AMPOM Medicina in pillole Avellino 20 ottobre 2017

AMPOM Medicina…. . in pillole Avellino, 20 ottobre 2017 LA PREVENZIONE DEL CANCRO DEL COLON RETTO DOTT. NICOLA GIARDULLO U. O. DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA A. O. R. N. ”SAN G. MOSCATI” AVELLINO

30. 000 CASI/ANNO 15. 000 MORTI Incidenza 26 -53/100. 000 abitanti Gradiente Nord-Sud

Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR Familiarità 15% - 20% IBD 1% FAP 1% HNPCC 5% “Sporadico” “Rischio Intermedio” ~ 75% Winawer S. J. J Natl cancer inst. 1991

DIAGNOSI Non sempre possibile ad uno stadio precoce (intervento chirurgico risolutore)

PREVENZIONE • PRIMARIA Corretta alimentazione, stile di vita non sedentario Chemioprevenzione • SECONDARIA Individuazione precoce dei casi affetti da neoplasia o polipi adenomatosi, la cui asportazione interrompe la sequenza adenoma-carcinoma

Screening carcinoma colo-rettale Al momento l’unico mezzo che permette di ridurre non solo la mortalità ma anche l’incidenza della neoplasia

Screening: definizione Screening: studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi Diagnosi: studio popolazione sospetta portatrice di cancro o adenomi (per sintomi o per screening) Sorveglianza: studio popolazione precedentemente diagnosticata con cancro o adenomi Winawer S. et al. , Gastroenterology 1997

Screening del cancro colorettale (studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi) Lo screening è giustificato se: • la malattia è frequente e causa di elevata morbilità e mortalità • i test usati permettono la diagnosi in fase iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica • è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente • esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici Winawer S. et al. , Gastroenterology 1997 Screening CCR 2001

Algorithm for colorectal cancer screening Men and Woman Symptomatic Diagnostic Work-up Asymptomatic Age < 50 years Negative Family History No Screening Winawer S. J. et al, 2003 Age > 50 years Positive Family History Increased Risk Screening Negative Family History Average Risk Screening

Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colo-rettale Carcinoma colo-rettale Cancro del seno, utero ed ovaie Winawer S. J. Gastroenterology, 1997 Screening CCR 2001

Rischio familiare di CCR

Strategie di screening nei soggetti a rischio medio • • • Ricerca sangue occulto fecale Rettosigmoidoscopia flessibile Ricerca sangue occulto fecale più rettosigmoidoscopia Clisma opaco con doppio contrasto Colon TC Colonscopia

Sangue occulto fecale I cancri ed i polipi sanguinano più facilmente della mucosa normale TEST AL GUAIACO TEST IMMUNOLOGICO (Hemoccult) (Hemeselect)

Sangue occulto fecale • FALSI POSITIVI Dieta (carne, pesce, rape) Irritanti (ASA, FANS) Sanguinamenti nasali, gengivali, gastroesofagei, emorroidi, ragadi anali Assunzione di ferro per os (altera la lettura del test) • FALSI NEGATIVI Sanguinamento intermittente Assunzione di Vitamina C

Studi clinici randomizzati sull’efficacia della ricerca del sangue occulto fecale Reidratazione Intervallo Riduzione % mortalità Mandel USA, 1993 SI annuale 33 % Mandel USA, 1999 SI biennale 21 % Kronborg DK, 1996 NO biennale 18 % Hardcastle UK, 1996 NO biennale 15 % Studio Screening CCR 2001

Mortalità cumulativa per cancro colorettale 12 Screening annuale (n = 15, 570) Screening biennale (n = 15, 587) 10 mortalità cumulativa per 1000 abitanti Controllo (n = 15, 394) 8 6 4 0 0 2 Mandel JS NE Engl J Med 1993 4 6 8 anni di studio 10 12 14 Screening CCR 2001

Sangue occulto fecale • • semplice, disponibile, poco costoso buona compliance, ripetitibilità identifica: cancri 50 -70%, adenomi 20 -40% problema dei falsi positivi (colonscopie inutili) e falsi negativi (falso senso di sicurezza) • ripetizione annuale è essenziale • colonscopia come approfondimento diagnostico Screening CCR 2001

Fecal occult blood testing AGA Recommendations • Offer yearly screening with fecal occult blood test using a guaiac-based test with dietary restriction or a immunochemical test without dietary restriction. • Two samples from each of 3 consecutive stools should be examined without rehydratation. • Patients with a positive test on any specimen should be followed up with colonoscopy Winawer S. J. et al, 2003

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile • Esplorazione completa dell’ultimo tratto del colon e del retto eseguita senza particolare preparazione (clistere evacuativo) e senza sedazione Screening CCR 2001

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile • SENSIBILITA’ 95 -100% (per il tratto esplorato) • SPECIFICITA’ ~100% (per il tratto esplorato)

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile • VANTAGGI Visione diretta delle lesioni Possibilità di biopsie Trattamento endoscopico (polipectomia) • SVANTAGGI Mancata esplorazione di tutto il colon Visione incompleta (scarsa preparazione) Variabile esperienza osservatori (USA) Necessità di colonscopia complementare (in caso di lesioni) Complicanze 1 -2/10. 000

Sigmoidoscopia di screening per CCR • non studi controllati • riduzione mortalità (tratto esaminato) 50% (Selby) 80% (Newcombe) Gastroenterology 1997 Screening CCR 2001

Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede 10% 15% 30% 25% 20% Vkasim A. P. Cancer, 1990 Screening CCR 2001

Adenomi distali e rischi di lesione prossimale 14 12 Lesioni avanzate 10 alla 8 colonscopia (%) 6 4 2 0 Tripp MR Cancer, 1987 Atkin W. S. NEJM, 1992 Winawer SJ NEJM, 1993 Tub. n di polipi Dimensione Vill. Istologia Reperti alla sigmoidoscopia Screening CCR 2001

Lieberman DA et al, NEJM 2001

Patologia avanzata: risultati della sigmoidoscopia Mezzo pieno: la sigmoidoscopia individua il 68 -80% di tutti i pazienti con neoplasia avanzata Lieberman D, NEJM 2000 Mezzo vuoto: la sigmoidoscopia non individua il 52 -62% di tutti i pazienti con neoplasia prossimale avanzata

Sigmoidoscopy AGA Recommendations • Offer flexible sigmoidoscopy every 5 years Winawer S. J. et al, 2003

Combined FOBT and Flexible Sigmoidoscopy AGA Recommendations • Offer screening with FOBT every year, combined with flexible sigmoidoscopy every 5 years. • When both tests are performed, the FOBT should be done first Winawer S. J. et al, 2003

Screening CCR con Clisma Opaco con Doppio Contrasto • Introduzione nell’intestino di una soluzione di bario ed aria attraverso l’ano e nella successiva esecuzione di radiografie e consente di vedere tutto il colon.

Screening CCR con Clisma Opaco con Doppio Contrasto • VANTAGGI Non richiede sedazione (generalmente ben sopportato) • SVANTAGGI Somministrazione purganti Uso RX Difficoltà diagnostiche x piccole lesioni SCARSE INDICAZIONI IN UN PROGRAMMA DI SCREENING

Double-Contrast Barium Enema AGA Recommendations • Offer double-contrast barium enema every 5 years Winawer S. J. et al, 2003

COLONSCOPIA VIRTUALE • Preparazione con lassativo e somministrazione di aria per via rettale • TC spirale dell’addome • Ricostruzione tridimensionale al computer dell’immagine del colon

COLONSCOPIA VIRTUALE • VANTAGGI Metodica scarsamente invasiva, ben accettata Non richiede l’uso di endoscopi • SVANTAGGI Uso di Rx No biopsie o polipectomie Difficoltà per lesioni < 1 cm Falsi positivi

Screening CCR con colonscopia • Eslorazione completa di tutto il colon - Preparazione con purganti - Sedazione GOLD STANDARD STUDIO COLON RETTO Screening CCR 2001

Screening CCR con COLONSCOPIA • SENSIBILITA’ 95 -100% • SPECIFICITA’ ~100%

Colonscopia e CCR • • • sensibilità e specificità elevate esame unico per diagnosi e terapia previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni complicazioni: emorragia 0. 03%; perforazione 0. 17% • riduce l’incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

Colonscopia e cancro colorettale: problemi • compliance variabile • complicazioni relative alla diagnostica rare • complicazioni relative alla polipectomia (perforazione o sanguinamento) comunque inevitabili • sforzo organizzativo elevato Screening CCR 2001

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia (Rex, 2006) • PRE-PROCEDURALI 1. 2. 3. 4. 5. • Appropriatezza della indicazione Adesione ai corretti intervalli di sorveglianza Corretti intervalli di sorveglianza per IBD Consenso informato ottenuto correttamente Preparazione intestinale INTRA-PROCEDURALI 6. Tasso di raggiungimento del cieco 7. Tasso di identificazione di adenomi in soggetti asintomatici 8. Durata dell’esame in retrazione, dal cieco all’ano 9. Biopsie eseguite in pazienti con diarrea cronica 10. Numero e sede delle biopsie in pazienti in sorveglianza per IBD 11. Polipi <2 cm non inviati alla chirurgia, se non evidenza di infiltrazione • POST-PROCEDURALI 12. Incidenza di perforazione intestinale 13. Incidenza di sanguinamento post-polipectomia 14. Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla chirurgia

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia PRE-PROCEDURALI 1. Appropriatezza della indicazione 2. Adesione ai corretti intervalli di sorveglianza per neoplasia 3. Corretti intervalli di sorveglianza per IBD 4. Consenso informato ottenuto correttamente 5. Preparazione intestinale

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia 1. Abbatte i rischi inutili 2. Riduce e ottimizza la spesa sanitaria 3. Libera risorse per lo Screening • L’indicazione alla procedura dovrebbe essere documentata per ogni colonscopia • In caso di una indicazione non standard, questa andrebbe giustificata nella documentazione Rex DK. Gastrointest Endosc, 2006

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia 1998 Gruppo di studio multinazionale e multidisciplinare, che ha utilizzato la metodologia RAND per l'analisi decisionale. Tutti gli scenari clinici in cui la colonscopia è coinvolta sono stati esaminati in termini di appropriatezza. Il lavoro è stato sostenuto da un’ampia revisione della letteratura.

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia Principali Scenari Clinici che costituiscono Indicazione alla Colonscopia • • • Anemia Sideropenica Ematochezia Sintomi addominali non specifici di durata ≥ 3 mesi Diarrea cronica non complicata Valutazione di Colite Ulcerosa Valutazione di M. di Crohn Sorveglianza del CCR in pazienti con IBD Sorveglianza – follow-up dopo polipectomia endoscopica Sorveglianza dopo resezione di CCR ad intento curativo Screening del CCR

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia Altri Scenari Clinici che costituiscono Indicazione alla Colonscopia • • • Lesioni identificate al clisma opaco o alla sigmoidoscopia Colonscopia preoperatoria Sangue Occulto Fecale positivo (SOF+) Colite fulminante Stenosi del colon in IBD Diverticolite acuta (dopo 6 -8 settimane) Endometriosi Dimagramento sine causa Melena Ematochezia massiva Carenza di ferro senza anemia Polipi iperplastici individuati alla sigmoidoscopia

2. Adesione ai Corretti Intervalli di Sorveglianza per le Neoplasie • Perché la colonscopia sia efficiente e costo-efficace, e per minimizzare i rischi di cancro incidente, gli intervalli tra gli esami devono essere ottimizzati. • Gli intervalli di sorveglianza possono essere adeguati nella prevenzione di cancri incidenti solo quando il colon è del tutto e sicuramente esente da lesioni neoplastiche (“clean colon”). • Pertanto una colonscopia accurata ed efficace è fondamentale e presuppone l'intubazione del cieco, una preparazione intestinale adeguata e un esame minuzioso.

3. Corretti Intervalli di Sorveglianza per le IBD • Sia la Colite Ulcerosa (CU) che il Morbo di Crohn (MC) di lunga durata sono associati ad un aumentato rischio di CCR • Nella CU e nel MC la sorveglianza si riferisce agli esami intervallo di pazienti con malattia di lunga data (>8 anni), anche asintomatica Burrill B. Crohn (1884 -1983) L. Biancone. J Crohns Colitis, 2008 Farraye FA. Gastroenterology, 2010

4. Consenso Informato ottenuto correttamente • Il Consenso deve essere ottenuto prima della procedura da parte del paziente o del tutore • Il consenso deve essere firmato dal paziente prima dell’ingresso in sala endoscopica • L’informazione fornita deve includere la spiegazione dei rischi, dei benefici e delle alternative alla procedura Standard 100% • Tra i rischi dell’endoscopia devono essere inclusi la mancata diagnosi e la non identificazione delle lesioni • Il consenso può essere in ogni momento ritirato dal paziente, anche durante la procedura

5. Adeguata Preparazione Intestinale • Una recente revisione sistematica ha concluso che nessuna singola preparazione intestinale è emersa come costantemente superiore (Belsey, Epstein & Heresbach 2007) • La somministrazione “split” (almeno una parte del lassativo la mattina dell'esame) è superiore alla preparazione effettuata interamente il giorno prima (Aoun et al. 2005; Parra-Blanco et al. 2006; Rostom et al. 2006; Cohen 2010) Eccellente: no residui solidi; scarsi residui liquidi aspirabili Buona: scarsi residui solidi; abbondanti residui liquidi aspirabili Discreta: residui semisolidi aspirabili con difficoltà Scarsa: residui solidi non aspirabili

Importanza di una Adeguata Preparazione Intestinale • Tra i pazienti sottoposti a colonscopia con preparazione intestinale non ottimale e che successivamente hanno ripetuto la colonscopia entro 3 anni, il tasso di mancata identificazione è stato del 42% per tutti gli adenomi (27% per gli adenomi avanzati) • I pazienti con diagnosi di ≥ 1 adenoma alla prima colonscopia hanno registrato alla seconda colonscopia una maggiore percentuale di adenomi (36%) rispetto a quelli senza diagnosi di adenomi • La Preparazione Inadeguata richiede la ripetizione della colonscopia a breve scadenza (≤ 1 anno) Lebwohl B. Gastrointest Endosc, 2011

Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) 0 1 2 3 • • Scala di valutazione della preparazione intestinale da 0 (toilette assolutamente inadeguata) a 9 (toilette intestinale eccellente), da applicare dopo le manovre di lavaggio e aspirazione. Non valuta la qualità del lavaggio intestinale effettuato, ma lo stato di pulizia del colon esaminato. Gastrointest Endosc 2009

5. Adeguata Preparazione Intestinale Valutazione “Eccellente” o “Adeguata” Standard Minimo 90% Standard Desiderabile 95% • • • I protocolli di pulizia in atto e l'efficacia di questi dovrebbero essere monitorati in continuo Il tipo della preparazione e i motivi della scarsa toilette intestinale dovrebbero sempre essere indicati nel referto Tra quelle validate, la Scala di Boston (Boston Bowel Preparation Scale) è migliore sul piano clinico rispetto a quelle di Ottawa e di Aronchick

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia INTRA-PROCEDURALI 6. Tasso di raggiungimento del cieco 7. Tasso di identificazione di adenomi in soggetti asintomatici ≥ 50 aa 8. Durata dell’esame in retrazione, dal cieco all’ano 9. Biopsie eseguite in pazienti con diarrea cronica 10. Numero e sede delle biopsie in pazienti in sorveglianza per IBD 11. Polipi <2 cm (non infiltranti) non asportati durante la colonscopia diagnostica o inviati alla chirurgia

6. Tasso di raggiungimento del Cieco Standard Minimo 90% Standard Desiderabile 95% • La necessità di intubazione del cieco si basa sulla constatazione che una frazione consistente di neoplasie del colon-retto si trovano nel colon destro, compreso il cieco • L’intubazione del cieco è definita come il passaggio della punta del colonscopio rispetto a un punto prossimale alla valvola ileocecale, in modo che l'intero fondo ciecale (compresa la parete mediale del cieco, tra la valvola ileocecale e l’orifizio appendicolare) sia visibile

Documentazione Fotografica Per documentare la completezza dell’esame sono necessarie immagini fotografiche di almeno un punto di repere tra i seguenti: • Orifizio appendicolare • Valvola ileo-ciecale • Ileo terminale • Anastomosi ileo-colica • Le migliori fotografie del cieco per dimostrare l'intubazione sono: – l’orifizio appendicolare fotografato da una distanza sufficientemente lontana che l’incrocio delle tre Teniae Coli sia visibile intorno all'appendice – il cieco fotografato distalmente alla valvola ileocecale

Mancata Diagnosi di Adenomi (Adenoma Miss Rate: AMR) • Il problema della mancata identificazione delle lesioni neoplastiche è strettamente legato alla qualità tecnica della colonscopia • Una metanalisi di casistiche di Centri di Eccellenza ha dimostrato che la dimensione del polipo è inversamente proporzionale al rischio di non rilevarlo van Rijn JC. Am J Gastroenterol 2006

Problema dei Cancri-Intervallo • • • 1. 2. Studio Canadese di popolazione casocontrollo Obiettivo: valutare l’associazione tra la colonscopia e le morti associate al CCR Risultati: la colonscopia è associata a più bassi tassi di mortalità per CCR, principalmente a causa di un minor numero di decessi per cancro del colon sinistro. Cause suggerite: 1. Colonscopie incomplete 2. Scarsa preparazione a destra 3. Lesioni destre diverse morfologicamente (piatte) o geneticamente dalle sinistre Conclusioni: La colonscopia fornisce una protezione parziale contro la morte da CCR La colonscopia completa non riduce la mortalità per CCR del colon destro (anche rispetto a quella incompleta) Baxter NN. Ann Intern Med, 2009

Problema dei Cancri-Intervallo e ADR • L’Adenoma Detection Rate (ADR) è un fattore predittivo indipendente del rischio di cancro-intervallo dopo colonscopia di screening Tassi di rischio cumulativo per Cancro intervallo, in base al tasso di ADR Kaminski MF. N Engl J Med, 2010

7. Tasso di Identificazione di Adenomi (ADR) in soggetti asintomatici > 50 aa Standard Minimo Uomini 25% Donne 15% Più sensibile e importante Indicatore di Qualità della Colonscopia • L'obiettivo fondamentale della colonscopia, per la maggior parte delle indicazioni, è il rilevamento di lesioni neoplastiche del colon • Studi recenti suggeriscono che la mancata riduzione della mortalità per CCR rispetto alle aspettative ventilate dal NPS e la presenza di cancri-intervallo siano dovute alla mancata diagnosi delle lesioni e alla disparità della performance diagnostica tra endoscopisti (Shatzkin A. N Engl J Med, 2000; Alberts DS. N Engl J Med, 2000; Robertson DJ. Gastroenterology, 2005)

8. Durata dell’esame in uscita Standard minimo: ≥ 6 min. (in colonscopie diagnostiche di pazienti non resecati) • I tassi più elevati di identificazione di adenomi sono stati registrati tra gli endoscopisti che impiegano più tempo nella fase di uscita Barclay RL. N Engl J Med 2006; 355

11. Polipi <2 cm (non infiltranti) non asportati durante la colonscopia diagnostica o inviati alla chirurgia Obiettivo: ≥ 90% di polipectomie immediate • • • Ogni endoscopista di screening dovrebbe essere in grado di eseguire la asportazione di polipi sessili o peduncolati <2 cm durante la colonscopia diagnostica, per non ripetere la colonscopia Tali polipi non dovrebbero essere inviati a resezione chirurgica senza un tentativo di resezione o una dimostrata controindicazione alla endoscopia Pazienti con polipi sessili <2 cm dovrebbero essere raramente sottoposti a resezione chirurgica, perché questi polipi sono facilmente resecabili nella maggioranza dei casi da endoscopisti competenti L’invio frequente alla chirurgia di polipi sessili <2 cm è inappropriato L’endoscopista non dovrebbe tentare la rimozione di polipi che ritiene di là delle sue capacità e risorse e per tali polipi dovrebbe fare riferimento ad un collega più esperto per un secondo parere o la resezione endoscopica

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia POST-PROCEDURALI 12. Incidenza di perforazione intestinale 13. Incidenza di sanguinamento post-polipectomia 14. Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla chirurgia

12. Incidenza di perforazione Obiettivo: ≤ 1/500 (≤ 1/1000 nei Programmi di Screening) • La perforazione è la complicanza più grave della colonscopia. • Circa il 5% delle perforazioni del colon sono mortali • I tassi di perforazione attesi nei pazienti di screening sono più bassi perché i pazienti sono generalmente sani e tendono a non avere le patologie del colon che sono associate alla perforazione

13. Incidenza di sanguinamento postpolipectomia Obiettivo: ≤ 1% (≤ 10% per polipi >2 cm o a destra) • Il sanguinamento è la complicanza più comune della polipectomia • L’adrenalina non previene il sanguinamento a distanza • L’uso dell’Endo-loop nella pratica clinica per i polipi peduncolati non è obbligatorio

14. Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla chirurgia Obiettivo: Minimo ≤ 10% Desiderabile ≤ 1% • In generale più del 90% dei sanguinamenti postpolipectomia possono essere gestiti endoscopicamente • L’emorragia si arresta spesso spontaneamente • L’osservazione in ospedale può essere appropriata se il paziente presenta comorbidità o vive lontano • Ripetere la colonscopia in pazienti che hanno smesso di sanguinare è facoltativo e deve essere eseguito a discrezione dell’endoscopista • Nei pazienti con emorragia attiva importante la colonscopia va eseguita in urgenza e può essere effettuata senza preparazione intestinale

Risultati Verificabili (AO) della Colonscopia 1. Valutazione pre-esame del paziente 2. Sedazione e comfort 3. Completezza delle polipectomie e recupero lesioni 4. Completezza del referto endoscopico 5. Eventi avversi 6. Comunicazione al paziente del corretto intervallo di sorveglianza 7. Disinfezione e Reprocessing 8. Feedback del paziente sulla qualità della cura percepita

2. Sedazione e Comfort Risultati verificabili: • Livelli di sedazione • Feedback paziente • Comfort, dignità e privacy • Eventi avversi legati alla sedazione • Uso di farmaci antagonisti • È essenziale che la colonscopia venga eseguita con alti livelli di confort e sicurezza. • Ciò richiede una sedazione adeguata • Anche se non esistono standard fissi per il tipo di sedazione, come standard minimo tutti i sedativi usati devono essere registrati permettere in seguito una azione di revisione • In pazienti con più alta classe ASA è appropriata una riduzione delle dosi di sedazione, l’aumento di intensità del monitoraggio, e l'esecuzione di procedure in ambiente ospedaliero • L’utilizzo della CO 2 per l’insufflazione è raccomandata dalle LG Europee ma è controindicata in pazienti con problemi respiratori o polmonari

3. Completezza delle polipectomie e recupero delle lesioni Lesioni recuperate per e. i. Obiettivo • ≥ 95% L’escissione incompleta di una lesione ad alto rischio è associata ad un aumento del rischio di sviluppo di cancro (Winawer et al. 1993) • La rimozione non adeguata del tessuto può portare ad errori di classificazione della patologia • Non esistono validi metodi per determinare la completezza della escissione, ma è possibile misurare i tassi di recupero del materiale patologico.

4. Completezza del Referto Endoscopico Referti completi delle informazioni 100% • • • Indicazioni Precedenti esami di sorveglianza Qualità della Preparazione Intestinale Comorbidità e precauzioni Sedazione e farmaci impiegati Tipo di strumento/i utilizzati Problemi anatomici o tecnici incontrati Completezza dell’esame (con foto) Descrizione dei “findings” (es. : polipi) Eventuali eventi avversi e loro management Intervallo di sorveglianza Raccomandazioni per la dimissione

6. Comunicazione al paziente del proprio piano di follow-up • La qualità risiede anche nel dare al paziente le indicazioni su quando effettuare la successiva colonscopia di controllo • Questo spesso è fattibile solo dopo aver preso visione dell’esame istologico • Per tale motivo è possibile dotarsi di uno schema come quello qui a fianco, da consegnare insieme all’esame istologico e sul quale barrare la casella della giusta indicazione per il paziente e per il suo Medico Curante

7. Disinfezione e Reprocessing • I pazienti hanno bisogno di essere rassicurati che i processi di disinfezione siano aggiornati ed efficaci. • Orientamenti in materia di pulizia e disinfezione degli endoscopi e dispositivi endoscopici sono stati sviluppati da ESGENA (European Society of Gastrointerology and Endoscopy Nurses & Associates) • Si raccomanda che i protocolli e le procedure di decontaminazione siano conformi alle linee guida nazionali o europee • I protocolli e le procedure dovrebbero essere verificati in base ad indicatori definiti e dovrebbero essere disponibili nel reparto di endoscopia e aggiornate regolarmente

8. Feedback del paziente • È essenziale ottenere un feedback dai pazienti su base regolare al fine di correggere i problemi dei quali gli operatori sanitari non sono a conoscenza • Un feedback positivo avrà un forte effetto motivante per il personale a fornire un servizio ancora migliore

Risultati Verificabili (AO) legati allo Screening • Numero minimo/anno di Colonscopie per operatore • Tasso di adesione alla Colonscopia di II livello in SOF+ • Tempo di attesa da SOF/RSS alla Colonscopia • Tasso di identificazione dei Cancri (CDR)

Numero minimo di Colonscopie per operatore/anno ≥ 300 Colonscopie/anno • Sebbene il numero di procedure effettuate ogni anno non è una misura affidabile della qualità, raggiungere un volume adeguato è essenziale per mantenere in modo efficace le competenze e le prestazioni. • Un volume più elevato di procedure è opportuno per mantenere una elevata qualità

Tasso di adesione e tempo di attesa per la Colonscopia di II livello Adesione ≥ 85% Tempo di attesa (≤ 60 giorni) Minimo 90% Desiderabile 95%

Tasso di rilevamento del Cancro Obiettivo: ≥ 2 ogni 1000 pazienti screenati • Visto il minor numero di casi nella popolazione generale, il tasso di rilevamento del cancro (CDR) è probabilmente meno preciso del tasso di individuazione degli adenomi (ADR) come misura della qualità dell’endoscopista • Il tasso di individuazione del cancro deve quindi essere monitorato a livello del Centro di di screening e per un periodo di tempo significativo

Colonscopia di screening in adulti asintomatici per CCR • 3196 arruolati (>17000 invitati, 96. 8% maschi, età media 62. 9 aa) • 1 o > di una lesione neoplastica : 37% • adenomi > 1 cm o villosi : 7. 9% • adenomi con alto grado di displasia : 1. 6% • adenomi con cancro invasivo: 1% • 52% con neoplasia SENZA adenomi distali Lieberman D NEJM 2000; 343: 162 Screening CCR 2001

COLONOSCOPY AGA Recommendations • Offer colonoscopy every 10 years Winawer S. J. et al, 2003

Screening CCR: raccomandazioni AIGO. Sangue occulto fecale • distribuzione del test in stretta collaborazione con i medici di medicina generale • assetto organizzativo incentrato sul distretto socio-sanitario • raccolta e lettura dei test in sedi che assicurino un controllo di qualità • percorsi privilegiati per l’accesso all’Endoscopia Screening CCR 2001

Raccomandazioni AIGO: screening endoscopico nei soggetti a medio rischio Sigmoidoscopia flessibile: • non diagnostica almeno il 50% delle lesioni neoplastiche localizzate nel colon destro • non praticata in Italia al di fuori di studi specifici Colonscopia: • non proponibile a livello di popolazione • opzione di screening individuale (rapporto diretto medico-paziente) Screening CCR 2001

Cancro del colon: la pubblicita' aiuta lo screening L'intervento di una celebrità nei programmi di prevenzione. Negli USA è stata affidata ad una famosa presentatrice televisiva (Katie Couric) la promozione di una campagna di informazione sul cancro colorettale all'interno della sua trasmissione "Today's News": questa operazione ha determinato un temporaneo rialzo nell'uso della colonscopia, mantenuto per 9 mesi dopo il termine della campagna televisiva. Vi è stata anche una tendenza verso l'aumento della percentuale di colonscopie effettuate sulle donne (47, 4% vs 43, 4% P = 0, 054). Ciò dimostra che l'intervento di una celebrità può avere un impatto fondamentale nella partecipazione pubblica ai programmi di prevenzione. (Arch Intern Med. 2003; 163: 1601 -1605)

Il cancro colorettale si può prevenire RICERCA S. O. ENDOSCOPIA Screening CCR 2001