon yerinde redoks potansiyelini düşürene kadar, bazı Bacteroides türleri canlılıklarını l devam ettirebilirler. Kommensal olmalarına rağmen, diyare yapan suşları da vardır. Bu suşlarda, frajilizin denen toksin saflaştırılmıştır. Jelatin, tropomiyozin, aktin ve fibrinojeni hidroliz edebilen bir metalloproteazdır. Hücreler arası bağlantı yerlerine etkilidir. Enterositlere bu yolla sitotoksik etki yaparak, sıvı akışına sebep olur.

Bacteroides Hastalıklar l l B. fragilis ağız florasında bulunmaz. Ağız boşluğu ve solunum yolu infeksiyonlarından izole edildiğinin bildirilmesi, identifikasyonunun yanlış olabileceğini akla getirmelidir. l Kronik otit ve kronik sinüzit, piyore, gingivit gibi periodontal infeksiyonlarda etken sıklıkla B. fragilis dışındaki diğer bakteroides türleridir. l özellikle B. forsythus

Bacteroides - Hastalıklar Peritonit, intraabdominal ve perirektal apseler: l l Polimikrobiyaldir. Barsak mukozasının bütünlüğünü bozan durumlar: l l l Cerrahi işlemler, Appendix rüptürü, Kolon kanseri perforasyonu l İzole edilen türler: l Sıklıkla l l Daha az olarak: l l B. fragilis B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus B. fragilis, jinekolojik infeksiyonlar ve özellikle genital apse oluşumunda da önemli

Bacteroides Hastalıklar Beyin apsesi: l Sıklıkla hastalarda kronik otit veya kronik sinüzit gibi predispozan bir faktör söz konusudur. l l l Sıklıkla temporal lopta Nadiren pulmoner kaynaklı bakteriyemi sonucu da gelişebilir Kültürde çoğu kez diğer anaerop bakteriler ve streptokok türleri ile birlikte izole edilirler. Menenjit: l l Nadirdir. Ancak nekrotizan enterokolit, barsak perforasyonu, kronik otit ve serobrospinal sıvının shunt infeksiyonına bağlı olarak da gelişebilir.

Bacteroides Hastalıklar Bakteriyemi: l l l Anaerop bakteriyemili olguların %70’inde etken B. fragilis’dir B. thetaiotaomicron gibi diğer B. fragilis grup üyeleri de etken olabilir. Olguların 2/3 inde kaynak intraabdominal infeksiyonlar l l Klinik görünüm, diğer anaerop bakteriyemiler olduğu gibidir. Ancak B. fragilis hücre duvarında lipid A bulunmadığı için, diğer Gram negatif bakteri sepsis sendromundan farklı olarak şok ve dissemine intravasküler koagülopati (DIC) daha az görülür.

Bacteroides Hastalıklar İshal: l l Enterotoksin üreten B. l fragilis (ETBF) suşları ile oluşur 1 -5 yaş arası çocuklar l Kendiliğinden geçer Sağlıklı kişilerdeki ETBF taşıyıcılığı: % 6. 5 Enterotoksijenik B. fragilis (ETBF) suşları, bağırsak dışı infeksiyonlar da yapar. ETBF suşlarının bu toksini olmayan B. fragilis suşlarına göre daha sık oranda bakteriyemi yaptığı saptanmıştır.

Bacteroides Hastalıklar İnfektif endokardit: l l l Olguların %1 -16 sında etken anaerop bakteriler. Anaerop endokarditlerde en sık izole edilen etken B. fragilis l B. fragilis endokarditi büyük vejetasyonlarla karakterize l Olguların %60 -70’inde sistemikl embolizasyon mevcut l l l Diyabetik ve dekübit ülserler l Bu ülserlerin yol açtığı l l selülit, osteomiyelit, bakteriyemi veya bunların kombinasyonları Abdominal ve jinekolojijk cerrahiyi takiben gelişen yara infeksiyonları, Hayvan ve insan ısırık infeksiyonlar İnfekte pilonidal kistler, Nekrotizan fasiit, Fournier's gangrene belden aşağı bölgelerdeki kutanöz apseler gibi deri ve yumuşak doku infeksiyonları

Nekrotizan fasiit Subkutan yumuşak doku, yüzeyel ve derin fasiyayı tutan ciddi bir infeksiyondur Klinik bulgular : l l Sıklıkla ekstemitelerde, karın duvarı, kasık ve postoperatif yara yerinde görülür. Travma, cerrahi, dekübitis ülseri, apse sonrası gelişebilir. Önce eritem, şişlik (kenarları net belli olmayan), ısı artışı, ağrı ile başlar. Birkaç gün içinde cilt rengi mavi-gri bir renk alır, l l l bül oluşumu deride gangrenöz görünüm hassasiyet kaybolur. Subkutan gaz, kompartıman sendromu gelişimi görülebilir. Sistemik toksisite bulguları ve yüksek ateş izlenir

Nekrotizan fasiit Etiyoloji : İki bakteriyolojik tipi var. Tip I: l En az bir anaerobik mikroorganizma (sıklıkla Bacterioides ve Peptostreptococcus türleri) ile bir ya da daha fazla fakültatif anaerob mikroorganizmalarla A grup dışı streptokoklar, l Enterobacteriaceae üyeleri ile oluşur. l Tip II : Hemolitik streptokoksik gangren: l grup A streptokok tek başına ya da S. aureus gibi diğer türlerle birlikte etkendir.

Nekrotizan fasiit Diğer nekrotizan fasciitisler: l l Kraniofasial olabilir Çoğunlukla etken grup A streptokoklardır. Servikal nekrotizan fasciitis de ise polimikrobiyaldir. Travma, dental, oral ve fasial infeksiyonlar predispozan faktördür. Diğer etkenler : l l Nötropenik hastada P. aeruginosa veya diğer enterobacteriaceae üyeleri etken olabilir. Nadiren Fusobacterium, Serratia marcescens , vibrio vulnificus etken olabilir.

Nekrotizan fasiit Tanı : l l l Kanda lökosit sayımı (lökositoz), tam kan sayımı, eksudanın Gram boyaması, kan kültürü, doku kültürü l l nekroz yaygınsa kan kalsiyumu (hipokalsemi), elektrolit, kreatinin fosfokinaz, radyolojik olarak gaz tesbiti

Bacteroides Laboratuvar tanı Örneklerin alınması ve nakli l l l Apse, yara örnekleri ile irin ya da diğer sıvı materyaller enjektörle mümkün olduğunca çok miktarda alınmalı Sıvı örnekler oksidoredüksiyon indikatörü içeren bir anaerop transport şişesine; Eksizyon veya biyopsi ile alınmış küçük doku örnekleri, subgingival ve diş kök kanalı örnekleri yarı katı anaerop transport ortamına gömülerek en kısa sürede laboratuvara gönderilmelidir. l l Dental örnekler, dişeti oluğunda (gingival sulcus) biriken sıvı, emici kağıtlar kullanılarak veya supragingival plak kaldırıldıktan sonra bir küret ile alınabilir. Bu örnekler, diş plağındaki agregatların ayrılmasını kolaylaştıracak cam boncuklar içeren anaerop transport ortamlarına koyularak laboratuvara gönderilmelidir.

Bacteroides Laboratuvar tanı Direkt muayene: l l Klinik örneğin pürülan, nekrotik ve kötü kokulu olması anaerop bakteri varlığının işaretidir. Direkt hazırlanan yayma preparatlar, hem bakteri hem de konak hücrelerin morfolojisini korumak amacıyla 30 saniye metanol ile tespit edilir. l l Standart Gram boyama metodu uygulanır, ancak zıt boya olarak safranin yerine bazik fuksin (%0. 5) kullanılmalıdır. Eksuda veya kanlı materyalden hazırlanan yaymalarda küçük ve zayıf boyanan basillerin daha iyi görülmesini sağlamak için akridin oranj kullanılabilir.

Bacteroides Laboratuvar tanı İzolasyon ve identifikasyon l l Anaerop koşullarda Brucella agar besiyerinde B. fragilis grup üyeleri, 2 -3 mm çapında dairesel, düzgün kenarlı, konveks, gribeyaz koloniler oluşturur Bu kolonilerden Brucella agar besiyerine subkültür yapılır ve identifikasyona özgül konsantrasyonda antibiyotik içeren diskler, (kolistin, 10 µg; kanamisin, 1000 µg; vankomisin, 5 µg) plağın ilk kadranına yerleştirilir. l Aynı koloniden, bir çukulata agar besiyerine (anaerop) ve bir kanlı agar besiyerine subkültürler yapılarak (aerop atmosferde) inkübasyona bırakılmalıdır (aerotolerans testi).

Bacteroides Laboratuvar tanı l l l BBE besiyerinde, B. uniformis dışındaki, B. fragilis grup üyeleri iyi ürer. Bu besiyerinde >1 mm büyüklükte, çevresi koyu gri renkli bir zonla çevrili dairesel, konveks koloniler oluştururlar. Kolonilerin çevresinde eskulin hidrolizi ve safra presipitasyonuna bağlı siyahlaşma ve granüler bir presipitat oluşması karakteristiktir. B. vulgatus, eskulini hidroliz etmediğinden bu besiyerinde üremesine rağmen, agarı siyahlaştırmaz

Bacteroides Laboratuvar tanı l l BBE agar besiyerinde bazı fusobacterium türleri de ürer ancak bunların kolonileri düz ve kenarları düzensizdir. İdentifikasyonda l l l l Gram boyası, koloni morfolojisi, spot indol reaksiyonu, katalaz (%15 H 2 O 2 ile) identifikasyon için kullanılan antibiyotik disklerine duyarlılık eskulin hidrolizi -fukosidaz enzim varlığı l l l B. fragilis grup üyeleri, kanamisin, vankomisin ve kolistin disklerine dirençli göstermesi ve %20’lik safrada üremesi ile (BBE besiyerinde) ayırt edilirler. Pepton yeast glukozlu buyyonda (PYG), üretilen bakterinin, likit-gaz kromatografi yöntemi ile metabolik son ürünün tayini API 20 A ve Minitek gibi ticari kitler, B. fragilis grup üyelerinin identifikasyonu için uygundur.

Bacteroides Antibiyotiklere direnç l Direnç üç mekanizma ile oluşabilir: 1) ilacı inaktive eden enzim salgılanması. 2) ilacın bağlandığı hedefin değişmesi, 3) antibiyotiklere karşı geçirgenliğin azalması, l Bacteroides spp. sefalosporinaz salgılayarak, üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç gösterirler. l Sefoksitin direnci, B. fragilis (%3 -6) l diğer türlerde, özellikle B. ovatus’ da %84 l l Ayrıca imipenem direnci de, % 5 oranına ulaşmıştır.

Bacteroides Antibiyotiklere direnç l l Aminoglikozidlerin hücre içine alınması, oksijen ya da nitrat bağımlı bir elektron transport zincirini kullanan ve enerji gerektiren bir olaydır. Anaerop bakterilerde bu sistem olmadığı için Bacteroides’ler aminoglikozidlere doğal olarak dirençlidir. l l Klindamisin ve eritromisin direnci türden türe plazmid veya kromozomal elementlerle transfer edilir. Sıklıkla kromozom üzerinde bulunan tetrasiklin direnç geni, diğer direnç genleri ile ilişkili olup transpozonlarla transfer edilir. Tetrasiklin direnci (%80 -90).

Bacteroides Tedavi l l Apse drenajı ve uygun nekrotik doku temizliği Metronidazol % 99 etkili Beta laktam – beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonları ile imipenem ve kloramfenikol % 95 etkili Kinolonlara dirençli l Ancak yeni bir kinolon olan trovafloksasin tüm Gram negatif anaeroplara olduğu gibi Bacteroides türlerine de etkilidir. l l l Sefoksitin ve klindamisin direnci artmaktadır, B. fragilis dışındaki türler bu iki antibiyotiğe daha dirençli Seftriakson ve klaritromisin duyarlılığı %70 -84, sefoperazon, sefotaksim ve seftazidim duyarlılığı % 70 ‘in altındadır. Dördüncü kuşak sefalosporinlere doğal dirençlidirler.

Provetella Prof. Dr. Mehmet KIYAN

Prevotella l l Safraya duyarlı, pigmentli veya pigmentsiz sakkarolitik Bacteroides türleri Prevotella cinsinde toplanmıştır. Tüm mukoza yüzeylerinde, özellikle tonsil ve dil kriptlerinde, diş plaklarında, dişeti yarıklarında, gastrointestinal sistem ve vajende normal flora elemanı olarak bulunurlar. l l Deri florasında miktarları azdır. Günümüzde insanlardan alınan klinik örneklerden 20 ayrı türü izole edilmiştir.

Prevotella l Pigment oluşturmayan türler: l l l Pigment oluşturan türler: l l l l P. melaninogenica P. denticola P. loeschei P. intermedia P. nigrescens P. pallens P. corporis l l l Genital türler • P. disiens • P. bivia l l l P. oralis P. oris P. buccae P. buccalis P. veroralis P. zoogleoformans P. heparinolytica P. oulorum P. dentalis P. multisaccharivorax P. baroniae P. marshii P. enoeca P. salivae P. multiformis P. tannerae P. shahii

Prevotella l l Prevotella cinsi içinde yer alan P. zoogleoformans ve P. heparinolytica safraya duyarlı olmalarına rağmen, günümüzde Bacteroides fragilis grubu içine alınmıştır. Daha önce Mitsuokella dentalis ve Hallella seregens olarak sınıflandırılan iki tür Prevotella dentalis olarak yeniden sınıflandırılmıştır. l Sığırlardan izole edilen ve daha önceleri Bacteroides ruminicola olarak isimlendirilen bakteri daha sonra Prevotella ruminicola şeklinde sınıflandırılmışsa da günümüzde l l P. ruminicola, P. brevis, P. bryantii ve P. albensis olmak üzere dört ayrı türe ayrılmıştır.

Prevotella Morfoloji ve boyanma özellikleri l l l 0. 5 - 0. 8 X 1 - 5 m boyutlarında Gram negatif Basil ya da kokobasil şeklinde Pleomorfik Kültür özellikleri l l Tüm besiyerleri yeni hazırlanmış ya da önceden anaerop koşullarda saklanmış olmalıdır. Ürediği besiyerleri: l l Brucella besiyeri, Schaedler agar, Triptikaz soy (CDC besiyeri), Beyin – kalp infüzyon besiyeri Prevotella türlerinin izolasyonu için: l l Genel üretim besiyeri olarak, vitamin K 1 ve hemin ile desteklenmiş brucella koyun kanlı agar (BA) Seçici besiyeri olarak içine kanamisin-vankomisin konmuş hemolizli koyun kanı içeren “Kanamisin Vankomisin Laked Blood Agar” (KVLBA )

Prevotella Kültür özellikleri l l l Anaerop koşullarda, 350 C de 48 -72 saatte “S” tipi koloniler oluşur. Pigmentli türler, bej renkten başlayıp kahverengi ve siyaha kadar giden renkte koloniler oluştururlar. Bu türler, UV ışığında kırmızı floresans verirler. Pigment üretimini daha çabuk görebilmek için; hemolizli tavşan kanlı agar (LRBA) kullanılabilir.

Prevotella Biyokimyasal özellikler l l Pigmentli ve pigmentsiz Prevotella türleri, sakkarolitik özellik gösterirler. Karbonhidratları fermente ederek fazla miktarda asetik ve süksünik asit daha az oranlarda da izobütürik, izovalerik ve laktik asit oluştururlar. l l Genellikle indol ve katalaz reaksiyonları negatif olup, farklı enzim aktivitelerine sahiptirler Pigmentsiz Prevotella türlerinin çoğu eskülini hidrolize ederken, P. denticola ve P. loescheii dışındaki pigmentli türler eskülini hidrolize etmez.

Prevotella Patojenite - virulans l l Sıklıkla, diğer anaerop ve fakültatif anaerop bakterilerle birlikte mikst bakteri infeksiyonları oluştururlar. Patogenezde birbiri ile ilişkili olmayan bakteri türleri arasında gerçek sinerji rol oynar. l Deneysel olarak, hayvanların ağız mukoza infeksiyonlarında P. melaninogenica’nın virulansının, vitamin K sağlayan virulan olmayan difteroid basillerle arttırıldığı gösterilmiştir.

Prevotella Patojenite - virulans l Polisakkarit kapsül (P. melaninogenica) l l l Fosfolipaz (P. melaninogenica ve P. intermedia): l l periton yüzeyine etkin bir şekilde yapışmayı sağlar. opsonofagositozu önleyerek apse oluşumunu kolaylaştırır. epitel hücrelerinin bütünlüğünü bozar. Süksünik asit: l l metabolik son ürün fagositozu inhibe eder.

Prevotella Hastalıklar l l Çocukluk çağında dişlerin çıkması sırasında ve diş eti yarıklarında, özellikle anaerop koşulların oluşması ile ilişkili olarak sıklıkla izole edilir. P. melaninogenica: l l 5 yaşındaki çocukların %18 -40’ında genç erişkinlerin %100’ünün dişeti yarıklarında bulunur. l l Pigmentli Prevotella türleri ağız boşluğunda bulunur. Ağız, diş ve ısırık infeksiyonlarında rol oynayan önemli patojenlerdir. Baş, boyun ve alt solunum yolu infeksiyonları oluşturabilirler.

Prevotella Hastalıklar l l P. oris ve P. buccae gibi pigmentsiz Prevotella türleri, ağız, plöropulmoner ve diğer infeksiyonlardan izole edilmiştir. P. dentalis: l l l Sıklıkla infekte diş kökü kanallarından ve periodontal ceplerden izole edilir. Mandibula ve dişeti apselerinden Tükrük bezi iltihaplarından izole edilir. l P. oralis grup bakterileri l l l P. oralis, P. veroralis, P. buccalis, P. oulorum insanlardan alınan klinik örneklerden daha az sıklıkta izole edilirler. Ağızdan izole edilen P. zoogleoformans, insanlarda klinik örneklerden nadiren izole edilirler. P. heparinolytica ağızda bulunur ve ağız infeksiyonları ile ilişkili bulunmuştur.

Prevotella Hastalıklar l Piyore ve gingivit gibi periodontal hastalıklarda anaerop bakterilerin rolü büyüktür. l l P. melaninogenica ve P. intermedia diğer gram negatif anaerop basiller ile birlikte önemli patojenler olarak rol oynarlar. İnfeksiyon gelişimine bağlı olarak diş kaybı, dişetlerinde kanama, dişler etrafında apse oluşumu ve kemik harabiyeti gelişebilir.

Prevotella Hastalıklar l l Peritonsiller apselerde P. melaninogenica, ağız florasında bulunan diğer anaerop ve fakültatif anaerop bakteriler ile birlikte izole edilir. Akciğer infeksiyonlarında, özellikle aspirasyon pnömonisi ve ampiyemde prevotella türleri fuzobakterilerle birlikte izole edilmektedir. l Kronik sinüzitlerde, anaerop bakterler içinde Prevotella türleri predominanttır. l l Kronik sinüzitlerin komplikasyonu olarak gelişen intrakranial süpüratif infeksiyonlarda bu bakterilere sıklıkla rastlanması, kronik sinüzitlerde önemli rol oynadıklarını göstermektedir. Prevotella türleri, Bacteroides ve Fusobacterium türleri ile birlikte sıklıkla beyin apselerine sebep olurlar.

Prevotella Hastalıklar l l Barsak ya da jinekolojik cerrahi sonrası gelişen yara infeksiyonlarında, ısırık infeksiyonlarında, dekübit ve diyabetik ülserlerde, kutanöz apselerde, meme apselerinde Prevotella türlerine rastlanılmaktadır. Kadınların genital yol infeksiyonları polimikrobial olup, P. bivia ve P. disiens önemli patojenler olarak rol oynarlar. Bu suşlar, genellikle beta laktam antibiyotiklere dirençlidirler. l l l Bakteriyel vajinozda, normal flora üyesi lactobacillus’ların miktarında azalma saptanır iken, Prevotella türlerinde önemli miktarda artış olur. Özellikle P. bivia ve P. disiens bakteriyemileri obstetrik ve jinekolojik kaynaklıdır. Anaerop endokarditlerin polimikrobiyal etiyolojisinde P. melaninogenica önemli rol oynamaktadır.

Prevotella Laboratuvar tanı Makroskopik muayene: Mikroskobik muayene: Örnekte: l pürülan ve siyah nekrotik doku varlığı ve/veya l UV ışığında (366 nm) kırmızı floresan görülmesi, materyalde pigmentli anaerop bakteri bulunduğuna işaret eder. l l l Direkt yayma preparatlarının 30 saniye metanol ile tespit edilmesi hem bakteri hem de konak hücrelerin korunmasını sağlar. Gram boyama yönteminde zıt boya olarak safranin yerine % 0. 5 ’lik bazik fuksin kullanılması, Gram negatif anaeropların daha iyi görünmesini sağlar. Kanlı, mukuslu ya da kalın yayılmış eksuda örneklerinde bakteriler zayıf boyanacağından böyle preparatlar akridin oranj ile boyanır ve zayıf boyanan bakterilerin daha kolay görülmesi sağlanır.

Prevotella Laboratuvar tanı İzolasyon l Anaerop BA ve KVLBA besiyerlerinde l pigmentsiz türler, gri renkli, koloniler oluşturur l Pigmentli türler, bej renkten başlayıp, kahve renginden siyaha kadar değişen ve zamanla koyulaşan dairesel, düzgün kenarlı koloniler oluşturur.

Prevotella Laboratuvar tanı İdentifikasyon l l Aerotolerans testi: İzole edilen koloninin yarısı çukulata agar besiyerine ( % 5 -10 CO 2 atmosferde) ve diğer yarısı kanlı agar besiyerine pasajlanıp besiyerlerinin aerop kültürü yapılır. Aerotolerans testinde üreme olmayan suşlar anaerop olarak kabul edilir. l Anaerop koşullarda BA besiyerinde ilk 48 saatlik inkübasyonundan sonra: l l l Gram boyası, koloni morfolojisi, pigment oluşumu , l l l Gerektiğinde inkübasyon süresi 4 gün veya daha fazla uzatılarak, yavaş üreyen ve geç pigment oluşturan suşlar araştırılmalıdır. floresan verme, spot indol reaksiyonu, katalaz ( % 15 H 2 O 2 ile ) identifikasyon için hazırlanmış standart antibiyotik disklerine duyarlılık.

Prevotella Laboratuvar tanı Prevotella cinsi l l l Gram negatif basil ve kokobasil şeklinde görülen, İçinde % 20 safra bulunan besiyerinde ((BBE) üremeyen, Bazı türleri pigment oluşturan ve çoğunlukla kırmızı floresan veren l l l Katalazı genellikle negatif, İndol ve lipaz reaksiyonları değişken, Kanamisin ve vankomisine dirençli, kolistine duyarlılığı değişken,

Prevotella Laboratuvar tanı İdentifikasyon: l İzole edilen suşların BA besiyerine subkültürü yapıldığında plağın ilk ekim kadranına identifikasyona özgül konsantrasyonda antibiyotik içeren diskler, l l kolistin, 10 µg; kanamisin, 1000 µg; vankomisin, 5 µg yerleştirilir. Lipaz aktivitesini göstermek için yumurta sarılı agara ekim yapılabilir.

Antibiyotik diskleri etrafındaki inhibisyon zonunun çapı ≥ 10 mm ise duyarlıdır l Prevotella türleri kanamisin ve vankomisine dirençli, kolistin diskine duyarlılığı değişken l Porphyromonas türleri, vankomisine duyarlı ve kolistine genellikle dirençli pigment oluşturan Gram negatif diğer bir cins l Bacteroides fragilis grupta yer alan türler her üç diske de dirençli l Fusobacterium türleri vankomisine dirençli, kanamisin ve kolistine duyarlı l

Prevotella Laboratuvar tanı 2) UV altında inceleme: MUG testi: Laktozu kullanan bakterilerin kolonilerine bu Özellikle ağız mikrobiyolojisinde iki hızlı ayıraç damlatıldığında, UV test kullanılır. ışığında floresan oluşur. 1) Kolonilerin üzerine MUG l Floresan renk veren ya da ayıracı (4 -metilumbelliferilsiyah pigment oluşturan D-galaktozid) dökülüp gram negatif, kokobasiller, laktozu fermente eden ve pigmentli Prevotella veya etmeyen Prevotella türleri Porphyromonas cinsi birbirlerinden ayrılır. içinde yer alır.

Prevotella Tedavi l l l Prevotella türlerinin % 30 - % 50’si β-laktamaz salgılar. P. melaninogenica’nın, β -laktamaz salgılamasına bağlı olarak orofarengeal anaerop bakterilerin penisilin direncinde artış saptanmaktır (% 20 -30). Tonsillit ve orofarengeal infeksiyonlarda bu durumla ilişkili olarak penisilin tedavisinde başarısızlık görülmektedir. l l Metronidazol, karbapenem, beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar ve klindamisin etkili antibiyotiklerdir. Alternatif olarak sefoksitin, kloramfenikol kullanılabilir.

Porphyromonas l l Pigment oluşturan Asakkarolitik Anaerop Gram negatif basiller l l l P. asaccharolytica P. gingivalis P. endodontalis

Fusobacterium türleri F. nucleatum l F. necrophorum l F. mortiferum l F. gonidiaformans l F. naviforme l F. varium l F. ulcerans l F. russii l

Fusobacterium l l zorunlu anaerop, sporsuz, gram negatif, pleomorfik bakteriler çoğu hareketsiz l Bazen peritrih kirpikleri ile hareketli izolatlara da rastlanmaktadır.

Fusobacterium l l Bazı türler düz veya kıvrık duran, oldukça uzun ve ince basiller şeklinde görünürken bazı türler gondola benzer yapıda, konidia formunda veya flamentöz biçimde olabilmektedir. Basiller, her iki uca doğru incelmiş veya bir ucu ince diğer ucu künt şekilde görülebilir.

Fusobacterium l l Besiyerine serum ve ascit sıvısı eklenmesi, üremeyi arttırır. Bazıları ultraviole ışığında sarı-yeşil floresans verirken, bazıları besiyerini yeşillendirir. Bacteroides Bile Esculin (BBE) agarda siyah koloni oluşturan suşlara rastlanır. Pepton-yeast extract-glukoz agar (PYG)’da major son ürün butirik asittir.

Fusobacterium l l l Katalaz negatif Çoğu non-proteolitik Jelatini eritmez F. mortiferum dışındakiler eskulini hidrolize etmez. F. necrophorum laktatı propionate dönüştürürken, diğer türler bu özelliğe sahip değildir. l l Bazıları triptofondan indol üretir. % 20 safralı besiyerinde üreyebilen türleri vardır. Zayıf sakkarolitik veya non fermentatiftirler Türden türe değişmek üzere farklı oranlarda asetik, propionik, süksinik, laktik, formik ve valerik asit oluştururlar.

Fusobacterium Patojenite - Virülans l l l Endotoksin Süksinik asit üretimi : B. fragilis fagositoza direnebilme yeteneğine sahiptir. Enzimleri : Doku hasarına neden olur. l l l l Kollagenaz, DNAse, fibrinolizin, heparinaz, hyaluronidaz nöraminidaz fosfolipaz A. l l Süperoksid dismutaz : Fusobacterium'ların fagositik oksidatif patlamadan kaçmasına neden olurlar. ß-laktamaz : l l ß-laktam direnci Plazmid kontrolünde

Fusobacterium nucleatum

Fusobacterium nucleatum l l F. nucleatum, ortası şiş, uçları ince, iğ şeklinde, uzun (3 -10 µm) bir basildir. Düz veya kıvrık duruş özelliği gösterir. Hareketsiz, kapsülsüz ve zorunlu anaeroptur. Anilin boyalarıyla, düzensiz boyanma eğilimindedir.

Fusobacterium nucleatum Bazen çok kısa, bazen flamanlı şekillerine rastlanabilir. l Uzun basillerin bir ucu kalın, diğer ucu sivri olup genellikle kalın uçlarından birbirlerine yaklaşarak iğ biçiminde bir görüntü oluştururlar. l

Fusobacterium nucleatum Kültür l l Özellikle ilk izolasyonda içinde serum, glukoz ve askorbik asit bulunan besiyerlerine ihtiyaç duyar. Zor üreyen bir bakteridir. Kanlı agarda 48 saat sonunda üç tip koloni oluşturur. 1) Mat ve nokta tarzında; 2) 0, 5 -1 mm çaplı ekmek kırıntısına benzer şekilde, üstü pürtüklü, kenarları düzensiz; 3) 1 -2 mm çaplı, düzgün kenarlı, yuvarlak ve konveksdir.

Fusobacterium nucleatum Kültür l l l Kolonileri ultraviyole ışığında floresans verir. Havaya maruz kalınca yeşil bir hal alır. Çoğu suş hemoliz oluşturmaz ama bazen, alpha hemolizli izolatlara rastlanabilir. Glukozlu buyyon besiyerinde dipte tortu şeklinde ürer.

Fusobacterium Hastalıklar l l l Ağız boşluğu, barsak kanalı ve genital bölgelerde kommensal olarak bulunan bir bakteridir. Ağız bakımı iyi olmayan kişilerin dişeti çatlakları ve dişetiyle dişlerin birleştiği kenar bölgelerden yapılan preparatlarda çok miktarda üretilir. Tek başlarına beyin, plevra, akciğer ve karaciğer abselerine, başka bakterilerle birlikte Vincent anjini, Noma hastalığı, ülseratif stomatit ve gingivite yol açabilir.

Plaut – Vincent anjini l l l Fusobacterum ve Treponema vincentii’nin birlikte oluşturduğu akut tonsillo-farenjittir. Ağız hijyeni iyi olmayan, vücut direnci kırılmış genç erişkinlerde, boğaz ağrısı, ağızda kötü koku, tonsil ve dişeti kanamasıyla başlar. Tabloya iştahsızlık, ateş ve hipersalivasyon eklenir. Başlangıçta sıklıkla tek taraflı olmak üzere tonsilde şişme ve kızarıklık görülür. Daha sonra yumuşak damak ve farenk mukozası da kızarır. Kısa zamanda tonsil üzerinde sarımsı, kirli beyaz veya gri renkli, kaldırılınca kanamaya eğilimli bir psödomembran oluşur, bölgesel lenf bezleri şişer

Plaut – Vincent Anjini: Fusobacterium nucleatum ve Treponema vincentii l l l Hastalarda bazen peritonsiller abse, çok nadiren postanjinal septisemi (Lemierre hastalığı) gelişebilir. Boğaz sürüntü örneği veya psödomembrandan hazırlanan gram boyalı preparatlarda, fusiform basiller ile birlikte, spiral bakterilerin (treponema) görülmesi tanı için yeterlidir Tedavi: l l Tetrasiklinler: etkili Penisilin V ve metronidazol kombinasyonu

Noma (gangrenöz stomatit) l l l Ağız mükoz membranlarının akut, ilerleyici, gangrenöz infeksiyonudur. Sıklıkla sistemik hastalığı olan veya malnütrisyonlu küçük çocuklarda görülür. Genellikle premolar-molar dişetinde ağrılı, küçük, kırmızı bir leke veya vezikül şeklinde başlar.

Noma (gangrenöz stomatit) l l l Lezyon bölgesinde çoğu kez F. nucleatum, Treponema vincentii ve Prevotella melaninogenica, bazen diğer aerop ve fakültatif anaerop bakterilerde bulunur. Tedavi edilmezse, ölümle sonuçlanır. Yüksek doz penisilin kullanılır.

Fusobacterium necrophorum

Fusobacterium necrophorum Morfoloji l İki alt türü vardır: l l F. necrophorum subsp. necrophorum F. necrophorum sbsp. funduliforme l Basil, flaman veya kokobasil gibi çok değişik şekillerde görülebilen pleomorfik bakterilerdir. l Flemantöz olanlar 5 -80 µm. boyundadır.

Fusobacterium necrophorum Morfoloji l l Basiller, uç kısımları yuvarlak, düz veya kıvrık biçimde görünebilir. “hayalet hücre” formunda l l Ortası şişkin, koyulu-açıklı, soluk boyanan olabilir. Bu yapıların hepsi aynı preparatda izlenebilir.

Fusobacterium necrophorum Kültür l l l Kanlı agar besiyerinde 37°C’de 48 saat sonra 1 mm. çapında, konveks, donuk veya parlak koloniler oluşturur. Bazı suşlar beta hemoliz yapar. Katı besiyerlerini yeşillendirir, UV ışığı altında floresan verirler. l l Kıymalı glikozlu buyyonu bulandırıp dipte floküler tarzda ürerken, kokmuş peynir kokusu meydana getirir. Bu koku bakteri için tanımlayıcı bir özelliktir. Glukozlu dik jelozu parçalayıp, besiyerini tüpün üstüne çıkarır.

Fusobacterium necrophorum Tanımlama l F. necrophorum, Fusobacterium türleri içinde l lipaz aktivitesine sahip ve laktatı propionata dönüştüren tek türdür. Bu iki özellik tür düzeyindeki ayırımda önemlidir. l l l Çoğu suş asakkarolitiktir. Ancak glikoz ve fruktozu zayıf olarak fermente eden izolatlara da rastlanır. İndol ve H 2 S oluşturur. Bazıları % 20 safralı ortamda üreyebilir

Fusobacterium necrophorum Hastalıklar l Normal vücut flora üyesi olan F. necrophorum çok virulan bir türdür. l Çocuk ve erişkinlerde l l l tonsillofarenjit, periapikal ve peritonsiller abseler çok nadiren juguler ven septik tromboflebitine (Lemierre hastalığı)

Lemierre hastalığı (postanjinal septisemi, süpüratif juguler ven tromboflebiti, karotis arter erozyonu) l l Orofarengeal veya dişeti infeksiyonlarının seyri sırasında nadir görülen bir komplikasyondur. Bakteri lateral farengeal bölgeye gelip, buradan internal karotid arter veya juguler vene ulaşmakta kan yoluyla yayılarak başta akciğerler olmak üzere birçok organda (karaciğer, böbrek, beyin ve eklem gibi) abse gelişimine yolaçmaktadır. l l Daha çok genç erişkinlerde görülür. Hastalarda başlangıçta l l l çenede ağrı, hassasiyet ve sertlik, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü fazla yüksek olmayan ateş vardır.

Lemierre hastalığı (postanjinal septisemi, süpüratif juguler ven tromboflebiti, karotis arter erozyonu) l l l İnfeksiyon lateral farengeal bölgeye ulaştığında sternokleidomastoid kas boyunca endurasyon gelişir. Ateş yükselir, devamlı veya bacaklı bir hal alır. Hasta boyun hareketlerinde ağrı hisseder ve bir süre sonra ense sertleşir. l l Damarlar infeksiyona katılınca hemoraji ve yaygın tromboflebit gelişir. İnfeksiyon hızla tüm vücuda yayılır. Hastalar hemorajik şoktan çok asfiksi ile kaybedilir. Akciğer embolisi sıktır.

Fusobacterium Klinik Odontojenik-Oral-Mandibüler infeksiyonlar : l Ludwig angini : l l Mandibuler-molar infeksiyonlardan yayılarak meydana gelen şiddetli submaksiller ve submandibuler sellülittir. İnfeksiyonun ilerlemesi sonucunda dilin yukarıya itilmesine ve strongulasyona neden olabilir. Kronik sinüzit : l 3 aydan daha uzun sürer l Direkt olarak beyine ulaşabilir. l l Beyin absesi : Sinüzitin komplikasyonudur. Akciğer abseleri ve nekrotizan pnömoni : l l l Fusobacterium'ların aspire edilmesi sonunda ortaya çıkar. Bazen, juguler venlerden atılan septik emboliler ile de meydana gelebilir. Semptomlar : Kötü kokulu balgam, kavitasyon, ampiyem

Fusobacterium Klinik l Bakteriyemi ve sepsis : l l Bakteri genellikle periodontal veya akciğer infeksiyonlarından sonra kan dolaşımına karışır. Endokardit ve beyin absesi gibi lokal infeksiyonlara neden olabilir. l Semptomlar : l ateş, l genel düşkünlük hali vardır. l septik şok görülmez (Lipid A yoktur). l özellikle etkili bir şekilde tedavi edilmezse fatal sonlanır.

Diğer Fusobacterium türleri F. ulcerans, l l l yeni bir türdür. Uca doğru incelen, ortası şiş basillerdir. Tropikal ülserlerden izole edilir. F. alocis, F. sulci, F. periodonticum, l l F. mortiferum, l l tuhaf görünüşlü pleomorfik bakteriler Eskülini hidrolize etmesiyle, diğer türlerden ayrılır. l dişeti ve periodental infeksiyonlardan son yıllarda sıkça izole edilmeye başlanmıştır. İlk ikisi indol negatif olmaları ile diğer türlerden ayrılan asakkarolitik organizmalardır. F. periodenticum glikoz, fruktoz ve galaktozu fermente eden indol pozitif bir bakteridir.