Allochtonen en seksuele gezondheid Kristin Hendrickx Centrum Huisartsgeneeskunde

Allochtonen en seksuele gezondheid Kristin Hendrickx Centrum Huisartsgeneeskunde UA 7 december 2007

praktijk: allochtonen seksuele gezondheid • huisarts binnen een populatie Marokkaanse en Turkse ptn 1980 - 2001 • werken met tolk – intercultureel bemiddelaar • confrontatie met vragen in verband met seksuele gezondheid • hulpverlening weinig gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, eerder « intuïtie » 1

praktijk: allochtonen seksuele gezondheid 5 onderzoeksprojecten 1996 - 2005 Marokk. en Turkse afkomst 1°, 2°, 3° generatie kennis -Evoluties -Constanten 2

Eerste generatie allochtone vrouwen Onderzoek 1997: attitudes ivm seksualiteit en anticonceptie Belang in 2007: “moeders voor dochters” nieuwkomers : nieuwe “eerste” generatie asielzoekers Hendrickx K. , Lodewyckx E. , “Natuurlijk moet je iets doen om niet zwanger te worden ! Marokkaanse vrouwen in Vlaanderen en Brussel. WVVH Prima Linea 1997. Lodewijckx E. , Hendrickx K. : “The fear to forget my pill is enough to make me ill. ” A qualitative study of Moroccan women. Bevolking en Gezin 1996; 2: 61 -86. Hendrickx K. , Lodewijckx E. : “Het anticonceptieconsult bij Marokkaanse vrouwen. ” in Sexualuteit en anticonceptie in de eerste lijn : ideeën voor de 21°eeuw. Uitgave Prima Linea W. V. V. H. juni 1999 p. 37 -44. 3

Ambivalentie tov anticonceptie • Dubbel waardensysteem - Extended family - Klein gepland gezin (onderwijs en arbeidsparticipatie) • Kwantitatief onderzoek: gelijklopend patroon van AC gebruik met autochtone vrouwen • In de praktijk: veel fouten bij gebruik, bewust of eerder onbewust Ambivalentie bespreekbaar maken 4

Vertrouwensrelatie – competentie arts • • Verwachten degelijke informatie « alles is normaal » Deskundige en persoonlijke instelling van de arts Cultuur van hoffelijkheid Ø Actievere bevraging Ø Allochtone vrouw benaderen als « vrouw » Ø Tijd Ø Beroepsgeheim benadrukken 5

Vrouwennetwerk • • • Informatiebron bij uitstek Invloed op gedrag en beeldvorming Gebaseerd op ervaring = waardevol Culturele visies bv reinheidsritueel Niet altijd correcte informatie, gevoed door fantasie en angst Verbale overdracht Ø actief peilen naar verhalen Ø verhalen serieus nemen Ø gebruik voorbeeldverhalen 6

Culturele visies: reinheidsritueel • Na elke menstruatie: reinigingsritueel • 40 dagen na bevalling • Bij spotting door pil: ook reinigen Ø Niet correct gebruik pil Ø Lange pilpauzes, te laat na bevalling, niet tijdens BV, stoppen bij spotting……. Ø Ramadan Actief bevragen Actief uitleggen 7

Communicatie • Eerste generatie en nu de nieuwkomers: taalprobleem - Tolk – intercultureel bemiddelaar - Informele tolk cave begripsverwarring • Verdwijnt bij latere generaties, maar culturele aspecten blijven: verkeerd verstaan / verkeerde verbanden • Verbale cultuur Ø Actief doorvragen Ø Vooroordelen vermijden Ø Herhalingen, voorbeelden Ø Impliciete communicatie (voorbeeldverhalen, gebalanceerde vraagmethode) 8

Rol man • • • Vrouwen in die groep wensen te overleggen Man die aanwezig is zeker respecteren Wie neemt de beslissing? Eventueel vrouw alleen spreken Literatuur: man bij AC betrekken verhoogt de meer effectieve toepassing 9

Tweede generatie: een meisje. . . een jongen Stel dat je één van die meisjes bent die niet bloeden, dan heb je nog altijd het bewijs van de dokter. . . Aids kan overgaan door ademhaling en kussen, niet door een handdruk. Ik zal huwen met een meisje uit de bergen dat ik al van mijn negende ken. . . Als ik uitga heb ik altijd reserve condomen bij. 10

Focusgroep onderzoek 1997 • • • Verwachtingen rond huwelijk en partnerkeuze Kinderwens en planning Seksualiteitsbeleving en gedrag Anticonceptie SOA en HIV Hendrickx K. , Lodewijckx E. , Van Royen P. , Denekens J. Sexual behaviour of second generation Moroccan immigrants balancing between traditional attitudes and safe sex. Patient Education and Counseling 47 (2002), 89 -94. Hendrickx K, Lodewijckx E, Van Royen P, Denekens J. Seksueel gedrag bij Marokkaanse immigranten van de tweede generatie. Huisarts Nu juli 2004 ; 33 (6): 349 -356 11

Maagdelijkheid bij de meisjes • Wat is de norm? - Maagdelijkheidsstandaard - Taboe versus duidelijke boodschappen - Sociale controle - Meer conservatieve houding in België - maagdelijkheidsattest 12

Maagdelijkheid • Wat is gedrag van de meisjes? - Meeste meisjs willen maagd blijven Ook uit practische redenen Contact met jongens – geheim – al of niet seksueel Angst Zoeken naar oplossingen 13

Maagdelijkheid • Wat denken jongens hierover? - Unaniem: wensen om met maagdelijk meisje te huwen - Eerder een meisje uit Marokko - Niet altijd is een attest vereist 14

Veilig vrijen bij meisjes • Meestal geen seksueel contact voor huwelijk, dus ook niet bezig met veilig vrijen (AC en SOI) • Overtuigd dat alle jongens seks hebben en dat niet alle jongens zich adekwaat beschermen • Sommigen opperen : aids-attest 15

Andere trends - Vragen – onwetendheid – onjuistheid: ac, soi, hiv AC vooral pil en condoom overleggen met partner Openheid ivm seksualiteit binnen de vrouwengroep Rol van het vrouwennetwerk Grote wens om deze topics in alle aspecten te bespreken: technische info, relatievorming, eigen culturele aspecten zoals keuze maken, maagdelijkheid, bloeden ed. 16

Onderzoek 2005 interviews meisjes derde generatie: verschuivingen • Maagdelijkheid is een eigen vrijwillige keuze • Intieme zaak uit respect voor eigen lichaam • Vrijen zonder penetratie: cave onbeschermd! • Waarschuwen voor zwangerschap en soa • 3 op 19 meisjes: laken als bewijs! • Afspraken onderling in het koppel 17

In de praktijk: als arts omgaan met « het maagdenvlies » • Geheimhoudingsplicht • Positieve accepterende houding: houding van serieus nemen en acceptatie - Attest frequent gevraagd (ook familie) - Steun voor het meisje: practische steun of « gewoon » steun • Nagaan : - Rol van maagdelijkheidsnorm - Hoe is seksueel gedrag? - Zijn er eigen oplossingen? - Is er enige sociale steun? 18

Als arts omgaan met « het maagdenvlies » • Voorlichting - Wat is maagdenvlies eigenlijk - Bloeden - Gespannenheid – geen lubrificatie – pijn - Bloeden ja of neen is geen bewijs - Gynaecologisch onderzoek is geen eenduidig bewijs – deskundigheid arts • Maagdverklaring (cave bv seksueel geweld) 19

Als arts omgaan met « het maagdenvlies » • Hymenreconstructies – andere soluties - Kleine ingreep voor huwelijksnacht - Vaginaplastiek langer op voorhand • Visie van de arts: referentiekaders - Attest geven ja of nee? - Onderzoek ja of nee? - Ingreep ja of nee? 20

Als arts omgaan met « het maagdenvlies » Bespreken anticonceptie op dit moment cyclus Voorlichting – kennis Uitleggen cyclus Beginnen AC voor het huwelijk! Bespreken eerste seksuele contact Angsten en verwachtingen Preventie vaginistische reacties 21

Andere resultaten 2005 • Huwelijk: - Eerst studie/diploma - “Huwen op jonge leeftijd geeft vaak minder kans op ontwikkeling” - Partner zelf kiezen, toch opvallend meestal Moslim • Maagdelijkheid: - Staat centraal / nu vooral eigen keuze Voorhuwelijkse seks schande voor familie Verhalen rond hersteloperaties, veel fabels rond seks Maagdelijkheidsattest 22

Andere resultaten 2005 (2) • Seksualiteit: - Experimenteren, zonder penetratie - Praten over seks gebeurt meisjes/vrouwen - Vaak moeilijkheden thuis bij relatie met niet-Moslim • Anticonceptie: - Moeilijk gebruik voor ongehuwden Graag beter bereikbaar, meer deskundige info Stellen zich vragen bij beroepsgeheim Binnen het huwelijk wel geaccepteerd 23

Andere resultaten 2005 (3) • Ongewenste zwangerschap en abortus: - Niet aanvaard, morele problemen - Geheimhouding - Weinig info rond professionele hulp • Homoseksualiteit: - Taboe: vooral ouderen - Acceptatie bij jongeren zolang niet te dichtbij - Soms bekeken als modeverschijnsel 24

Andere resultaten 2005 (4) • Soi’s: - Onvoldoende kennis!! - Vraag naar meer info • Hulpverlening: - Zicht op verschillende infokanalen Drempels: beroepsgeheim huisarts, sociale controle Seksuele problematiek bij vrouwelijke arts Hulpverlener: aanvoelen cultuur 25

Hoe de drempel verlagen? • • Beroepsgeheim (soms twijfel) Huisarts - Centrum of kliniek Gender arts Kennis van cultuur: HA niet altijd op de hoogte van gedachten of gebruiken (bv pil) • Vooroordelen (bv dat we niets mogen, dat we traditioneel zijn) • Begrip vd arts voor « niet mogen van ouders » / geen vragen stellen 26

• • • Informatie: seksualiteit, maagdelijkheid, soa, ac, relatievorming Voor jongens én meisjes Psychologische hulpverlening (open visie) Prijs vd hulpverlening / cave gratis AC Verstaanbare taal 27

Belang voor hulpverleners – leraren – begeleiders in 2007 • Meer integratie = meer spreiding en confrontatie met de problematiek • Immigratie door huwelijk: nieuwe groep « eerste generatie » jonge vrouwen met eigen problematiek • Moslimjongeren uit andere landen hebben vergelijkbare problematiek • Eigen visies kunnen plaatsen naast de vraag van de jongere • “Zien” van spanningsvelden • Minimum inzicht in de Islamcultuur 28

Seksualiteitsbeleving en gedrag bij jongens 29

Opvoeding (1) • Binnen gezin: waarden en normen van de gemeenschap, traditionele rolpatronen • Vader geeft richting naar wereld buitenhuis / leidt dit in banen • Wereld buiten is essentiële stap in de volwassenwording • Opvoeding: vroege zelfstandigheid / op school, op straat, in vriendengroep • Rechten en plichten: bv bescherming en leiding geven aan zussen 30

Opvoeding (2) • Beeld van afwezige vader • Confrontatie met discriminatie, marginalisatie, soms betaalde seks • Seksualiteitsontwikkeling veel taboes, schaamte binnen gezin, moeilijk praten, ook vanuit respect voor de ouders • Experimenteren buitenshuis in vriendengroep : met seksualiteit en verkering 31

FG onderzoek : opvallend in de jongensgroep • • Grote openheid Premaritale sex is bijna evident voor jongens Wensen een maagd te huwen (liefst uit Marokko) Lopen risico’s maar positief tov condoom 32

Opvallend in de jongensgroep • AC is voor meisjes, maar jongens gebruiken toch ook condoom als voorbehoedmiddel • Veel vragen: AC, menstruatie, anatomie, relatievorming, keuzes maken • Vragen over meer culturele aspecten: maagdelijkheid, ontmaagden, bloeding • Geen gelegenheid om over seksuele items te praten 33

Determinanten van veilig vrijgedrag bij allochtone jongens. 2000 • • Enerzijds Risicogroep (literatuur) Anderzijds uit focusgroepondezoek: positieve attitude ASE model om veilig vrij gedrag te beschrijven Vragenlijst 378 jongens BSO en TSO Antwerpen Determinants of safe sex behaviour among low educated boys of different ethnic origin in Antwerp, Belgium Hendrickx K, Philips H, Avonts D. Submitted 34

ASE-model Attitides-social influence-efficacy in skills Attitudes Social influence Social norms Perceived behaviour intention behaviour Pressure/support Self-Efficacy in skills 35

Geadapteerd ASE-model voor condoom counseling Peers intention Parents behaviour Self-Efficacy in skills Communication skills 36

Conclusies van deze studie Determinant veilig vrijen Communicatie vaardigheden Praten over seksualiteit Praten over veilig vrijen 37

Consequenties voor de praktijk • Gelegenheid scheppen tot praten over seksualiteit, « luisteren » naar jonge allochtonen • Focusgroep « like » setting • « Praten » is voldoende in counseling, de inhoud is secundair • Correcte informatie maar hoe? • Communicatievaardigheid belangrijker dan kennis • Uitleg naar ouders maar hoe? 38

In grote lijnen: culturele competentie • Minimum inzicht in islamcultuur • Spanningsveld tussen visies en referentiekaders van de hulpverlener en culturele visies voor alle generaties: ga hiermee om! • Spanningsveld bij de jongeren: ambivalentie tussen eigen cultuur – maatschappij: weet dit en respecteer! • Niet speciale methoden maar wel meer culturele gevoeligheid • communicatievaardigheden 39

Culturele competentie van artsen • • Onvermijdelijk ivm diversiteit maatschappij Zeker op moeilijke terreinen zoals seksuele gezondheid Efficiëntie hulpverlening, tevredenheid bij de patiënt én de arts Implementatie in onderwijs? ! Ferrant 2005, Seeleman 2005, Kai 2001, Whitcomb 2003 en anderen 40

Culturele competentie van artsen • Niet alleen kennis • “de individuele perceptie van je eigen culturele achtergrond, en hierover reflecteren zijn essentieel om culturele diversiteit en culturele sensitiviteit te introduceren in het medisch onderwijs” Dogra Med Educ 2001; 35: 232 -41 • Combinatie van kennis, vaardigheden en professioneel gedrag Betancourt 2003, Dogra 2001, Dogra 2006, Rapp 2007, Kripalani 2006 41

Opleiden naar culturele competentie • “Multicultural approach” • “Cross-cultural approach” kennis vaardigheden • “Cultural awareness” – “cultural sensitivity” Professioneel gedrag Kripalani 2006 42

Cultureel competentie Beschikken over een combinatie van kennis, culturele gevoeligheid, besef van zichzelf als cultureel wezen én technieken om open te kunnen communiceren 43