ALTERACION DEL INR CONDUCTA EN URGENCIAS DR JORGE

ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS - DR. JORGE GALETAR SERVICIO DE URGENCIAS PARC TAULI Revisión: Dra. Ma. Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli

OBJETIVOS • Normatizar el tratamiento del paciente con por encima del rango terapéutico • Racionalizar recursos INR

IMPORTANCIA DEL TEMA • • • Elevada frecuencia Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves No existe un manejo uniforme Implicancias para el paciente Altos costos por mala utilización de los recursos

CASCADA DE LA COAGULACION

VISION MODERNA

FACTORES DE LA COAGULACION PROTEINA VIDA MEDIA FACTOR II >60 horas FACTOR VII 4 a 6 horas FACTOR IX 20 a 24 horas FACTOR X 48 a 72 horas PROTEINA C 6 horas PROTEINA S 42 horas

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE INDICACION TVP TEP ACXFA CV SELECTIVA PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA PROTESIS VALVULAR MECANICA MIOCARDIOPATIA DILATADA IAM * Sin factores de riesgo, AAS 80 a 350 mg # Si ACx. FA o FE <25% “ No AC de forma crónica INR 2 -3 2 -3 2 -3* 2, 5 - 3, 5 2 -3# 2 -3“

FARMACOS ACOs • Acenocumarol - Sintrom: 1 mg y 4 mg • Warfarina - Aldocumar: 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg

HEPARINA y HBPM • Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta. • Inicio de acción: inmediato (EV) • KPTT • EV o S/C • Vida Media: de 30’ a 180’ • Antídoto: Sulfato de Protamina

ACOs - SINTROM • No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo. • Inicio de acción: 4 -5 días • TP • Vía oral • Vida media: 8 a 11 hs. • Desaparición de la acción: 2 -3 días • Antídoto: Vitamina K

INR y riesgo de sangrado

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO • Mala adherencia al tratamiento • Intensidad de anticoagulación • Interacciones medicamentosas • Dieta • Disfunción hepática; Alcoholismo; IR • Fiebre, Anemia • Edad avanzada ( > 65 años ) • Comorbilidad

A TENER EN CUENTA • • Edad Motivo de la anticoagulación Comorbilidad MC: sangrado +/-, severidad INR Función renal Función hepática Hemograma: plaquetas, Hb Coagulación: TTPA, fibrinógeno

TRATAMIENTO -VITAMINA K - PLASMA FRESCO -CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO -FACTOR r. VIIa

PFC o CCP Volumen Disponibilidad Velocidad de administración Grupo sanguíneo Trombogenicidad PFC CCP Grande Pequeño Generalizado Lenta Especifico No Limitado Rápida No Si

Valores de INR antes, 4 hs. y 24 hs. después de la administración de Vitamina K

Reversión de la coagulación con Vit. K mas Complejo Protrombínico

REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION • PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV • COMPLEJO PROTROMBINICO • “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI, IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min. • “Octaplex” (vial 500 UI) dosis: de 0, 9 a 1, 9 UI/kg, no exceder de 3. 000 UI (120 ml) • FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40 -90 mcg/Kg ev. • 1, 2 mg (60 KUI) - 2, 4 mg (120 KUI) - 4, 8 mg (240 KUI)

CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc): 1) Stop Sintrom 2) Complejo Protrombínico (10 -30 u/kg según el INR) y/o Plasma fresco 3) INR de control. Objetivo: INR < = 1. 3 4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado digestivo controlable, hematuria grave, requieren ingreso): 1) Stop Sintrom 2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico. Objetivo: INR<= 1. 6 3) Vitamina K 10 mg ev

CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA HEMORRAGIA MENOR: (epistaxis leve, hematuria leve) 1) Stop Sintrom 1 -2 dias (hasta el fin del sangrado) 2) Vitamina K 3 -5 mg vo si INR muy elevado o el sangrado se prolonga ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO: ► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma ► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma + Vitamina K 3 -5 mg vo

Corrección de la Anticoagulación Excesiva, con o sin Sangrado SEVERIDAD DEL SANGRADO NO SANGRADO LEVE INR SINTROM (DOSIS) VIT. K Plasma Fresco Complejo Protromb. Fr. VIIa INR deseaado <5 Reducir o Suprimir NO NO El terapéutico 5 -9 Reducir y Suprimir 3 mg VO NO NO >9 Reducir y Suprimir 5 mg VO NO NO <5 Reducir o Suprimir NO NO 5 -9 Reducir y Suprimir 3 mg VO NO NO NO >9 Reducir y Suprimir 5 mg VO NO NA Reducir o Suprimir 5 mg EV NO NO NO <1, 6 NA Heparina 10 mg EV 15 cc/Kg 30 U/Kg Max. 3. 000 U 40/90 mmg/Kg Max. 6 KUI/Kg <1, 3 El terapéutico MODERADO SEVERO

CASO CLÍNICO Nº 1 • • Mujer, 80 años Independiente para las AVD AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom MI: traída por el SEM, Glasgow 4. TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETOTEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO INR: 3. 8 Plaquetas: 111000. TTPA 18 s. Hb , urea, creatinina, BT y AST normales 1. - Suspender Sintrom 2. - Vitamina K 10 mg EV 3. - PF o CP o FVIIa

CASO CLINICO Nº 2 - Mujer 65 años - AP: HTA, ACx. FA crónica Sintrom 17, 5 mg v/o /semana - MI: hematuria total sin coagulos - Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC - INR: 5 - Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales 1. - Suspender Sintrom 1 o 2 dosis 2. - Vitamina K 2 mg VO

CASO CLINICO Nº 3 - Hombre, 78 años - AP: ACx. FA crónica, HTA Sintrom 18 mg/semana - M. C. Derivado por su medico de cabecera por INR: 6, 8 - Ex. Física: TA: 157/89 Fc: 83 x’ - BEG, no presenta sangrado activo - INR: 6, 6 1. - Suspender una dosis de Sintrom 2. - Reducir la dosis semanal en 1 mg ó control en 48 hs.

CASO CLINICO Nº 4 Mujer , 64 años AP: Flutter auricular, AIT Sintrom: 32 mg /sem MC en CCEE: Gingivorragia INR 5. 8 1) Reducir la dosis semanal en 1 mg 2) Suspender la dosis de Sintrom del dia 3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico

CASO CLINICO Nº 5 Hombre 43 años AP: ACO por TEP bilateral MC en CCEE: Epistaxis leve INR 1, 48 1) 2) 3) Acido Tranexamico Aumentar 1 -2 mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis habitual y control en una semana Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante

CASO CLINICO Nº 6 Mujer 75 años AP: ACO por ACx. FA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem. MC en CCEE: Epistaxis leve ayer INR 7, 4 1) Stop Sintrom por dos dias 2) Administrar 5 mg de vitamina K oral 3) Disminuir en 1 mg la dosis semanal

CASO CLINICO Nº 7 Hombre 31 años AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar) MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días INR 2, 6 1) Medidas locales 2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis

CASO CLINICO Nº 8 Hombre 58 años AP: ACO por ACx. FA MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3, 3 1) Disminuir la dosis de Sintrom

CASO CLINICO Nº 9 Mujer 76 años AP: ACO por ACx. FA MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8 1) 2) 3) 4) Vitamina K Plasma fresco Stop Sintrom por un dia Disminuir 1 mg la dosis semanal

7 th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR >5 a 9 s/sangrado Stop 1 -2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 12. 5 mg Vit. K vo >9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5 -10 mg vo Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10 mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado o F VIIa potencialmente mortal

GUIAS AHA 2003 INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis INR >rango <5 s/sangrado ni FR Stop dicumarínico 1 -2 días Reinstalar a menor dosis (INR en rango) INR >rango <5 s/sangrado, c/FR Suspender 1 día Vit k 2, 5 mg v/o Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2 -5 mg v/o INR >9 s/sangrado Vit K 3 -5 mg v/o Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP

GUIAS ESCOCESAS 1999 Sangrado Mayor Stop dicumarínico Vit K 5 mg i/v (repetir si necesario) Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días) Vit K 0, 5 -2 mg i/v ó 5 -10 mg v/o INR s/sangrado Stop dicumarínico Reinstalar con INR < 5 INR >8, o FR Vit K 0, 5 mg i/v ó 5 mg v/o

Corrección de anticoagulación excesiva Severidad del sangrado INR Anticoagulante/PF/CP/ Fr. VIIa Vitamina K (no reversión en menos de 16 -24 hs) No significativo <5 Disminuir o suprimir dosis No No significativo 5 - 8, 9 -Suprimir 1 o 2 tomas y disminuir la dosis -Si el riesgo de sangrado es alto, suprimir una toma y dar Vitamina K 1 -2, 5 mg VO No significativo >9 Dar Vitamina K y disminuir la dosis 2, 5 -5 mg VO Sangrado serio con cualquier valor de INR Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o Fr. VIIa 10 mg EV lento, se puede repetir a las 12 hs Sangrado con riesgo vital Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o Fr. VIIa 10 mg EV lento, repetir si fuera necesario, según el INR Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement Seventh Edition/April 2009

BIBLIOGRAFIA - Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya, Departament de Salut -J. A. Páramo, E. Panizo, C. Pegenaute, R. Lecumberri; Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra - Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N. Engl J Med 2008; 359: 938 -949 - Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition)