ALOCAO EQUITATIVA DE RECURSOS FEDERAIS PARA O SUS

ALOCAÇÃO EQUITATIVA DE RECURSOS FEDERAIS PARA O SUS “Notas sobre o acúmulo técnico dessa discussão” Áquilas Mendes Prof. Dr. Livre-Docente de Economia da Saúde da Faculdade de Saúde Pública da USP e do Programa de Pós-Graduação de Economia Política e do Departamento de Economia da PUC-SP 1

Introdução • Desde a criação do SUS há esforços técnicos e políticos no sentido de rever as bases de financiamento da política de saúde no interior do sistema, de modo a torná-las mais equânimes. • Tanto a Lei 8. 080/90 (art. 35) e a Lei 8. 142/90 (art. 2 e 3) dispõem sobre a partilha dos recursos da União para Estados e Municípios. Prof. Áquilas Mendes

Introdução • Ainda que os critérios estabelecidos nessas Leis possam fazer referência à ideia de necessidades em saúde, não foram passíveis de aplicação ao longo da implementação do SUS. (nota: art. 35 com problemas de aplicação – Piola e Solón, 1991). Prof. Áquilas Mendes

Introdução • Na maioria das vezes, as decisões políticas são influenciadas por fatores ligados à oferta, como a busca de maior eficiência na utilização dos recursos destinados ao trato da saúde já instalados, assim como para a sua manutenção. • Algumas iniciativas de rompimento com a lógica de alocação de recursos centrada na oferta de serviços, no aporte tecnológico ou com base em série histórica de gasto foram formuladas: - NOB 93, repasse global e automático estimulando o planejamento local - NOB 96, instituição PAB (fixo) – tamanho da pop. e valor per capita nacional. Prof. Áquilas Mendes

Introdução • A despeito dessas ações, prevaleceu o comportamento histórico da alocação de recursos pautada na produção e não nas necessidades, mantendo-se distribuições não equitativas dos recursos da saúde no Brasil (Marques e Mendes, 2003). • Crescimento das famosas “caixinhas” – incentivos financeiros carimbados segundo a política definida pelo MS, desconsiderando a política local e seu planejamento. Prof. Áquilas Mendes

Introdução • É tentado uma reversão desse processo com o PACTO PELA SAÚDE (2004); • Pouco se avança em termos de alocação equitativa. • Criam-se os Blocos de Financiamento (PORTARIA MS 204/2007) – definição por área administrativa do MS e nível de atenção à saúde. Prof. Áquilas Mendes

Introdução • A partir da segunda metade dos anos 1990 e primeira dos anos 2000, vários estudos técnicos foram desenvolvidos priorizando a alocação equitativa de recursos: • Porto et al, 2001, 2003 (artigo), 2005 e 2006 (BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Metodologia de Alocação Equitativa de Recursos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Coordenadora geral do estudo: Silvia Porto). • Porto e Mendes, 2006; • Mendes et al, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 (artigo), 2012/2013/2014/2015/2016. Prof. Áquilas Mendes

Introdução • O estudo de Porto et al (2003) influenciou diversas experiências estaduais de alocação de recursos para os municípios, apoiadas pelo Projeto “Economia da Saúde Fortalecendo Sistemas de Saúde para Reduzir Desigualdades (PES)”, atividade elaborada e implementada pelo MS, pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), com suporte financeiro e técnico do Department for International Development (DFID). • Dentre os Estados que desenvolveram estudos apoiados por esse Projeto, destacam-se: Ceará, Rio de Janeiro, Bahia e Minas Gerais (Abres, Fortaleza, 2006) • Apenas no Estado de Minas Gerais, o estudo de metodologia equitativa foi aplicado no interior do sistema de saúde. Baseado em metodologia proposta por Porto e colaboradores (2003), Minas Gerais, por meio da Secretaria de Estado da Saúde, construiu um indicador de necessidade de cuidados com a saúde para a alocação de recursos provenientes do Piso de Atenção Básica (PAB). Prof. Áquilas Mendes

Introdução • Alocação Equitativa de Recursos: • O conceito de equidade é bastante complexo, pois uma distribuição geográfica equitativa não necessariamente permite alcançar o bom-senso em termos de necessidades individuais. • Assim, para se alcançar algum resultado válido, deve-se estabelecer um conceito estreito do que seja igualdade na alocação de recursos para financiamento das ações de saúde. Prof. Áquilas Mendes

Introdução • “para necessidades iguais sejam distribuídos iguais volumes de recursos financeiros” (Giraldes, 1987). • Assume-se que o financiamento federal deva corrigir as desigualdades existentes entre as diferentes capacidades de autofinanciamento dos Estados e municípios e das suas distintas possibilidades de Prof. Áquilas Mendes

• CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÁLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS • (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). • Propor uma metodologia de rateio dos recursos financeiros federais para estados com base na LC 141/2012, art. 17. Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÁLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS Art. 17. O rateio dos recursos da União vinculados a ações e serviços públicos de saúde e repassados na forma do caput dos arts. 18 e 22 aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios observará as necessidades de saúde da população, as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde e, ainda, o disposto no art. 35 da Lei no 8. 080, de 19 de setembro de 1990, de forma a atender os objetivos do inciso II do § 3 o do art. 198 da Constituição Federal. 12 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÁLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS 13 Prof. Áquilas Mendes

OS CRITÉRIOS DE RATEIO DA LC 141 FORAM AGRUPADOS EM TRES EIXOS: 1. necessidades de saúde medidas pela situação socioeconômico, demográfica, geográfica e epidemiológica; 2. capacidade de oferta e produção de ações e serviços de saúde; e 3. desempenho técnico e financeiro anual das ações e serviços de saúde. 14 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). A partir da Lei 141/2012, desapareceram alguns elementos que norteavam o rateio de recursos conforme o artigo 35 da Lei 8080/90. São eles: - fica revogado o § 1º do art. 35: desconsidera-se que o valor total do repasse da União para os demais entes federativos, devessem ser 50% desse total e realizados de acordo com o critério per capita. - fica revogado o artigo 3º da lei 8. 142/90: deixa-se de existir a obrigatoriedade de que 70% dos recursos da União devessem ser destinados aos Municípios. - fica revogado o § 2º do art. 77 do ADCT da CF (introduzido pela Emenda Constitucional 29/2000): termina-se com o estabelecido de que 15%, dos recursos da União, fossem aplicados nos Municípios, segundo o critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde. Em suma, a partir da Lei 141, não há mais percentuais dos recursos das transferências da União com destinação específica (70% para os Municípios) e nem os 15% do total dos recursos da União destinados para a atenção básica. 15 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). A Lei 141 deu continuidade ao que já se vem realizando: as transferências da União e dos Estados aos municípios devem ser realizadas diretamente aos Fundos Municipais de Saúde, de forma regular e automática, sob critérios aprovados pelos Conselhos de Saúde, conforme os artigos 18 e 20, descritos a seguir. Art. 18. Os recursos do Fundo Nacional de Saúde, destinados a despesas com as ações e serviços públicos de saúde, de custeio e capital, a serem executados pelos Estados, pelo Distrito Federal ou pelos Municípios serão transferidos diretamente aos respectivos fundos de saúde, de forma regular e automática, dispensada a celebração de convênio ou outros instrumentos jurídicos. Art. 20. As transferências dos Estados para os Municípios destinadas a financiar ações e serviços públicos de saúde serão realizadas diretamente aos Fundos Municipais de Saúde, de forma regular e automática, em conformidade com os critérios de transferência aprovados pelo respectivo Conselho de Saúde. 16 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). O artigo 17, o parágrafo 3º, fica estabelecido a ideia de responsabilização entre os gestores do SUS. Isso porque o poder executivo, ao repassar os recursos, deve fazê-lo com base no Plano Nacional de Saúde, conforme o termo de compromisso de gestão firmado entre os três entes. 17 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). Para sintetizar nossas ideias expostas, deve-se admitir que as transferências de recursos da União para estados e municípios devem abranger: - critérios legais (os da LC 141 e lei 8080); - metodologia de cálculo (definida pela CIT, aprovada no CNS); - compromissos de gestão nos termos do decreto 7. 508, assegurando os compromissos interfederativos , conforme seus objetivos e metas em acordo aos planos de saúde; e - transferência de forma direta, regular e automática (fundo a fundo). 18 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). - Merece menção final que a Lei 141/2012 e seu Decreto Regulamentador reforçaram as formas de acompanhamento, fiscalização, controle e auditoria dos recursos do SUS. - Para citar um exemplo, ficou estabelecida a compatibilidade entre a saúde e os instrumentos de planejamento orçamentário, o PPA, a LDO e a LOA. A partir de então, por exemplo, os municípios poderão ter ao seu lado um atributo legal para o grande embate entre a secretaria de saúde e a de planejamento / finanças, que há anos vêm se tornando mais difícil. 19 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). - Qualquer metodologia de rateio de recursos que se pretenda justa deve contribuir para promover a separação entre critérios de alocação (fontes dos recursos) e a forma de utilização dos recursos (uso dos recursos). Trata-se de valorizar a utilização global dos recursos de acordo com o planejamento local, visando ao cumprimento de metas e alcance de resultados. - O uso dos recursos deve ser objeto de compromissos a serem firmados entre o ente repassador e o ente recebedor, de acordo com as necessidades de saúde da população ajustadas às diretrizes nacionais aprovadas no Conselho Nacional de Saúde. Essa determinação é legal, baseada na lei complementar 141 e deve ser interpretada levando em conta o disposto no decreto 7. 508, de 2011, que se refere também à repartição das responsabilidades federativas sanitárias as quais devem ser financiadas de forma tripartite e regionalizadas. 20 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). - Ao se tratar de recursos a serem alocados com base em critérios equitativos, utilizando-se o mesmo montante de recursos atualmente distribuído pelo MS a estados e municípios, deve-se considerar que o resultado final dessa distribuição, feita com base em equidade, certamente levará a que alguns desses entes venham a perder recursos. - Porém, reconhecendo-se que não será possível haver perda de recursos para nenhum ente tendo em vista o sub-financiamento da saúde no País é obrigatório que a metodologia de cálculo que venha a ser proposta trabalhe com aporte de recursos novos ou que, no caso de perda de recursos, ela seja considerada para compensações futuras de repasse de novos recursos; e, - no caso de acréscimo de recursos, ela deverá ser considerada nos futuros aportes. 21 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). Pressupostos: § As experiências internacionais fazem uma distinção entre recursos para operar o sistema de saúde e recursos de investimento. § Em todos eles, as fórmulas para distribuição de recursos envolvem somente os de custeio do sistema. § A parte referente aos de investimento é realizada por meio de um planejamento estratégico – Planos de Investimentos 22 Prof. Áquilas Mendes

CRITÉRIOS E METODOLOGIA DE CÀLCULO PARA RATEIO DOS RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS - (Arts. 17 e 19 da LC 141, de 2012). Pressupostos: § As regras para a alocação devem ser simples e determinadas ex- ante. inclusão de critérios que possam ser aferidos a partir de dados existentes nos bancos de dados oficiais e nos sistemas de informação do SUS. § A equidade deve ser seguida como princípio de aplicação para a nova fórmula. A equidade horizontal – igual atenção a igual necessidade e a equidade vertical – para maior necessidade de atenção, maior a alocação 23 Prof. Áquilas Mendes de recursos.

§ A alocação deve ter por base as necessidades de saúde da população e a equidade, as quais devem fundar-se nas características epidemiológicas, demográficas, geográficas, sociais e econômicas. § Dentre as experiências internacionais de alocação equitativa de recursos, a da Escócia (pela sua maneira simples e direta de ser realizada) foi levada em conta. § Deve-se realizar um ajuste inicial em relação à população por idade e sexo (critério internacional). § A base de referência deve se orientar primeiramente por um Índice de População Ponderada. § A aplicação da nova fórmula será realizada para todos os recursos federais de custeio. § As transferências de recursos federal devem ser feitas com base em per capita. 24 Prof. Áquilas Mendes

§ A alocação deve ter por base as necessidades de saúde da população e a equidade, as quais devem fundar-se nas características epidemiológicas, demográficas, geográficas, sociais e econômicas. 25 Prof. Áquilas Mendes

PRIMEIRO EIXO Índice de Necessidades de Saúde: estimativa de necessidades de saúde que permita dimensionar desigualdades em relação às condições: § § Demográficas; Socioeconômicas: Geográficas; e Epidemiológicas. 26 Prof. Áquilas Mendes

POPULAÇÃO PONDERADA Conceito A população deve ser ponderada pelo fator idade e sexo (como um primeiro ajuste) e depois pelos critérios socioeconômico, geográfico e epidemiológico. 27 Prof. Áquilas Mendes

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2. Etapa Prof. Áquilas Mendes

Variáveis no cálculo do índice de necessidades em saúde segundo dimensões específicas.

- Permaneceram, para o cálculo do índice de necessidades em saúde, 12 das 22 variáveis inicialmente propostas: Variáveis finais usadas no cálculo do índice de necessidades em saúde segundo dimensões específicas. Prof. Áquilas Mendes

Passo 3 – Cálculo do índice de necessidade de saúde, pelas dimensões socioeconômica, geográfica e epidemiológica Prof. Áquilas Mendes

Passo 3 – Cálculo do índice de necessidade de saúde, pelas dimensões socioeconômica, geográfica e epidemiológica Mapa da Distribuição do Índice de Necessidade de Saúde (INS-SEGE) entre as Unidades Federativas do Brasil Prof. Áquilas Mendes

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EIXO 3: Desempenho Técnico e Financeiro • A decisão sobre que referencial usar para avaliar o desempenho técnico e financeiro anual das ações e serviços de saúde dos Estados e Distrito Federal acabou por recair nos resultados apresentados pelas metas presentes no SISPACTO (§ 2° art. 4 Resolução n° 5, de 2013). Prof. Áquilas Mendes

EIXO 3: Desempenho Técnico e Financeiro • O Sistema de Pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores (Sispacto) permite o registro de metas pactuadas por Municípios, regiões de saúde, Estados e Distrito Federal, conforme fluxo previsto na Resolução CIT n° 5, de 19 de junho de 2013, que dispõe sobre as regras do processo de pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para os anos de 2013 -2015, com o objetivo de fortalecer o planejamento no SUS e a implementação do COAP (COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE, 2013). • Todas as informações pertinentes ao processo de pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores estão disponíveis no Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2013 - 2015 (BRASIL, 2015), que pode ser acessado na página inicial do Sispacto por meio do seguinte link: <www. aplicacao. saude. gov. br/sispacto>. Prof. Áquilas Mendes

EIXO 3: Desempenho Técnico e Financeiro • O Tabnet dos indicadores pactuados pode ser acessado através do seguinte caminho: http: //www 2. datasus. gov. br/DATASUS/index. php? area=0201 • Para o período 2013 -2015, a CIT definiu um conjunto de 67 indicadores (ver anexo) a serem pactuados pelos entes federados, conforme fluxos previstos pela Resolução CIT nº 5, de 19 de junho de 2013, composto por tipos: • - 16 Indicadores universais – Expressam o acesso e a qualidade da organização em redes, além de considerar os indicadores epidemiológicos de abrangência nacional e desempenho do sistema (IDSUS), sendo de pactuação comum e obrigatória nacionalmente; • - Indicadores específicos – Expressam as características epidemiológicas locais e de organização do sistema e de desempenho do sistema (IDSUS), sendo de pactuação obrigatória quando forem observadas as especificidades no território. Prof. Áquilas Mendes