Alzheimer La maladie Les malades Les aidants La

Alzheimer • La maladie • Les malades • Les aidants • La prise en charge - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

ATTENTION !! TOUT DEBUT AIGU D'UNE DEGRADATION DES FONCTIONS INTELLECTUELLES, LE CARACTERE FLUCTUANT DES SYMPTOMES DOIT FAIRE RECHER UNE CAUSE ORGANIQUE - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

syndrome confusionnel • désorganisation globale, mais fluctuante au cours de la journée, de l'ensemble des fonctions intellectuelles. • Caractéristique: RAPIDITE D'INSTALLATION. – des troubles de l'orientation temporo-spatiale – une AGITATION ou une apathie – un trouble de l'attention – une atteinte de la vigilance – une pensée et un discours incohérents – une désorganisation du cycle veille sommeil – troubles de la mémoire sont présents mais au second plan - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

"démences"… Dégradation progressive des capacités intellectuelles ("cognitives") avec un retentissement sur l'autonomie, les activités sociales, professionnelles. Cause majeure de dépendance chez les personnes âgées - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Critères de "démence" DSM IV • Mise en évidence d'une altération de la mémoire : • Au moins une des manifestations suivantes : – 1. Aphasie – 2. Apraxie – 3. Agnosie – 4. Altération des fonctions exécutives (projets, organisation, pensée abstraite) • Les perturbations en A et B interfèrent de façon significative avec les activités professionnelles, sociales , ou dans d'autres domaines importants. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Critères de "démence" DSM IV • • Ne survient pas au cours d'un syndrome confusionnel Soit (1) soit (2) – – Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires d'un (ou de plusieurs) facteur organique spécifique jugé étiologiquement lié à la perturbation. En l'absence d'une telle mise en évidence, on peut présumer l'existence d'un facteur organique à l'origine de ce syndrome si aucun trouble mental non organique ne peut expliquer les symptômes, comme par exemple une Dépression majeure ou une Schizophrénie expliquant les altérations des fonctions cognitives. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Problème majeur de santé public • Coût total annuel: 9. 900 millions d'euros – 44, 8 % à la charge des familles – 21, 6 % pour les Conseils Généraux (APA) – 33, 7 % pour l'assurance maladie Source: rapport Gallez - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Les grandes causes • Maladie d'Alzheimer: 2/3 • Maladies à Corps de Lewy • Maladies à composante vasculaire (ex "démences vasculaires") • Autres causes + rares - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans 1/3

Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées ("démences") • 860. 000 malades en France (données PAQUID 2004) • 60 % vivent au domicile • Maladie d'Alzheimer: 80 % (France) • 80 % des cas = après 70 ans • formes précoces ( < 60 ans ) plus rares • # 220. 000 nouveaux cas / an (France) - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Prévalence = fréquence de la maladie • > 75 ans, France: – Hommes: 13, 2 % – Femmes: 20, 5 % • 73 % des malades ont + de 80 ans - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Incidence = nombre de nouveaux cas / année - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Dans le Loiret chiffres 2004 • Environ 11. 000 malades • Dont Maladie d'Alzheimer : 8. 800 • 2. 500 à 3. 000 nouveaux malades / an D'après PAQUID résultats 10 ans et projections INSEE 2010 - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Les causes la maladie d'Alzheimer résulte de la conjugaison de deux principaux mécanismes dégénératifs différents, qui se cumulent pour provoquer la destruction de certaines cellules nerveuses - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

LESIONS CEREBRALES • "Plaques amyloïdes" (protéine β amyloïde) • "dégénérescence neuro fibrillaire" (protéine Tau) Mais présentes aussi chez des sujets sains "démence sénile" et maladie d'Alzheimer sont une seule et même entité: Les lésions cérébrales sont identiques dans les deux cas. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

DNF PS - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans PS

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3 catégories de symptômes • Cognitifs • Comportementaux • autonomie - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Les premiers signes • Cognitifs – Le plus souvent mnésiques (incapacité à former de nouveaux souvenirs) – Troubles de l'orientation • Psycho-comportementaux – – – Désintérêt Apathie Irritabilité Anxiété Isolement, repli • Autonomie vie quotidienne - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

IADL 4 items (version PAQUID) • • Gérer ses comptes observance médicamenteuse utiliser les transports utiliser le téléphone 0: fait seul entièrement et sans faute sinon 1 à 4 (ne fait pas du tout) Sensibilité (élimination démence si = 0) : 94 % Spécificité (affirme démence si >= 1): 71 % - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

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Les troubles comportementaux - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Symptômes • troubles mémoire des faits récents • retentissant sur la vie quotidienne (papiers, rendez vous, conduite, argent, … • • Fréquemment sous estimés Difficultés d'orientation dans le temps, l'espace troubles du raisonnement troubles du comportement Indifférence Troubles du caractère (désintérêt, perte des initiatives) une dépression de survenue tardive notamment si résistante au traitement - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Symptômes Grande variabilité d'une personne à l'autre. (mode de début, évolution) - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

ENCODAGE Mémoire à court terme) STOCKAGE Dépression Vieillissement Médicaments, … Alzheimer (mise en mémoire à long terme = > 90" RECUPERATION Aide de l'indicage - Centre de Médecine Gériatrique - du cortex préfrontal) Rôle CHR Orléans Vieillissement Dépression Autres maladies intellectuelles, …

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Troubles mnésiques autrefois hier maintenant - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Désorientation domicile quartier ville - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

"MCI" - asymptomatique - plainte cognitive - quelques anomalies aux tests. 10 - 15 % MA / an ? 1 ers symptomes. AVP, iatrogénie, confusion si patho aiguë, post op. , hospit. , . Diag souvent non fait # 3 ans Soins au domicile. trbles comportement, perte de poids, épuisement des aidants # 3 ans Institution - complications de decubitus, grabatisation D'après B. Vellas, in minutes du 2 d Forum Alzheimer - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans # 3 ans

Symptomes psycho-comportementaux • conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations, en référence aux normes culturelles communément admises (Ohnen S. H. , 2002). - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Troubles versant "positifs" les + perturbants agressivité verbale, cris, agitation, déambulation, "fugues" agressivité physique, impatiences - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Troubles versant "négatifs" fréquemment précoces retrait, apathie (indifférence affective), adynamie, démotivation globale, d'une aboulie, Voire une somnolence quasi constante. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Chercher à comprendre -1 - • Le patient ne peut communiquer son malaise physique – inconfort, douleurs, etc… • ou son mal-être – Dépression, hallucinations, angoisse Les sentiments, les émotions sont encore intacts bien après que les mots aient perdus leur sens. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Chercher à comprendre -2 • Un entourage trop exigeant pour les capacités résiduelles du patient • Un environnement pas assez stimulant et/ou motivant pour le patient. • Une communication non-verbale inadaptée. • Des symptômes spécifiques à la démence (déambulations, persévérances) vécus par l’entourage comme une mauvaise volonté ou de la malveillance. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

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analyser Où ? Quand ? Quoi? Pourquoi ? - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans Dans quelles circonstances ? Facteurs déclenchants ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ?

Prise en charge éliminer la ou les causes si possible : traitement étiologique, toujours recher des améliorations non médicamenteuses : pas de solution miracle, calme, présence et attention portée à la personne (parler, toucher, regarder), techniques de communication. • gestes brusques à éviter. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Prise en charge éviter les stimuli incompréhensibles pour le patient : bruit (télévision, radio, portes, conversations) et lumière brutale Skyrock - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans M 6

Face à un trouble du comportement: Les médicaments: – sont parfois utiles – rarement indispensables – toujours dangereux – sont prescrits après analyse du trouble, et accompagnées d'une prise en charge non médicamenteuse - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Un Diagnostic Précoce - pour quoi ? • pour dépister précocement les pathologies associées aggravantes • pour envisager et organiser l'avenir (médical, affectif, familial, social, juridique, etc. . . ) • donc pour prévenir l'épuisement de l'entourage ("prévenir sinon prévoir") • Pour améliorer la qualité de vie des malades, préserver leur autonomie • pour proposer tôt un ttt symptomatique lorsque c'est possible - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Le diagnostic • Repose sur des critères précis • Mais demande du temps… • Est finalement peu coûteux (quelques centaines d'euros) - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Et pourtant • Seuls 50 % des malades sont diagnostiqués • au stade précoce, 1/3 seulement • En France, il s'écoule environ 2 ans entre les premiers signes et le diagnostic… • Après 80 ans, 1 malade / 5 accède au procédures de diagnostic et de prise en charges recommandées. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans d'après PAQUID 10 ans - Rev Neurol 2003; 159 (4): 405 -411

Facteurs retardants • Confusion entre vieillissement et maladie d'Alzheimer • Déni des troubles • Attitude souvent fataliste des familles et des soignants • Méconnaissance de la part de la population et des décideurs • Doutes sur l'utilité des traitements • Manque de temps et de formation des soignants • Insuffisance et manque de disponibilité des structures de diagnostic - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans Source: rapporte Gallez – Enquête Facing Dementia Survey

Peu / pas de recours au système de soin Manque de confiance dans le médecin Manque d'intérêt / de formation , des soignants - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans Pas de prise en charge spécifique Source: rapport Gallez

Plainte / Trouble de la mémoire bilan dépression ? médicaments ? Alzheimer ? autres causes Traitement si possible - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans Troubles bénins rééducation entrainement

Prise en charge et suivi - projet de soin et d'aide individualisé - • • Pathologies associées Troubles du comportement Nutrition Information et soutien des aidants +++ Traitements médicamenteux spécifiques Aides au domicile Préparer une éventuelle entrée en structure - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Plusieurs paramètres Nutritionnel Poids, MNA Comportemental Échelle NPI Cognitif MMS, CDR, GDS Fardeau des aidants Zarit ou EXISTE Autonomie ADL, KATZ, … Social aides en place, aides nécessaires, … - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Les Aidants • Moyenne de 5, 6 ans d’aide avant l’institutionnalisation • Durée moyenne plus de 60 h par semaine (Haley 1995) • Consommation de psychotropes augmentée • Résistance immunitaire diminuée Se préserver - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans loyauté

Évaluation du fardeau de l'aidant - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

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- Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans Mittelman et al. Neurology – 2006; 67: 1592 -1599

AN-TI-CI-PER… "Prévenir sinon prévoir" - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Accueil temporaire : les besoins Pour 40. 000 malades (région centre), et un besoin pour 71 % d'entre eux, il faudrait: 1. 050 places (COM 85 %) 890 places (COM 100%) Où sont les places annoncées ? ? ? - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

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Traitements spécifiques • Anticholinestérasiques – aricept® – Exelon ® – Reminyl ® • Mémantine – Ebixa ® - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

• • bénéfice démontré, modeste , sur le plan – cognitif – échelles d'évaluation globales avec aidants – autonomie vie quotidienne action sur les troubles comportementaux retard à l'institutionnalisation ? allègement du fardeau des aidants - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

• effets modestes mais certains (surtout si débuté tôt) • efficacité dose dépendante, mais non proportionnelle à la posologie • Moins d'1/3 des patients sont traités (en France)… - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

dans tous les cas. . . Les médicaments spécifiques n'ont d'intérêt et d'efficacité qu'à condition d'être intégrés dans le "puzzle" de la prise en charge globale, et en aucun cas prescrits sans accompagnement. - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

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L'avenir • • Immunothérapie ("vaccination") ? Substances anti-amyloïde ? Anti-oxydants (sélégiline, vit E): possible Hormonothérapie de la ménopause ? NON – Pas d'intérêt en curatif – Préventif: effet possiblement délétère (étude WHI) • Autres molécules: clioquinol, AINS, gingko, huperzine, piracétam, statines, etc…, coxibs, • Ttt antihypertenseur: intérêt préventif démontré - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Recherche (hors ttt spécifiques) • Imagerie (diagnostic + précoce) • Méanismes biologiques de la maladie • Prise en charge des troubles comportementaux • Adéquation des structures de prise en charge ("unités Alzheimer") • Évaluations des interventions auprès des aidants - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

Plan Alzheimer 2004 -2007: 10 mesures 1. Reconnaître la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées, comme des maladies à part entière et promouvoir le respect de la personne malade 2. Anticiper et mieux prendre en compte les besoins des malades et des familles, et faciliter l’adaptation de l’offre aux besoins 3. Faciliter un diagnostic précoce de qualité afin de ralentir l’évolution de la maladie et prévenir ses complications 4. Mettre en place une politique d’accompagnement renforcée pour les malades et les familles dès le stade précoce de la maladie 5. Mieux accompagner les malades qui vivent à domicile - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

1. Adapter les établissements d’hébergement pour personnes âgées pour prendre en compte la spécificité de ces maladies 2. Développer la formation des professionnels et aider les bénévoles 3. Faciliter la prise en charge des malades en situation de crise 4. Prendre en compte la spécificité des patients jeunes 5. Favoriser les études et la recherche clinique - Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

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