Alvorlig sepsis En oppdatering NSFLIS mars 2014 Even

  • Slides: 66
Download presentation
Alvorlig sepsis -En oppdatering NSFLIS mars 2014 Even Einarson Bakøy – LIS anestesi

Alvorlig sepsis -En oppdatering NSFLIS mars 2014 Even Einarson Bakøy – LIS anestesi

Avgrensning av tema �Hva er sepsis? �Den systemiske inflammasjonen �Seleksjon og diagnose �Organsvikt �EGDT

Avgrensning av tema �Hva er sepsis? �Den systemiske inflammasjonen �Seleksjon og diagnose �Organsvikt �EGDT – Early Goal Directed Therapy

Sir William Osler «Expect on few occasions, the patient appears to die from the

Sir William Osler «Expect on few occasions, the patient appears to die from the body’s response to infection rather then from it» 1904

SIRS + Infeksjon = Sepsis er et klinisk syndrom med systemisk inflammasjon der en

SIRS + Infeksjon = Sepsis er et klinisk syndrom med systemisk inflammasjon der en infeksiøs prosess er utløsende og vedlikeholdende

Hvordan begynner en sepsis? �Faktorer hos verten �Genetikk �Anatomi �Immunsvikt � Enten medfødt, eller

Hvordan begynner en sepsis? �Faktorer hos verten �Genetikk �Anatomi �Immunsvikt � Enten medfødt, eller ervervet/iatrogen �Traume �Kirurgi �Fremmedlegeme �Uflaks?

Etiologien bak? �Bakteriens �Forkjærlighet for vev �Krav til vekst �Toksinproduksjon �Resistensmønster �Smittsomhet �Sesong �Sopp

Etiologien bak? �Bakteriens �Forkjærlighet for vev �Krav til vekst �Toksinproduksjon �Resistensmønster �Smittsomhet �Sesong �Sopp �Sjeldnere

Kasus � 34 år gammel mann, tidligere frisk. �Innlegges etter 3 dager lang sykehistorie

Kasus � 34 år gammel mann, tidligere frisk. �Innlegges etter 3 dager lang sykehistorie med spørsmål om cholecystitt eller pneumoni �Gående til akuttmottaket �Som er hinsides overfylt �Nedprioriteres med datidens triage �Våken, klar, orientert. Høyfebril med temp ~39 �Puls 89 �BT 130/80

Kasus fortsetter �Smerter under høyre costalbue, respirasjonsavhengige. � Ikke symptomer fra luftveier i form

Kasus fortsetter �Smerter under høyre costalbue, respirasjonsavhengige. � Ikke symptomer fra luftveier i form av hoste, ekspektorat eller dyspne �Rtg. Thorax med pneumoni �Blodprøver lar vente på seg � «Gående» triage

Veien videre � 4/4 blodkulturer med pneumokokker �Sensitiv for penicillin �Er pneumokokker farlige? �CRP

Veien videre � 4/4 blodkulturer med pneumokokker �Sensitiv for penicillin �Er pneumokokker farlige? �CRP 337

Poliklinisk vurdert �Radiologisk pneumoni, plassering infiltrat passer med smerte (pleuritt) �Pasient reiste hjem med

Poliklinisk vurdert �Radiologisk pneumoni, plassering infiltrat passer med smerte (pleuritt) �Pasient reiste hjem med fenoksymetylpenicillin (Apocillin) 1, 3 g x 4 �Beskjed om lav terskel for å komme tilbake til sykehuset �Pasienten har reist når labsvar kommer �Blodkulturfunn opplyses dagen etterpå

Heeeeeiii! Jeg har sepsis!

Heeeeeiii! Jeg har sepsis!

Så hvordan gikk det. . ? �Pasienten var mye bedre �Så ingen grunn til

Så hvordan gikk det. . ? �Pasienten var mye bedre �Så ingen grunn til å komme tilbake �Høy pasientilfredshet og ekstremt kort epikrisetid �Hvorfor? ? ? �Frisk �Relativt sikker diagnose �Samfunnservervet – i Norge fortsatt nærmest 100% av strep. Pneumoniae sensitiv �Høy nok dose og god compliance hos pasient �Blankt ktr. rtg. thorax 6 uker senere

Sepsis? �Kjent eller mistenkt infeksjonsprosess � 2/4 SIRS kriterier �Noe mer? � 3/4 SIRS

Sepsis? �Kjent eller mistenkt infeksjonsprosess � 2/4 SIRS kriterier �Noe mer? � 3/4 SIRS kriterier? �Hypotensiv? �Magefølelse? �Ingen definert biomarkør �Bakteriemi

SIRS-kriterier �Temp >38 eller <36 �Puls >90 �Respirasjonsfrekvens >20 eller p. CO 2 <4,

SIRS-kriterier �Temp >38 eller <36 �Puls >90 �Respirasjonsfrekvens >20 eller p. CO 2 <4, 3 k. Pa �LPK >12, <4 eller >10% umodne nøytrofile �Vedvarende symptomer uten andre forklaringer �Nye hos pasienten �Et screeningverktøy

 «STOP sepsis» � 3 stk �Mistenkt infeksjon �Temp >38 eller <35. 8 �Puls

«STOP sepsis» � 3 stk �Mistenkt infeksjon �Temp >38 eller <35. 8 �Puls >90 �Respirasjonsfrekvens >20 �Endret mental status �Sp. O 2 <90% �Systolisk BT <90

SIRS vs Sepsis

SIRS vs Sepsis

Hva er på gang? �Immunforsvaret løper løpsk! �Kroppen har en uhensiktsmessig reaksjon der den

Hva er på gang? �Immunforsvaret løper løpsk! �Kroppen har en uhensiktsmessig reaksjon der den angriper seg selv i en håpløs kamp om å utrydde bakterier �Kroppen gjør alt den kan for å drepe bakterier, men tar med kroppens naturlige celler i prosessen

Stemmer dette? �Nei

Stemmer dette? �Nei

Inflammasjon �Normal reaksjon på �Traume �Kreft, kirurgi, infarkt, allergi osv. . . �Aktivering av

Inflammasjon �Normal reaksjon på �Traume �Kreft, kirurgi, infarkt, allergi osv. . . �Aktivering av flere deler av immunsystem �Aktivering av leukocytter �Frigjøring av interleukiner og cytokiner �Osv

Minioppsummering av immunforsvar �Komplisert samarbeid mellom �Det spesifikke immunforsvar �Det uspesifikke immunforsvar �Div. annet

Minioppsummering av immunforsvar �Komplisert samarbeid mellom �Det spesifikke immunforsvar �Det uspesifikke immunforsvar �Div. annet som vi ikke skal snakke så mye om, siden jeg ikke husker hvordan det funker

Sepsis �Ved en sepsis løper ikke immunforsvaret løpsk �Det kan også ligge nede for

Sepsis �Ved en sepsis løper ikke immunforsvaret løpsk �Det kan også ligge nede for telling �Det uspesifikke immunforsvaret får lov til å gjøre som det vil, uten at det spesifikke immunforsvaret kommer inn og styrer/overtar en prosess �Summen er systemisk inflammasjon, men svært lite effektivt bakteriedrap �Nøytrofile granulocytter mister sin evne til å stimulere andre deler av immunsystemet til antistoffdannelse

Sepsis �Hvor ille det blir avhenger av: �PIRO Predisposisjon � Insultet – hvor og

Sepsis �Hvor ille det blir avhenger av: �PIRO Predisposisjon � Insultet – hvor og hvilken mikrobe � Responsen hos individet � Organdysfunksjon � � 34 år gammel mann, tidligere frisk. �Innlegges etter 3 dager lang sykehistorie med spørsmål om cholecystitt eller pneumoni

Immunforsvar �Uspesifikke �Lever gjerne som en kannibal �Spesifikke �Forsøker å unngå kannibalisme

Immunforsvar �Uspesifikke �Lever gjerne som en kannibal �Spesifikke �Forsøker å unngå kannibalisme

Inflammasjon �Endotoksiner fra bakterien �Endotelskade �Kapillærlekkasje �Reparasjon -> intravaskulær clotting �Dårlig mikrosirkulasjon �Vevshypoksi �Opphopning

Inflammasjon �Endotoksiner fra bakterien �Endotelskade �Kapillærlekkasje �Reparasjon -> intravaskulær clotting �Dårlig mikrosirkulasjon �Vevshypoksi �Opphopning av metabolitter �Sitronsyresyklus stopper opp �Endeorganskade

Aktivering av hemostase Koa gula sjon Fibr inol yse

Aktivering av hemostase Koa gula sjon Fibr inol yse

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Global hypoksi �Vi har nå en pasient i en situasjon med �Hypoksi kanskje pga

Global hypoksi �Vi har nå en pasient i en situasjon med �Hypoksi kanskje pga svekket CNS �Hypoksi kanskje pga svekket lungefunksjon �Vevshypoksi kanskje pga � Lavt sirkulerende volum � Sirkulerende volum når ikke ut til endeorganer � Cardiac output er dårlig � Pga sure metabolitter � Hypovolemi � Toksiner �DO 2 er betydelig lavere enn VO 2

Seleksjon – hvem er hvem? Anti b 1 lite iotika o g r Rin

Seleksjon – hvem er hvem? Anti b 1 lite iotika o g r Rin ger Anti b væsk iotika, a g e og re rescuci gressiv te s beha pirator, ring, in t n n av b dling, p yreerst ubasjon lo a r beha dprodu essor, tr ttende k a ndli ng, E ter, NO nsfusjo n CMO.

Alvorlig sepsis � SIRS + infeksjon + minst 1 av følgende � Endret mental

Alvorlig sepsis � SIRS + infeksjon + minst 1 av følgende � Endret mental status � Sirkulasjon er påvirket � � � Syst BT <90 mm. Hg eller fall i 40 mm. Hg fra baseline MAP <70 mm. Hg Laktat >4 � Glukose >7, 7 uten diabetes � Hypoxemi, p. O 2 <8, 4 på romluft. (x 7, 5) p. O 2/Fi. O 2 <300 � Nyresvikt � Oliguri, <0, 5 m. L/kg siste 2 timer � Utfall i biokjemiske prøver med kreatinin forøkt ~50 fra baseline � Koagulasjon � INR >1, 5 eller APTT >60 � Ileus � Trombocytopeni � Plater under 100 � Bilirubinøkning >70

Organsvikt �CNS �Respirasjon �Sirkulasjon �Nyrefunksjon �Lever �Koagulasjon (beinmarg) �Metabolsk �GI-tractus

Organsvikt �CNS �Respirasjon �Sirkulasjon �Nyrefunksjon �Lever �Koagulasjon (beinmarg) �Metabolsk �GI-tractus

CNS �Hvorfor skal en afebril pasient med en urinveisinfeksjon ha påvirket sensorium? �GCS? AVPU?

CNS �Hvorfor skal en afebril pasient med en urinveisinfeksjon ha påvirket sensorium? �GCS? AVPU? AMPLE? �Det første man ser, og kanskje det aller viktigste �Men som sjelden er godt definert.

Respirasjon �Dyspne �Tachypne �p. CO 2 �Cyanose �LAKTAT!!!

Respirasjon �Dyspne �Tachypne �p. CO 2 �Cyanose �LAKTAT!!!

Sirkulasjon �Puls �Blodtrykk �Respirasjonsfrekvens �Kapillær fylling �Perifer sirkulasjon �LAKTAT!!! �Syst BT >90, men med

Sirkulasjon �Puls �Blodtrykk �Respirasjonsfrekvens �Kapillær fylling �Perifer sirkulasjon �LAKTAT!!! �Syst BT >90, men med forhøyet laktat er også et SIRS- kriterie

Nyrefunksjon �Sykehistorie �Inntak �Ut �Timediurese �Urinstoff og kreatinin �Kalium

Nyrefunksjon �Sykehistorie �Inntak �Ut �Timediurese �Urinstoff og kreatinin �Kalium

Koagulasjon og beinmarg �LPK med differensialtelling �Hb �TPK �INR �APTT �Fibrinogen og D-Dimer �Ting

Koagulasjon og beinmarg �LPK med differensialtelling �Hb �TPK �INR �APTT �Fibrinogen og D-Dimer �Ting vi ikke måler? �Variabel immunsvikt �Hypoglobulinemi

SIRS + mistanke om infeksjon Endret bevissthet Konfusjon • Psykose/delir Tachypne Pa. O 2

SIRS + mistanke om infeksjon Endret bevissthet Konfusjon • Psykose/delir Tachypne Pa. O 2 <9, 2 k. Pa Sa. O 2 <90% Pa. O 2/Fi. O 2 300 Icterus ASAT/ALAT Albumin INR Tachycardi Hypotensjon CVP PAOP Laktat Oliguri Anuri Kreatinin Trombocytter Cephotest Protein C D-dimer

Hva skal gjøres? �Blodgass �p. H �Base Excess �p. CO 2 og p. O

Hva skal gjøres? �Blodgass �p. H �Base Excess �p. CO 2 og p. O 2 � Korrigert for Fi. O 2 (p. O 2 x 7, 5 delt på Fi. O 2 = ratio. <200, <300 �LAKTAT!!! �Sikre mikrobiologiske prøver �Husk blodkulturer fra venøse innganger >48 t �Bytte inneliggende katetere �STARTE ANTIBIOTIKA! �Infeksjonsfokus?

Behandling �Early Goal Directed Therapy � «Bundles» �Bylt? �En rekke tiltak som når det

Behandling �Early Goal Directed Therapy � «Bundles» �Bylt? �En rekke tiltak som når det iverksettes sammen betyr mer for overlevelse enn når de gjøres hver for seg

Rivers

Rivers

Relativ risk �

Relativ risk �

Rivers - resultater �Mer væske �Mer blod �Lik bruk av pressor �Ingen forskjell i

Rivers - resultater �Mer væske �Mer blod �Lik bruk av pressor �Ingen forskjell i respiratord, , vasopressord �Ingen forskjell i innleggelse

�Nov 2013 1. Vasopressor 2. Adekvat CVP 3. Scv. O 2 4. Laktat

�Nov 2013 1. Vasopressor 2. Adekvat CVP 3. Scv. O 2 4. Laktat

1/6 trinn dersom sepsis �Blodkulturer! � 30 -50% av pasienter med sepsis har positive

1/6 trinn dersom sepsis �Blodkulturer! � 30 -50% av pasienter med sepsis har positive blodkulturer �Ta det også etter antibiotika �Husk også andre dyrkninger �Urin �Sputum �Sår, evt. biopsi. �IV-tilganger �Merk godt!

2/6 trinn dersom sepsis �Antibiotika! �Bredspektret! �Full dose �Ikke nyredose dersom akutt nyresvikt �Innen

2/6 trinn dersom sepsis �Antibiotika! �Bredspektret! �Full dose �Ikke nyredose dersom akutt nyresvikt �Innen 3 timer ved pasienter som legges inn, innen 1 time for intrahospital sepsis

3/6 trinn dersom sepsis �Mål laktat! �Det er mange grunner til at man kan

3/6 trinn dersom sepsis �Mål laktat! �Det er mange grunner til at man kan få forhøyet laktat. Men i kombinasjon med en mistanke om sepsis betyr det at det haster. �Laktat >4 i lys av sepsis er forenelig med utbredt organiskemi og sannsynlig endeorganskade. �Gir et påskudd til aggressiv væskerescucitering �Enkeltmålinger ikke det som gir svaret, må kontrolleres og trend følges

4/6 trinn dersom sepsis �Væskestøt til hypotensive eller laktat >4 � 20 m. L/kg

4/6 trinn dersom sepsis �Væskestøt til hypotensive eller laktat >4 � 20 m. L/kg � 500 m. L dersom mistanke om eller kjent alvorlig hjertesvikt �Evaluer! �Ringer eller Na. Cl �Men obs dersom det blir store volum �Hva med kolloider? � 6 S studien viste høyere dødelighet og mer nyresvikt

5/6 trinn dersom sepsis �Vedvarende hypotensiv pasient tross væskerescucitering �MAP >65 mm. Hg (evt.

5/6 trinn dersom sepsis �Vedvarende hypotensiv pasient tross væskerescucitering �MAP >65 mm. Hg (evt. høyere dersom hypertensjon) �Diurese >0, 5 m. L/kg �Pressorstoffer �Noradrenalin førstevalg �Deretter dopamin, adrenalin og evt. Dobutamin �Evt. Vasopressin �Obs – p. H-avhengige effekter

6/6 trinn dersom sepis �Dersom vedvarende hypotensiv eller vedvarende forhøyet laktat �Sentralvenøs tilgang �

6/6 trinn dersom sepis �Dersom vedvarende hypotensiv eller vedvarende forhøyet laktat �Sentralvenøs tilgang � Væskerescuciter til CVP >8 mm. Hg (>12 mm. Hg dersom overtrykksventilasjon eller økt buktrykk) � Sentralvenøs metning >65% � Obs plassering av CVK �Gi blod dersom Hb <7, Hct <30% og man ikke får økt Sv. O 2

Arise – Oktober 2014 �Aus/NZ Multisenterstudie – 1600 pasienter �EGDT �Mer væske �Mer blod

Arise – Oktober 2014 �Aus/NZ Multisenterstudie – 1600 pasienter �EGDT �Mer væske �Mer blod �Mer vasopressor �Mer inotropi �INGEN signifikant forskjell i overlevelse, varighet av intensivopphold eller liggedøgn � «There was no trend suggesting an effect of EGDT. . . »

Pro. Cess – Mai 2014 �Multisenterstudie – 1341 pasienter

Pro. Cess – Mai 2014 �Multisenterstudie – 1341 pasienter

Andre ting �Blodsukkerkontroll �Hypoglykemier ille! � Men mål om å holde normalt blodsukker �

Andre ting �Blodsukkerkontroll �Hypoglykemier ille! � Men mål om å holde normalt blodsukker � 8 �Steroider �På indikasjon når binyrebarksvikt påvist, eller væske og pressorrefraktært sjokk

Kasus, desember 2011 �En tidligere frisk mann i 50 -årene innlegges via legevakt med

Kasus, desember 2011 �En tidligere frisk mann i 50 -årene innlegges via legevakt med feber og smerter i hø. hånd. �Han jobber som håndverker "Pas. startet med feber på morgenen igår. Verik i ledd, spes. hø. håndledd er vondt. Verk i rygg. Øm midt i magen høyt oppe. Vannlating ok. Ikke nakkestiv, ikke petekkier. Tatt paracat kl 09. Feber 39 -40. Tørr i huden. Sløv, men lett vekkbar. Puls 134, Rf 30, BT 99/50, GCS 15, Sp. O 2 91% med 2 liter. 1050

"Refraktær septisk sjokk. Sanns. pneumoni, mulig stafylokokketiologi jmf mistanke om infeksisøs artritt hø. håndledd.

"Refraktær septisk sjokk. Sanns. pneumoni, mulig stafylokokketiologi jmf mistanke om infeksisøs artritt hø. håndledd. Får aggressiv væskeresuscitering, gentamycin støtdose 400 mg og Penicillin 5 mill IE i akmot. Diclocil gis i tillegg på MOV. Dette er gitt etter at relevante dyrkningsprøver er sikret (blodkultur, nasopharynxaspirat, samt urindyrkning + pneumokokk og legionella antigen i urin). U-stix viste protein +1 eller negativ. Rtg. thorax og rtg. hø. håndledd er rekv. UL håndledd og bestilt mtp. diagnostisk tapping". 1110

�Endret mental status �Sirkulasjon er påvirket � Syst BT >90 mm. Hg eller fall

�Endret mental status �Sirkulasjon er påvirket � Syst BT >90 mm. Hg eller fall i 40 mm. Hg fra baseline � MAP <70 mm. Hg � Laktat >4 �Glukose >7, 7 uten diabetes �Hypoxemi, p. O 2 <8, 4 på romluft. (x 7, 5) p. O 2/Fi. O 2 <300 �Nyresvikt � Oliguri, <0, 5 m. L/kg siste 2 timer � Utfall i biokjemiske prøver med kreatinin forøkt ~50 fra baseline �Koagulasjon � INR >1, 5 eller APTT >60 �Ileus �Trombocytopeni � Plater under 100 �Bilirubinøkning

Mortaliteten? �Ca 80%. . . �EGDT kan senke denne mortaliteten med 20 -30%

Mortaliteten? �Ca 80%. . . �EGDT kan senke denne mortaliteten med 20 -30%

"Han er trøtt, men klar og orientert. Har definisjonsmessig en alvorlig sepsis med multiorgansvikt;

"Han er trøtt, men klar og orientert. Har definisjonsmessig en alvorlig sepsis med multiorgansvikt; ref. nyresvikt, respirasjonssvikt, beinmargssvikt. DIC-status bestilt. Laktat 4. 0. Det gis ytterligere væske under overtrykk og startes med noradrenalin. Det er foreløpig ikke respons på pressor. Det gjøres klart til snarlig bytte med pasient på intensiv. ” 1400

”Fulminant septisk sjokk. Respiratorisk utviklet ARDS med lekkasjelunge. Intuberes i lett sedasjon med bevart

”Fulminant septisk sjokk. Respiratorisk utviklet ARDS med lekkasjelunge. Intuberes i lett sedasjon med bevart egenrespirasjon. Diurese avtagende, dialysekateter og oppstart PRISMA med sepsisfilter. Stadig stort pressorbehov, legger til adrenalininfusjon og starter hydrokortison på indikasjonen pressoravhengig septisk sjokk. "

Til slutt �Fra han legges inn til han intuberes går det <24 timer �Flyttes

Til slutt �Fra han legges inn til han intuberes går det <24 timer �Flyttes til RH Søndag. �Flys inn med høye luftveistrykk, 100% O 2 og perifer oksygenmetning på 75% �Gram negativ sepsis, haemofilus influenzae �Fokus lunge?