AMBULATORIO DI PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA ASST di Mantova

AMBULATORIO DI PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA ASST di Mantova Unità Operativa Ostetricia e Ginecologia di Mantova Direttore Dott. P. Zampriolo Percorso Nascita Responsabile Dott. G. Grisolia

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO • • Ipertensione cronica/gestazionale/preeclampsia Diabete in trattamento insulinico IUGR <5° p Rischio tromboembolico Patologia autoimmune Patologia cardiaca materna Pazienti oncologiche Altre patologie più rare a rischio materno-fetale

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO • Controllo ecografico e clinico multidisciplinare se necessario • Valutazione esami relativi alla patologia specifica • Rivalutazione e prescrizione della terapia • CTG secondo i protocolli in uso • Appuntamento successivo • Indicazione al ricovero, con modalità e timing del parto

GRAVIDANZA A MEDIO RISCHIO • • • Diabete gestazionale in sola dieta: controllo della crescita fetale alla 36° settimana, prima se polidramnios e/o macrosomia fetale Oligo/polidramnios: morfologia di II livello se precoci. Nel III trimestre controllo ogni 20 giorni dal momento della diagnosi Gravidanze gemellari bicoriali: morfologia I livello, successivi controlli della crescita ogni 2 settimane dalla 28° settimana Anomalie minori (pielectasia > 7 mm alla morfologica, arteria ombelicale unica): controllo una volta al mese dalla 28° settimana Ipertiroidismo: ecografia di II livello nelle gravide in terapia, successive eco mensili dalla 24° -28° se Trab positivi Ipotiroidismo: eco mensili se scompenso nonostante la terapia Pregressa MEF: consulenza alla consegna dell’autoptico, morfologia di II livello solo se malformazione accertata nella precedente gravidanza. Controlli mensili dalla 24° settimana se all’istologico insufficienza placentare Placenta previa: controllo dalla 24° settimana Malattie ematologiche (escluse le trombofilie) Infezioni: complesso TORCH controllo mensile di II livello. Tutte le altre controllo mensile dalla 28° settimana in Patologia della gravidanza MPP: cervicometria a 10 giorni dalla dimissione Eventuali fattori emergenti nelle gravidanze fisiologiche con accesso diretto

DIABETE IN GRAVIDANZA ASST – Sede di Mantova Struttura complessa di Ostetricia e Ginecologia Direttore Dr. P. Zampriolo Percorso Nascita Responsabile Dr. G. Grisolia Struttura semplice dipartimentale di Diabetologia Responsabile Dr. S. Fazion Servizio territoriale Coordinatrice Dr. ssa S. Turrin SETTEMBRE 2015

MANAGEMENT • GDM IN TRATTAMENTO DIETETICO: - eco ostetrica all’amb. di patologia alla 36° sett. • GDM IN TRATTAMENTO INSULINICO: - eco ostetrica all’amb. di patologia ogni 15 giorni dalla 24° sett. o dall’inizio del trattamento insulinico - CTG una volta alla settimana dalla 36° settimana nelle pazienti diabetiche in terapia insulinica e/o con fattori di rischio associati: (obesità, ipertensione, IUGR, LES/Sn. Ac antifosfolipidi, gravidanza multipla)

INDICAZIONI AL RICOVERO prima del parto • Insufficiente controllo metabolico • Macrosomia e/o polidramnios a trattamento insulinico iniziato, preeclampsia, IUGR

Casistica GDM in insulina 2011 – 2016 • • • Anno 2011: Anno 2012: Anno 2013: Anno 2014: Anno 2015: Anno 2016: n. parti 1859 1775 1655 1683 1570 1515 20 GDM 18 GDM 34 GDM 40 GDM 55 GDM 65 GDM %1 %1 %2 % 2, 4 % 3, 5 % 4%

INDICATORI • • BMI pregravidico > 30 Kg/m 2 N° malformazioni N° macrosomi N° distocia di spalla N° TC per mancato impegno /anomalie del BCF N° parti operativi N° complicanze ostetriche ( preeclampsia, IUGR, MEF/morte neonatale ) • N° parti pretermine ≤ 34° sett.

RISULTATI 2011 (20 GDM) 2012 (18 GDM) 2013 (34 GDM) 2014 (40 GDM) 2015 (55 GDM) 2016 (40 GDM) MACROSOM IE 3 (15%) 3 (17%) 4 (11%) 1 ( 2% ) 4 (7%) 5 (12%) DISTOCIE DI SPALLA 1 (5%) 1 (6%) 1 (3%) 0 0 0 (0%) TC 12 (60%) 11 (61%) 20 (58%) 3 (7%) 6 (11%) 3 (7%) PO 1 (5%) 0 1 (3%) 0 0 0 (0%) PP <34 W 1 (5%) 3 (17%) 3 (8%) 2 (5% ) 1 (2%) 0 (0%) IUGR 1 (5%) 4 (22%) 2 (5% ) 4 (7%) 0 (0%) PREECLAM PSIE 1 (5%) 3 (17%) 1 (3%) 2 (5%) 2 (4%) 1 (2%) MORTE PERINATAL E 2 (10%) 1 (6%) 1 (3%) 0 0 0 (0%) BMI > 30 2 (10%) 3 (17%) 5 (12%) 3 (7 %) 4 (7%) 8 (5%) MALFORMA ZIONI 0 0 0

CONCLUSIONI Identificazione precoce delle pazienti affette con una gestione multidisciplinare specialistica con protocollo aziendale condiviso ↓ miglioramento progressivo dell’outcome materno-fetale

IPERTENSIONE/PREECLAMPSIA Unità Operativa di Ostetricia Direttore : Dr. P. Zampriolo Unità di Nefrologia R eferente Dr. ssa D. Lambertini Unità di Cardiologia Referente Dr. L. Tomasi Unità di Anestesia e Rianimazione Referente Dr. ssa D. Dal Santo ASST- Sede di Mantova 07 novembre 2016

IDENTIFICAZIONE DELLE PAZIENTI A RISCHIO Fattori ad alto rischio : – – – – Pregressa ipertensione gestazionale / preeclampsia / HELLP Sn. Patologia renale preesistente Patologia autoimmune ( Sn. Ac antifosfolipidi/LES) Diabete mellito tipo 1/tipo 2 Ipertensione cronica Pregresso IUGR severo Pregressa MEF da insufficienza placentare

IDENTIFICAZIONE DELLE PAZIENTI A RISCHIO Fattori di rischio moderato: – – – – – Nulliparità Età > 40 anni Intervallo dalla precedente gravidanza > 10 anni Obesità (BMI >35 Kg/ m 2) Familiarità per preeclampsia Gravidanza multipla Diabete gestazionale Patologie cardiovascolari Proteinuria gestazionale

PREVENZIONE • Nelle pazienti con 1 fattore ad alto rischio o 2 fattori a rischio moderato è indicata l’assunzione di aspirina 100 mg/die dalla 12° settimana, da proseguire fino alla 36° settimana

INDICAZIONI AL CONTROLLO AMBULATORIALE • • • Presenza di fattori ad alto rischio /pregressa preeclampsia ed ipertensione cronica pregestazionale: inviare la pz. alla 12° settimana Ipertensione gestazionale insorta dopo la 20° settimana: invio alla 24° settimana Riscontro clinico di rialzi pressori/proteinuria/IUGR severo da alterata placentazione: invio al momento del riscontro ai controlli di screening

SORVEGLIANZA AMBULATORIALE dell’ipertensione lieve e moderata Controllo ambulatoriale ( alla 12°settimana in caso di fattori di rischio, pregressa preeclampsia ed ipertensione cronica e dalla 24° settimana in caso di ipertensione gestazionale) - ogni 4 settimane fino alla 32° settimana - ogni 3 settimane dalla 32° settimana fino al termine con: – Ecografia (biometria, LA , flussimetria) – controllo peso materno e PA – Albustick A domicilio: – Controllo PA 1 volta/sett. nella ipt. lieve e 2 volte/sett. nella ipt. moderata – emocromo – funzionalità renale (creatinina, uricemia, proteinuria 24 ore) – enzimi epatici , bilirubina totale , LDH CTG in caso di ecografia ostetrica non rassicurante e comunque dalla 36°settimana

SORVEGLIANZA AMBULATORIALE • In caso di condizioni croniche preesistenti e/o di severità con alterazione dei parametri clinici suddetti: – Consulenza cardiologica materna (ECG e visita cardiologica, ecocardiografia e monitoraggio pressorio delle 24 ore, con frequenza a discrezione del cardiologo). Raramente è indicato il ricovero in ambito cardiologico in presenza di patologie acute associate che necessitano di terapia – Consulenza nefrologica – Consulenza oculistica con analisi del fondo oculare – Visite specialistiche secondo la patologia di base(immunologica, ematologica , diabetologica) con frequenza a giudizio dei singoli specialisti.

INDICAZIONI ALLA TERAPIA • Ipertensione lieve (PA 150 -100): • No terapia • Ipertensione moderata (PA 160 -110): • Iniziare la terapia con Labetalolo ( Trandate) per os da • 100 -400 mg per 2 -4 volte al dì , massimo di 2400 mg/die • Seconda scelta: Nifedipina (Adalat) per os da 20 a un • massimo di 120 mg/die Adalat 20, 30, 60 mg 1 cp per 1 -2 volte/die • Terza scelta: Alfametildopa (Aldomet) per os 250 -500 mg • per 2 -4 volte al di, massimo di 2000 mg al dì • Obiettivo: mantenere la PA 150 / 80 -100

INDICAZIONI AL RICOVERO • Ipertensione gestazionale /cronica con PA> 160 -110 (per 1 h , oppure >180 -120 per 30 min) • Proteinuria >300 mg/24 • Rialzo degli enzimi epatici • Conta piastrinica < 100. 000 • Restrizione della crescita fetale e / o oligoidramnios • Sintomi materni

CASISTICA IPERTENSIONE/PREECLAMPSIA 2015 -2016 • N° parti: 3185 • N° di pazienti inviate all’ambulatorio per fattori di rischio : 61, di cui 35 trattate con ASA • N° ipertensioni gestazionali : 31 di cui - 9 complicate da preeclampsia - 15 sovrapposte ad ipertensione cronica pregestazionale

INDICATORI • • • PP < 34 sett. N° TC urgenti N° induzioni con successo N° IUGR <2000 gr Esiti neonatali - Apgar ≤ 7 al 1° m - p. H ≤ 7, 2 - BE ≥ 12

RISULTATI N° casi : 23 ( 8 pazienti hanno partorito altrove) PP 1 32°+5 gg ipertensione non controllata N° TC 11 41% ( 9 precesarizzate) N° TC urgenti 4 1, 5% N° induzioni ( 3 fallite) 11 41% ( 1 induzione con CRB in precesarizzata ) N° IUGR 4 17, 3% (caso più severo: trombofilia associata) Esiti neonatali sfavorevoli 0

CONCLUSIONI • La gestione ambulatoriale delle pazienti a rischio di preeclampsia associata a IUGR è possibile in condizioni di sicurezza controlli attenti e ravvicinati e consente esiti materno-fetali favorevoli con il vantaggio della non ospedalizzazione

TROMBOFILIE Indicazioni allo screening • donne asintomatiche con familiarità per tromboembolismo venoso e/o per trombofilia ereditaria • Pregresso evento tromboembolico venoso idiopatico o in corso di trattamento estroprogestinico • Pregressi aborti ricorrenti ( >3 o 2 in presenza di almeno un cariotipo fetale normale) • Pregressa MEF di un feto morfologicamente normale • Precedente preeclampsia severa , IUGR, distacco di placenta sine causa

INDICATORI • • • PP < 34 sett. N° TC urgenti N° induzioni con successo N° IUGR <2000 gr Esiti neonatali - Apgar ≤ 7 al 1° m - p. H ≤ 7, 2 - BE ≥ 12

CASISTICA E RISULTATI 2015 -2016 N° casi: 19 PP 2 N° TC 6 N° TC urgenti 2 IUGR 6 N° induzioni (con successo) 7 Esiti neonatali sfavorevoli 1 31% Distacco di placenta alla 31° sett. + 3 gg

CONCLUSIONI Ipotesi di miglioramento : trattamento di queste pazienti con ASA + EPARINA

CASO CLINICO Sn. di Marfan Paziente seguita presso altro ambulatorio esterno in assenza di collaborazione con Ostetrici dedicati, giunge in urgenza alla nostra osservazione alla 24° settimana e viene sottoposta ad intervento cardiochirurgico per dissezione dell’arco aortico. La gravidanza prosegue fino alla 34° settimana con TC programmato e neonato vitale

Grazie per l’attenzione Ostetriche e Medici dell’Ambulatorio di Patologia