Ambulatory Management of Large Spontaneous Pneumothorax With Pigtail

Ambulatory Management of Large Spontaneous Pneumothorax With Pigtail Catheters Fanny Voisin; Laurent Sohier, MD; Yann Rochas, MD; Mallorie Kerjouan, MD; Charles Ricordel; Chantal Belleguic, MD; Benoit Desrues, MD, Ph. D; Stéphane Jouneau, MD, Ph. D Dr. Mustafa KORKUT

GİRİŞ ARKA PLAN • Spontan pnomotoraks sık görülür fakat yönetimi hakkında bir konsensus yoktur. • 3 major makale spontan pnomotoraksın yönetimi ile ilgili guideline içerir fakat bu makaleler büyük spontan pnomotoraksın hem tanımı hem de yönetiminde birbirinden farklılıklar gösterir.

• Amerikan College göğüs hastalıkları doktorları küçük çaplı kateter kullanımını • İngiliz Toraks Derneği ve Belçika Göğüs Hastalıkları Topluluğu başlangıçta iğne ile aspirasyonu • En az 1 başarısız iğne aspirasyonu denemesi sonrası ise takiben göğüs tüpü drenajı önermektedir.

ÖNEM • Pnomotoraksın yönetiminde bir tedavi prosedürü olarak pigtail kateterleri önemlidir çünkü invaziflik minimaldir. • Marquette ve arkadaşları 2006’da bir çalışma yayınladılar, bu çalışmada hastanede yatan primer spontan pnomotorakslı olguların yönetiminde 1 yollu Heimlich valfli bağlantılı küçük çaplı kateter kullanımını araştırdılar.

• Benzer çalışma grubu geçtiğimiz günlerde büyük primer spontan pnomotoraksın ilk atağı ile gelen ve pigtail kateter ve 1 yollu valf ile ted edilen 48 hastanın olduğu bir çalışma yayınladı. • 48 hastanın 18 tanesi(%37)ayaktan tedavi edildi ve iyi sonuçlar alındı.

ARAŞTIRMANIN HEDEFLERİ • Bu çalışma, pigtail kateter kullanılarak ayaktan tedavi edilen hem primer hem sekonder spontan pnomotorakslı 132 hasta ile yapılmıştır. • Birincil amaç, spontan pnomotoraksın ayaktan yönetiminde başarı oranını belirlemek • Sekonder amaç, 1 yıllık nüks oranı, analjezi tüketimi ve maliyet etkisini belirlemek

MATERYAL VE METODLAR KATILIMCILARIN SEÇİMİ • Bütün verileri, şubat 2007 -ocak 2011 tarihleri arasında • Fransa’daki 800 yataklı Lorient Hastanesi Acil Servis ve Göğüs Hastalıkları Servisinde tedavi edilen büyük spontan pnomotorakslı hastalardan(>16 yaş) elde edilmiş. • Travmatik ve iatrojenik pnomotorakslar dahil edilmemiştir.

• ‘Büyük’ pnomotoraks terimi ya American College göğüs hastalıkları doktorlarına göre(apex-cupula arası >3 cm) • İngiliz Toraks Derneği kriterine göre(AC kenarı ile göğüs duvarı arasında görülebilen >2 cm hava) belirlenmiş. • Büyük pnomotoraks tanısı sorumlu bir hekim tarafından konulmuş. • Bütün spontan pnomotoraks tipleri(primer ve sekonder) ve rekürren olgular dahil edilmiş • Hatta önceki atağında göğüs tüpü drenajı ile tedavi edilen olgular da dahil edilmiş.

• Sekonder pnomotoraks, şüpheli veya bilinen bir AC hastalığı olan bir hastada ortaya çıkan pnomotoraks olarak tanımlanmış. • Hastalardan alınan bilgilerin retrospektif analizi Lorient Hastanesi Etik Kurul tarafından onaylanmış.

ÇALIŞMANIN TASARIMI • Şubat 2007’den beri Lorient hastanesinde spontan pnomotorakslı olgular şekil 1’deki algoritmaya göre tedavi edilmiş.

• Pigtail kateterler aseptik şartlarda, %1’lik lidokain lokal anestezisinden sonra, midklavikular hatta 2. veya 3. interkostal aralıktan takılmış. • Bir iğne aspirasyonu ile kateterin plevral boşluk içinde yerleştiği ve sistemin geçirgenliği doğrulanmış. • Kateter daha sonra 1 yollu mini-Hemlich valfe takılmış.

• AC grafisi kateter yerleşiminden sonra kullanılmamış. • Hastalar ağrı, anksiyete ve dispne açısından gözlendikten 2 saat sonra aynı gün içinde taburcu edilmiş(11 hasta hariç, sonuç kısmında bahsedilecek)

• Hastalar her 2 günde bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından poliklinikte değerlendirilmiş. • Her randevuda analjezi tüketimi ve komplikasyonları sorgulanmış. • 2. adım analjezikler tramadol veya kodein/asetaminofen, 3. adım analjezikler hızlı salınımlı morfin sülfat kullanılmış. • Ayaktan hastalarda sadece oral analjezikler kullanılmış.

• 4 gün veya daha kısa sürede iyileşme ayaktan tedavi başarısı olarak tanımlanmış. • Kateter çekiminden sonra AC grafisi kullanılmamış. • Cerrahi plöredez, video yardımlı torokoskobi ile yapılmış. • 132 hastanın 121’i ile mayıs-ekim 2012 arasında telefonla aranmış ve 1 yıllık nüks pnomotoraks sorgulanmış. • 11 hasta ile(2 sekonder, 9 primer pnomotoraks) takiplerde temas sağlanamamış.

• Maliyetler, Ulusal Sağlık Sigorta tarifelerine dayandırılarak ABD doları ve Euro cinsinden ifade edilmiş ve Fransa Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Sağlık Sigortası tarafından karşılanmiş.

BİRİNCİL VERİ ANALİZİ • Demografik ve tanımlayıcı veriler standart sapma (SD)aracılığı ile ifade edilmiş. • Oranlar %95 güven aralığı ile ifade edilmiş. • Kategorik değişkenler x 2 veya Fisher testi ile karşılaştırılmış. • Nüks sağkalım, pnomotoraksın ilk atağından nüks tarihine kadar veya takibin son gününe kadar olarak hesaplanmış.

SONUÇLAR ÇALIŞMA KONULARININ ÖZELLİKLERİ • 132 ardışık spontan pnomotorakslı hastayı çalışmaya dahil edilmiş. (şekil 2)

• Hiçbir pnomotoraks vakası atlanmamış çünkü göğüs hast uzmanları ile gece gündüz temas kurulmuş ve çağrılmış. • Hasta yaş ort 32(SD 15), pigtail drenaj süresi ort 3, 4 gün(SD 1, 8) • Hastaların klinik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.

ANA SONUÇLAR • 22 sekonder pnomotorakslı hasta çalışma merkezinde şu şekilde sınıflandırılmış; **amfizemi olan 16 hasta(sadece 1 tanesi önceden pnomotoraks tanısı almış), **Toplum kökenli pnomonisi ve pnomokokal üriner antijeni(+) olan 1 hasta, **Meme CA olup AC metaztazı olan 1 hasta

• Pigtail kateter ile yönetilen 132 hastanın 103 tanesi ayaktan yönetilmiş. • Bu ayaktan yönetilen hastalarda pnomotoraksın tam rezolüsyonu 2 veya 4 gün sürdü, ayaktan başarı oranı %78 olarak belirlenmiş. (şekil 3) • Spontan pnomotorakslı 121 hastanın tamamı başlangıçta ayaktan tedavi edilmiş diğer 11 hastaneye yatırılmış(şekil 3)

• Hastaneye yatırılan hastaların 7 tanesi 2 günde taburcu edilmiş, bunlarda pnomotoraks rezolüsyon süresi 2 -4 gün , 1 yollu valf ile pigtail kateterin başarı oranı %83 olarak belirlenmiş(tablo 2) • 7 hastanın 2 tanesi 48 saat gözlenmiş çünkü onlar çalışma merkezinde pigtail kateter ile tedavi edilen ilk hastalar, tedavi başarılı ve onlar 48 saat sonra taburcu edilmiş.

• 1 hastada dispne ve KOAH ortaya çıkmış ve 1 gün gözlendikten sonra eve gönderilmiş. • Başka bir hasta göğüs ağrısından dolayı ilk 24 saat tutulmuş fakat ertesi gün taburcu edilmiş. • 3 hasta ayaktan bakım ile tedavi edilmesi gerekirken gereksiz yere kabul edilmiş sonra onlar ertesi gün taburcu edilmiş.

• Hastaneye yatırılan pnomotorakslı diğer 4 hasta 6 gün veya daha fazla hastanede kalmış ve tedavi başarısız olarak kabul edilmiş. • 1 hasta pankreatik kanser KT si nedeniyle hastaneye yatırılmiş. • 1 hasta acil cerrahi istemiş bu yüzden aynı gün kabul edilmiş • 1 hasta anksiyetesi varmış bu yüzden eve gitmek istememiş.

• Primer ve sekonder spontan pnomotoraksın pigtail kateter ile ayaktan yönetiminin başarı oranı benzer(tablo 2)

• 18 hasta pnomotoraksın devam etmesi nedeniyle vakumlu kateter ile 4 gün hastanede kalmış(şekil 3) • Bu hastalar arasında 10 tanesi cerrahi plöredez için sevkedilmiş. (ek olarak 1 hasta başvurduğu gün acil cerrahiye alınmış) • 3 hasta, 5 -6 günde AC tamamen genişlemiş o yüzden kateter çekilmiş.

• 5 hastada, AC kenarında az miktarda hava kalmış, basit vakum sistemi uygulanmış ve kateter, 2 olguda 7 günde , 2 olguda 10 günde ve 1 olguda 12 günde çekilmiş. • Ameliyat olmadan hastanede yatarak yönetilen 8 hastada kateter çekme süresi ort. 3, 6 gün.

• Komplikasyonlar ve analjezik kullanımı herbir poliklinik hastasında ve hastaneye yatırılan hastalarda belirlenmiş. • Analjezi kullanımı minimal, 2. adım analjezikler %6 oranında, 3. adım analjezikler %6 oranında kullanıldığı belirlenmiş. • 2 hastada kateter dolandığı, bu olgular 2. günde düzeltilmiş.

• Kateter yerleştirme esnasında vazovagal reax görülmemiş. • Nüks oranı 1 yılda ort. %26 idi ve primer ile sekonder pnomotoraks arasında anlamlı fark yoktu(primer %25, sekonder %35) (şekil 4)

• Nüks oranı primer spontan pnomotoraks için ilk atakta %22, rekürren olgularda %30. • Nüks oranı sekonder spontan pnomotoraks için ilk atakta %38, rekürren olgularda %25. • Telefonla ulaşılamayan 11 hastada nüks olduğunu düşünürsek(en kötü senaryo) nüks oranı 1 yıl için %33 olmuştur.

• Maliyet analiz sonuçları gösterdi ki bu çalışmada ayaktan yönetilen her hasta başına ort. Maliyet 926. 00 dolar iken önceki geleneksel tedavi uygulanan hastalarda ort. 4276. 00 dolar • Önceki tedavi yönetiminde pnomotorakslı hastalar göğüs hastalıkları bölümüne yatırılırken, göğüs tüpü drenajı uygulanmış ve maliyet her hasta için 4276. 00 dolar

• Bu çalışmada kateter acil serviste takılmış, kateter, valf, lokal anestezi ve hemşire bakımı dahil maliyet 820. 00 dolar, eğer 2 günlük poliklinik randevularını ve 1 AC grafisini eklersek spontan pnomotorakslı hastaların ayaktan yönetimi için total maliyet her hasta için 926. 00 dolar olmaktadır.

ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI • Bu retrospektif çalışmanın bazı sınırlamaları vardı; **Tek merkezli olması, **Takip sırasında hastaların kaybı, 1 yıllık nüks verilerinin hastanın hatırlamasına dayandırılması, **Kontrol grubunun olmaması. **Standart ağrı değerlendirme ölçeklerinin olmaması, **Sekonder pnomotoraks hasta sayısının az olması, **Kateterin doğru yerleşip yerleşmediğinin AC grafisi ile doğrulanmaması

TARTIŞMA • Spontan pnömotoraks ayaktan pigtail kateter 1 yollu walf ile yönetilen en büyük vaka serisi • Yalnızca ayaktan yönetilen hastalarda başarı oranı %78, • Primer spontan pnömotoraksın ilk ataktaki hastalarda bu oran %84 • Tüm seride başarı oranı ise %83

• Analjezik kullanımı düşük • Bu protokol önceki hastanede göğüs tüpü drenajı yöntemine oranla oldukça daha az pahalı • Önceki büyük primer pnömotoraks çalışmalarla karşılaştırıldığında 4 günlük başarı oranı benzer

• İğne aspirasyonu primer spontan pnömotoraks için ilk adım tedavi olarak önerilmiştir. • Hernekadar bu teknik göğüs tüpü drenajı kadar etkinliği benzer olsa da, iğne aspirasyonu yapılanların %50 sin hastaneye yatırılmıştır. • iğne aspirasyonu ile diğer üç randomize çalışmalar daha iyi sonuçlar göstermiştir.

• Eve aspire edilmiş pnömotoraks ile gönderilen hastalarla karşılaştırıldığında, pnömotoraks rekürrensini önlediğini bilerek • Bu çalışmada, hasta pigtail kateter yerleştirildikten hemen sonra taburcu edildi, • Bu çalışma %26 nüks oranı göstermiştir literatürle benzer.

• Bu çalışmada pigtail kateter takılan hastalar radyografi ihtiyacı olmadan 2 saatten az sürede taburcu edilmiş. • Yayınlanan klavuzlara rağmen büyük spontan pnömotoraks yönetiminde uzlaşmada kaygılar var. • Bu çalışma 1 yollu pigtail kateter kullanımı büyük spontan pnömotoraksta güvenli ve daha az analjezik kullanımı olduğunu göstermiş.

• Bu çalışma ayaktan hasta yönetiminin diğer yöntemler kadar etkili ve maliyet tasarrufu sağladığını göstermiştir. • Hastanede yatış süresini de kısaltmıştır. • Bu çalışmanın sonuçları çok merkezli randominize klinik çalışmalarla güçlendirilmelidir.

• Büyük spontan pnömotoraksların yönetiminde pig tail kateter ile ayaktan yönetimi olasılığını içeren yeni önermeler olmalı; özellikle primer spontan pnömotoraksın ilk basamak tedavisinde yer almalı.