AMENORE ki tr amenore vardr 1 PRMER AMENORE

AMENORE İki tür amenore vardır 1 - PRİMER AMENORE : l 16 yaşında hala menstrüel kanamaların başlamamış olması 2 - SEKONDER AMENORE: l Normal menstrüasyon gören bir kadında 6 ay süreyle menstrüel kanamanın olmaması hali l Dr. A. Yüce 1

PUBERTE ÖNCESİ l l l Gebeliğin 10. haftasından itibaren fetal hipofizde FSH, LH tayin edilebilir Gebeliğin 11 -12. haftasından itibaren fetal hipofiz bu hormonları salgılayabilir Gebeliğin 25 -29. haftalarına kadar giderek artar Bunun ardından miada kadar düşer Doğumdan sonra 1 -2 yıl büyük iniş çıkışlar olur Daha sonra puberte öncesine kadar düşük kalır Dr. A. Yüce 2

PUBERTE l l 8 -14 yaşlarında puberte, 10 -17 arasında menarş Uykuda gonadotropin ve Östradiol artışı İkincil seksüel karakteristikler: n Telarş: Memelerin gelişimi n Pübarş: Pubis kıllarının gelişimi n Adrenarş: Adrenal androjen yapımı n Menarş: Periyodik vaginal kanama Menarş yaşına etki eden faktörler n Irk, iklim, genetik geçiş, n Beslenme durumu, Sosyal durum Dr. A. Yüce 3

PUBERTEYİ BAŞLATAN MEKANİZMA Tam bilinmemektedir 1 -Beyindeki bir gelişim sürecinden başladığı sanılmaktadır n Gn. RH salgısını kolaylaştıran hipotalamus olgunlaşması 2 -Orta derecede obez kızlarda menarş daha erken olmaktadır n Beslenme bozukluklarında menarş gecikmektedir n Kritik ağırlık hipotezi 3 -Sıcak iklimlerde menarş daha erken olmaktadır 4 -Sosyal durum ve kent-köy farkı l Dr. A. Yüce 4

AMENORENİN ÖNEMİ l l l Amenoreli kadınlar ovulasyonsuzdur E 2 yoksa genital atrofi ve osteoporoz E 2 varsa endometrial hiperplazi ve karsinom Sekonder seksüel karekterlerin gelişmemesiyle sosyal ve psikoseksüel problemlere yol açabilir Amenorenin en sık nedeni gebeliktir Dr. A. Yüce 5

PRİMER AMENORE l Normogonadotropik primer amenore n Kongenital alt genital anomaliler – Transvers vaginal septum – İmperfore hymen n Müller kanalı gelişim anomalileri – Testiküler feminizasyon – Rokitansky-Küstner-Hauser sendromu n Müller kanalı gelişmiş olanlar – İnterseks, PKO, Adrenal ve tiroid hastalıkları Dr. A. Yüce 6

HYMEN ŞEKİLLERİ Dr. A. Yüce 7

PAROUS INTROITUS Dr. A. Yüce 8

HYMEN IMPERFORATUS Dr. A. Yüce 9

HYMEN IMPERFORATUS Dr. A. Yüce 10

VAGINA DUPLEX Dr. A. Yüce 11

TESTİKÜLER FEMİNİZASYON Dr. A. Yüce 12

PRİMER AMENORE l Hipergonadotropik primer amenore n Seks kromozom anomalileri – Gonadal disgenezi (Turner) n Seks kromozomu normal olan – Saf gonadal disgenezi (Noonan sendrom) – Swyer sendromu (46 xy) – Rezistan ovarium sendromu (Savage) Dr. A. Yüce 13

TURNER SENDROMU Dr. A. Yüce 14

PRİMER AMENORE l Hipogonadotropik primer amenore n Hipotalamik nedenler – Gecikmiş menarş – Kallman sendromu – Psikolojik ve kilo kaybı n Hipofizer nedenler – Prolaktinomalar – Hipopituitarizm n Ağır Dr. A. Yüce sistemik hastalıklar 15

SEKONDER AMENORE l Hipotalamus n Kilo kaybı, beslenme bozukluğu n Egzersiz, Stress, Neoplazmalar l Hipofiz n Hiperprolaktinemi ve prolaktinomalar n Empty cella, Sheehan, ACTH salan tm. l Over n Prematür l over yetmezliği, PKO, Tümör Uterus: Ascherman sendromu Dr. A. Yüce 16

SHEEHAN SENDROMU Dr. A. Yüce 17

OVARİAL YETMEZLİK n n n İdiopatik prematüre ovarian yetmezlik Steroid enzim defektleri Gerçek hermafroditismus Gonadal disgenezi – Pure gonadal disgenezi (Swyer send) – Turner sendromu: 45 xo – Rezistan ovarium sendromu ( Savage send) Otoimmun ooforitis, Post-infeksiyöz, Post-ooferektomi Post-irradiasyon, Post-kemoterapi Dr. A. Yüce 18

OVARİAL DİSFONKSİYON PKO SENDROMU n n n n Kalın kapsül, İyi gelişmiş stroma Multipl çatlamamış küçük foliküller Yüksek androjenler, Hirsutismus Genellikle obezite mevcuttur Androjenler yağ dokusunda östrojenlere çevrilir Yüksek östrojen LH/FSH oranını yükseltir Androjen üretimi artar, foliküler atrezi hızlanır Artan androjenler östrojene çevrilir ve zaten yüksek olan östrojen seviyelerini daha da yükseltir Dr. A. Yüce 19

ENDOMETRİUM YETMEZLİĞİ l l l ASHERMAN SENDROMU NEDENLERİ: n Post partum veya enfekte bir düşükte yapılan derin küretaj n Sık arayla yapılmış bir kaç D&C n Myomektomi, cesarean section ve tüberküloz endometritis TANI : n Östrojen progesteron testi: – 25 gün 2, 5 mg konjuge östrojen, son 10 gün 10 mg MPA n HSG, Histeroskopi TEDAVİ: n Optimal tedavi sineşilerin histeroskopik lizisidir n Müdahele sonrası rahim içine bir RIA yerleştirilir n 2 -3 ay süreyle yüksek doz östrojen (5 mg/gün KÖ) ve 10 mg MPA n Tedavi sonrası RIA çekilir ve HSG tekrarlanır n Bu tedaviyle hastaların 2/3’ si tedavi edilebilmektedir Dr. A. Yüce 20

PREMATURE OVARİUM YETMEZLİĞİ Ovarium foliküllerinin 35 yaşından önce tüketilmesi l Gonadotropin değerleri l Karyotip tayini l İdiopatik yetmezlik l Kanser kemoterapisi (reversibl) l Radyasyon yıkımı (irreversibl) l Erken ovarium yetmezliğinde HRT Dr. A. Yüce 21 l

GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORENİN TEŞHİSİ l l TSH yüksek ise hipotiroidi Makroadenom ve mikroadenom Hiperprolaktinemide prolaktin seviyeside önemlidir. n 50 -100 ng/ml’ nin altında ve cella grafisi normal ise bir makroadenom olamaz n 50 -100 ng/ml’ nin üstünde cella grafisi anormal, görme problemleri varsa CT veya MR gerekir Teşhiste prolaktin sekresyonunu arttıran diğer nedenler de araştırılmalı ancak seviye yüksek ise mutlaka bir makroadenom elemine edilmelidir Dr. A. Yüce 22

GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORE Dr. A. Yüce 23

GALAKTORE-HİPERPROLAKTİNEMİSİZ AMENORENİN TEŞHİSİ l l l l l İlk adım progesteron testtir( MPA 10 mg/5 gün) Kanama var ise overden östrojen üretimi vardır. Bu durumda hirsitismus var ise PKO, Over Tm, Adrenal TM Hirsitismus yok ise orta derecede hipotalamik disfonksiyon vardır Progesteron test ( - ) ise Östrojen progesteron test yapılır. 25 gün 2, 5 mg/gün konjuge östrojen, son on gün 10 mg MPA Asherman sendromu olmayan hastalarda neden hipotalamik yada ovarial olabilir. Bunun değerlendirilmesi FSH seviyeleriyle yapılır FSH 40 m. IU/ml üstündeki değerlerde primer ovarial yetersizlik Altındaki değerler ciddi hipotalamik-hipofizer disfonksiyonu gösterir Primer gonadal yetersizlik durumlarında karyotip tayini yaptırılmalıdır Dr. A. Yüce 24

GALAKTORE-PROLAKTİNEMİSİZ AMENORE Dr. A. Yüce 25

AMENORE Dr. A. Yüce 26

TEDAVİ 1 - OVULASYON İNDÜKSİYONU A-Hipofizer makroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada – Cerrahi tedavi – Bromocriptin ile tedavi B- Mikroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada – Bromocriptin 2, 5 mgx 2/gün C- Hipotiroidili hastada – Tiroid replasman tedavisi D- Primer Ovarial Yetmezlikli hastalarda – Otoimmun ooforitisli hastalarda kortikosteroid – İdiopatik olanlarda ovulasyon yaptırılamaz – Y kromozomlu hastada ooforektomi ( Tümör riski ) Dr. A. Yüce 27

TEDAVİ 1 - OVULASYON İNDÜKSİYONU ( Devam ) D- Progesteron test ( -- ) hastalarda – LH ve FSH seviyeleri yüksek değildir – Klomifen sitrat 150 -250 mg/5 gün – Cevap alınamaz ise h. MG – Gereğinde her ikisi kombine edilir E- Progesteron test ( + ) hastalarda – Klomifen sitrat iyi cevap verir – 50 mg/5 gün, maksimum 250 mg/5 gün – Androjenler yüksek ise kortikosteroidler ilave edilir – Cevap yok ise h. MG verilir – PKO vakalarında cerrahi olarak wedge rezeksiyon Dr. A. Yüce 28

TEDAVİ 2 - OVULASYON İNDÜKSİYONU ARZU ETMEYEN HASTALARDA A- HRT B- Oral kontraseptifler C- Progesteron test (+) ise yalnız progesteron D- Hiperprolaktinemili hastalarda hiçbir tedavi yapılmadan periodik ölçümlerle takip Dr. A. Yüce 29

AMENORE l l KOMPLİKASYONLAR n Hipoöstrojenik hastalarda osteoporoz ve fraktür n Progesteron test (+) ise hiperplazi ve karsinom PROGNOZ n Prognoz iyidir n Uygun takip yapılırsa tümörler hariç tedavi edilebilir n Pek çok hipotalamik amenoreli hastada spontan menstrüel siklus başlayabilir n Bromocriptin, Klomifen sitrat, Kortikosteroidler, h. MG ve LHRH ile ovulasyon indüksiyonları oldukça başarılıdır Dr. A. Yüce 30