ALLERJK RNT Do Dr Tekin Nacarolu stanbul Medipol

ALLERJİK RİNİT Doç. Dr. Tekin Nacaroğlu İstanbul Medipol Üniversitesi Çocuk İmmünolojisi ve Alerji

Allerjik rinitin tanımı? Allerjik rinit allerjene maruziyet sonucu Ig. E bağımlı, burunda akıntı, tıkanıklık, kaşıntı ve hapşırık şikayetlerinden en az ikisinin ve en az iki gün üste görülmesi ile kendini gösteren enflamatuvar nazal mukoza hastalığıdır.

ARIA Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıştır

ARIA Amaçları ØKlinisyenlerin AR hakkında bilgisini artırmak ØAR’in astıma etkisini vurgulamak ØTanı ve tedavide kanıta dayalı düzenleme yapmak ØHastalığın tedavisinde basamaklı tedavi yaklaşımını önermek

Astım • Astım, rinite sıklıkla eşlik eden ve mortalitesi bulunan bir komorbidite olup ikisi birlikte “tek havayolu tek hastalık” kavramı ile tanımlanırlar • Rinitli hastaların çoğunda astım vardır (%40) Rinit

ARIA Amaçları Ø Rinitli hastalarda; ü atopinin bulunması, ü rinit semptomlarının ağır ve sürekli olması, ü bronş hiperreaktivitesinin varlığı ileride astım gelişme riskini arttırmaktadır. Ø İki hastalığın birlikte görüldüğü hastalarda genellikle önce AR belirtileri ortaya çıkar ve astım bunu takiben daha geç gelişir.

Sıklık • AR’in prevalansı tüm dünyada bölgeye ve yaşa göre değişmekle birlikte %3 -40 arasında olup prevalansının artış gösterdiği bildirilmiştir • Ülkemizde çocuklarda %2, 9 -39, 9 oranında saptanmıştır. • Mortalitesi olmamakla birlikte hastanın sosyal yaşamını, okul ve iş performanslarını etkilemektedir ve ekonomik yükü fazladır.

Allerjik rinit-risk faktörleri • • • Atopi aile hikayesi Erkek cinsiyet Polen sezonunda doğmak Ailede ilk bebek olmak Erken dönemde antibiyotik kullanımı Maternal sigara Ev içi allerjen teması Çocukta aeroallerjen duyarlılığının saptanması Besin allerjisi mevcudiyeti

Etyolojik Ajanlar • <5 yaş İç ortam/perennial allerjenler: Ev akarları, hayvan tüyleri, iç ortam küfleri, hamamböceği • ≥ 5 yaş Dış ortam/mevsimsel allerjenler: Çayır-ot-ağaç polenleri, dış ortam küfleri

GEÇ FAZ (4 -8 saat sonra) • • • Eosinofil Bazofil TH 2 lenfositler Monositler Nötrofiller toplanarak, sitokinlerini ortama salarlar SONUÇ: ALLERJİK İNFLAMASYON Burun tıkanıklığı

Allerjik rinit -Klinik Yılda en az 4 hafta süreyle gözlenen; Burunda • akıntı • tıkanıklık • kaşıntı • hapşırık Gözde • sulanma • kızarıklık • kaşıntı Boğazda-damakta kaşıntı

Allerjik rinit –Fizik muayene

Allerjik rinit –Fizik muayene Mukozal ödem, solukluk, konkalarda hipertrofi, seröz burun akıntısı, polipler, postnazal akıntı

Allerjik rinitburun mukozası Nazal mukoza soluk mavimsi veya konkalar ödemlidir

Allerjik rinit- orofarinks/kulak • Posterior farinksde lemfoid doku hiperplazisine bağlı «kaldırım taşı manzarası» • Timpanik membranların arkasında seröz sıvı toplanması gözlenebilir

Eski sınıflama 1 -Mevsimsel: İlkbahar, yaz mevsimlerinde ortaya çıkar (polen ve küf alerjenleri) 2 -Perennial: Yıl boyu sürer; (ev tozu akarları, küf, hamamböceği, ev hayvanı alerjenleri) 3 -Mesleksel: İş ortamında karşılan maddelerle temas sonrası ortaya çıkar; (lateks, vb. ) Eski AR sınıflamasının güçlük yarattığı durumlar Hastaların yıl boyu veya mevsimsel semptomları ayırt edememesi Bazı polene alerjk hastaların semptomlarının nisandan eylüle kadar uzun sürebilmesi

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)

Rinit ayırıcı tanısı • • Nazal polipler Mekanik faktörler Septum eğriliği Adenoid hipertrofisi Yabancı cisim Koanal atrezi Tümörler (Benign, Malign) Siliya defektleri

Allerjik rinit- Tanı yöntemleri 1. Hikaye 2. Fizik muayene 3. SPT, sp Ig. E ØAR’de öykü tek başına tanı koydurabilir. ØNazal muayene bulgularının çoğu tanıyı desteklediği halde AR’e özgü değildir. ØMukoza görünümü allerjiknonallerjik riniti ayırt ettirmez. ØAncak burun muayenesi poliplerin, yabancı cisimlerin ve diğer yapısal anormalliklerin belirlenmesinde önemlidir.

Allerjik rinit –Tanı yöntemleri • Rutinler genellikle normal • Periferik kan eozinofil sayısı ve serum total Ig. E sadece %30 -40’ında yükselmiştir • Hastalık gelişmesi için birkaç yıl allerjen teması olmalıdır (2 yaşın altında çok nadir görülür)

Allerjik rinit –Tanı yöntemleri • Allerjik rinit tanısı konulması ve tedavinin başlanması için kan ve/veya deri testleri gerekli değildir. • Olası tetik çekiciler zaten hikayeden bulunabilir. • Allerjen duyarlanmasının saptanması kaçınma ve allerjen İT başlanması için önemlidir.

• EAACI ve WHO Ig. E aracılı allerjik hastalıkarın tanısında deri prick testini önermektedir. • Serum spesifik Ig. E; deri testine göre pahalı, geç sonuç verir ve allerjiyi saptamada daha az duyarlıdır. • Semptomsuz normal bireylerde de yüksek bulunabilir. • Yanlış pozitiflik ve negatiflik olması nedeni ile daima öykü ile birlikte değerlendirilmelidir

Deri testleri • Hızlı (20 dk) • Ucuz • Güvenli Ne zaman yararlı? ü Hikaye ve FM ile tanı netleşmemişse ü Semptom kontrolü iyi değilse ü Beraberinde persistan astım semptomları varsa ü Hasta ilaç kullanımını reddediyor, kaçınma istiyorsa

Serum spesifik Ig. E • Daha pahalı • İnhalan allerjen tespitinde sensitivitesi düşük • Deri testleri yapılamıyorsa kullanılabilir • Diğer testlere bakarsak; ü Nazal sitoloji ü Allerjen provokasyon

Allerjik rinit -Tedavi • • Çevre kontrolü İlaç tedavisi İmmünoterapi Eğitim ve düzenli takip

Allerjik rinit-Çevre kontrolü Hastalığın kontrolünde birinci basamak • Ot ve ağaç polenleri • Ev tozu akarları • Ev hayvanları • Küf mantarları • Hamam böceği • Ev dışı hava kirliliği

İlaçlar Persistan rinitte düzenli ilaç tedavisi endikasyonu vardır 1 - H 1 -antihistaminler: oral, intranazal, intraoküler 2 - Kortikosteroidler: intranazal, oral, intraoküler 3 - Kromonlar: intranazal (ülkemizde yok), intraoküler, oral 4 - Dekonjestanlar: oral ve intranazal ve H 1 -reseptörle antagonistiyle kombine • 5 - Lökotrien resepör antagonistleri: oral • 6 - Antikolinerjikler: intranazal (ülkemizde yok) • •

Oral antihistaminler • İkinci kuşak ve yeni jenerasyonlar tercih edilmelidir. Sedatif / antikolinejik yan etkilere dikkat! En az yan etkili olanlar: fexofenadin, rupatadin, setirizin, levosetirizin, desloratadin • Burunda akıntı ve kaşıntı, hapşırık, gözlerde sulanma ve kaşıntıda etkili

Topikal antihistaminler Azelastin • >6 yaş için endike • Burun akıntısı, burun kaşıntısı ve hapşırık için etkili • Tadı kötü • Sedasyon yapabilir

Dekonjestanlar • Tıkanıklık için çok etkili • On günden fazla kullanımlarında taşiflaksi ve rebound fenomeni (ilaca bağlı nazal mukozada ödem) ile rhinitis medikamentoza gelişebileceğinden uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. • Yan etkilerinin daha az olması nedeni ile oral dekonjestanlar yerine topikal dekonjestanlar tercih edilmelidir.

Antikolinerjikler Topikal Ipratropium bromide; • Sulu burun akıntısına etkili, diğer belirtilere etkisi yok • Tolerans gelişmez • Doza bağımlı topikal yan etkiler; – Yanma – İrritasyon – Kuruluk • Sistemik yan etkiler nadir • Topikal intranazal ipratropium bromür %0. 03 , %0. 06 solüsyon sulu sekresyon volümü azaltır • Nazal steroid ve antihistaminlere dirençli AR ‘de daha faydalıdır.

Mast hücre stabilizatörleri Topikal Cromolyn sodium • Burun akıntısı, kaşıntı, hapşırıkta etkili • Konjesyonda hafif etkili • Sık uygulama gerekliliği (4 defa) • Etkili olabilmesi için allerjenle karşılaşmadan önce kullanımına başlanması

Kortikosteroidler • Hem mevsimsel hem de perennial allerjik rinit tedavisinde en etkili ilaç grubu • Allerjik rinitin bütün semptomlarını en etkili biçimde baskılar • Geç faz inflamasyonu baskılayan en etkili ilaç grubu • Orta-ağır persistant(mevsimsel veya perennial) rinitte ilk seçenek ilaçlardır Triamcinolone acetonide, Beclomethasone dipropionate, Budesonide, Ciclesonide, Fluticasone propionate, Mometasone furoate

Lökotrien düzenleyiciler • Sisteinil lökotrienlerin etkinliğini önlerler • Burun tıkanıklığı üzerine diğer semptomlara göre daha etkilidirler • Tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler.

Lökotrien düzenleyiciler • ARIA 2010 güncellemesinde; -Nazal steroid tedavisine rağmen yakınmaları devam eden AR’li hastalara öncelikle antihistaminiklerin eklenmesi tedavi maliyetini azaltmak açısından daha uygun bir yaklaşım olduğu belirtilmiştir. -Okul öncesi çocuklarda mevsimsel ve persistan AR ‘de H 1 antihistaminlerin LTRA ‘ya göre öncelikli; -Yine mevsimsel AR’li hastalarda ise nazal steroidlerin LTRA’ya göre öncelikli tercih edilmesi önerilmiştir.

İlaç tedavisi Belirti Oral H 1 Nazal KS Nazal dekonjestan İpratropium Nazal Kromon Akıntı ++ ++ +++ 0 ++ + Hapşırık ++ ++ +++ 0 0 + Kaşıntı ++ ++ +++ 0 0 + +++ ++++ 0 + ++ 0 0 0 Etkinin başlaması 1 saat 15 dk 12 saat 5 -15 dk 15 -30 dk Değişken Etki devam süresi 12 -24 saat 6 -12 saat 12 -48 saat 3 -6 saat 4 -12 saat 2 -6 saat Tıkanıklık Göz

Nasal steroidler, antihistaminik ve LTRA dan daha etkilidir, fakat semptomlar hafif ise bu fark belirgin değildir. The New England Journal of Medicine 2015 Clinical Practice. Lisa M. Wheatley, Alkis Togias

Orta-şiddetli allerjik rinit uyku bozukluğu, günlük aktivite veya egzersiz intoleransı, okul ya da iş performansında düşüklük

Oral antihistaminik ve LTRA kombinasyonu, nasal steroid tedavisi ile yan etki görülen olgularda alternatif. . fakat üstünlük? ? Net değil. .

NS+AH: Tek başına NS e göre çok etkin

AR ‘DE BASAMAK TEDAVİSİ Oral Antihistaminler İntranazal Kortikosteroidler Lökotrien Reseptör Antagonistleri Allerjen Spesifik İmmünoterapi

Allerjen Spesifik İmmünoterapi • Tek allerjen duyarlılığında ve mevsimsel allerjenlerle yüksek etkinlik • Hastaların bir kısmında astım gelişimini önleyebilir. • Hastalarda yeni allerjen duyarlılığı gelişimini önleyebilir! • Şu durumlarda immünoterapi düşün! – Uzun allerjen mevsimi – Ciddi semptomlar – Yüksek doz ilaç tedavisine cevap vermeyen veya tedaviyi tolere edemeyen hastalar – Astım gelişiminin veya astım varsa şiddetlenmesinin olası olması

Allerjen Spesifik İmmünoterapi ABD de öneri farmakoterapiye yanıtsız veya hasta isteği • Preventive Allergy Treatment Study: -Sadece riniti olan çocuklara (astım yok) farmakoterapi ve İT grubu olarak ayrılmış -İT alan olgularda 3 yıl sonra daha az çocukta yeni allerji veya astım geliştiği saptanmış. -Bu koruyucu etki tedavi kesimi sonrası 7 yıl devam ettiği saptanmış.

Allerjen Spesifik İmmünoterapi • Tedaviye rağmen FEV 1 değeri %70`den düşük olan astım olgularında • Beta blokör kullanan rinitli hastalarda • İmmünyetmezlik • Malignitesi • Otoimmün hastalığı olanlar • İmmünsupressif tedavi alanlarda • Tedavi uyumu kötü olan olgularda

Aşağıdaki semptomlardan en az ikisi çoğu gün bir saatten fazla varsa: • Burun akıntısı • Paroksismal hapşırık • Burunda tıkanıklık • Burunda kaşıntı • ve/veya konjunktivit varsa klinik olarak sınıfla ve tedaviye başla Allerjik rinit –Sevk? • Şiddetli ve tedaviye yanıtsız hastalık varsa • Hastalığa astım eşlik ediyorsa • Tekrarlayan sinüzit/otit varlığında (KBB’ye de)

TEŞEKKÜRLER