AMFE Activacin del equipo de emergencias aviso de

AMFE. “Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata en un centro de salud” Granada 29 de Mayo de 2009 Mª Asun Ibarra Cárcamo Jefe de Unidad de Atención Primaria Trápaga Comarca Ezkerraldea-Enkarterri Osakidetza

AMFE-METODOLOGIA 6 pasos Paso 1. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO Paso 2. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGOS Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS ¿qué es? Método prospectivo y sistemático para la identificación y prevención de problemas en los procesos, antes de que ocurran ¿por qué utilizarlo? Porque permite prevenir EA antes de que ocurran: • En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de diseño) • En los procesos ya preexistentes (AMFE de procesos)

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS ¿en qué consiste? 1. Analizar dónde puede fallar el proceso 2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos 3. Actuar sobre esas causas: Eliminándolas Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes de que produzcan un incidente en el paciente

1. Creación de un equipo de trabajo Ø Multidisciplinar Ø Interdepartamental Ø 6 -8 personas (expertos en el proceso) Creación grupo de seguridad de la comarca Grupo que ha recibido formación: 2 jefes de unidad, farmacéutica, DUE responsable Osabide y Grupo C. S. de Trápaga: 2 médicos, 2 DUE, 1 de AAC

2. Seleccionar un proceso de alto riesgo Tormenta de ideas • Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata • Aviso domiciliario • Errores de medicación • Prescripción-dispensación de recetas • Atención a las observaciones de las agendas • Vacunación infantil • Vacunación en el adulto • Extracciones • Citación de pacientes • Impresión de recetas en la AAC • Medicación de urgencias • Atención a la emergencia • …

3. Diagrama del proceso Diagramar el proceso tal y como funciona ahora, no lo que debería ser 3 a. Desarrollar y verificar el mapa del proceso. 3 b. Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable identificar un subproceso. 3 c. Dibujar el diagrama de flujo

Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata Alguien llama AAC: registro llamada en programa informático Aviso domiciliario Paso de la llamada al médico No Médico contacta con enfermera Valoración telefónica de la emergencia por el médico: ¿urgente? Sí Si procede, el médico comunica a la AAC para aviso al 112

4. Análisis de riesgos 4 a. Lista de fallos para cada paso del proceso 4 b. Lista de posibles causas y efectos (consecuencias) 4 c. Puntuación del Índice de Prioridad de Riesgos (IPR): - Gravedad / - Aparición /- Detección

5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN • 5 a. Decidir si la causa se va a ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR • 5 b. Describir una acción para cada causa • 5 c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo • 5 d. Verificar la implantación del plan

PARRILLA DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE MEJORA

6. Analizar y evaluar el nuevo proceso 6 a. Estudio piloto (puesta en marcha de las acciones) 6 b. Evaluación: plan de evaluación Testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevas vulnerabilidades en el sistema (Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia, análisis cuantitativos, …)

Conclusiones • Gestión proactiva de riesgos en subproceso presente en todos los centros de atención primaria • Subproceso con alta probabilidad de fallos y consecuencias potencialmente graves • Extrapolable a otros centros de salud