Allergische Rhinitis Praktijkproject Dr Koen Thomeer Praktijkopleider Dr

Allergische Rhinitis Praktijkproject Dr. Koen Thomeer Praktijkopleider: Dr. Rikka De Roy Collega’s: Dr. Maura Sisk Dr. Ive Talboom Stage-Coördinator: Dr. Walter Renier

Waarom? Dokter, ik heb goed nieuws voor u ….

Doelen arts patiënt Registratie 1 e fase arts patiënt Registratie 2 e fase tijd Ontwikkelen richtlijn

Doelen Ik dacht hier verschillende dingen uit te kunnen halen: – te weten wat een arts gewend was voor te schrijven. – te weten wat een arts voorschrijft na het uitkomen van een richtlijn en te weten wat de obstakels zijn bij het niet volgen van de richtlijn – kijken wat de therapietrouw is bij de patiënt voor en na de richtlijn – kijken wat het effect was van de medicatie op de symptomen van de patiënt, om zo het betere medicament te vinden

Doelen Wat is het effect van de studie op de patiënt en arts? Ik dacht hier verschillende dingen uit te kunnen halen: ? ? ? – te weten wat een arts gewend was voor te schrijven. – te weten wat een arts voorschrijft na het uitkomen van een richtlijn en te weten wat de obstakels zijn bij het niet volgen van de richtlijn – kijken wat de therapietrouw is bij de patiënt voor en na de richtlijn – kijken wat het effect was van de medicatie op de symptomen van de patiënt, om zo het betere medicament te vinden Kan je niet doen, moet blind.

Werkwijze registratie Inclusiecriteria: • sinds meer dan 4 weken 'snotneus', jeukende neus of niezen OF • gekende seizoensgebonden allergie waardoor patiënt bovengenoemde symptomen krijgt Exclusiecriteria: • koorts (>38, 0°C) of tekens van virale luchtweginfectie OF • onder desensibilisatiebehandeling OF • niet Nederlandstalig NHG Standaard indien geen hooikoorts: bloedname ter bevestiging de

Werkwijze registratie

Werkwijze registratie

Resultaten registratie A. Registratie door arts (1/2) N=12 1 geëxcludeerd: arts was niet zeker van diagnose, pt heeft niet meegedaan Pre-richtlijn Post-richtlijn N= 9 N=2

Resultaten registratie A. Registratie door arts (2/2)

Resultaten registratie A. Registratie door arts (2/2)

Resultaten registratie B. Registratie door patiënt • N = 1 => kunnen we nog minder mee, 2 zijn er nog bezig • Oorzaak: – studentenpopulatie? – te ingewikkelde vragenlijst?

Resultaten registratie • We kunnen er dus jammer genoeg niets uit concluderen – misschien waren we gewend voor te schrijven wat de vertegenwoordiger kwam voorstellen • Wat waren de problemen? – PP verliep vooral tijdens de wintermaanden • We hadden daarom 1 e periode verlengd omdat we verwachtten dat we in de 2 e periode (april-mei) meer patiënten zouden krijgen • We zouden dan stoppen als Npre = Npost, maar die tijd hadden we dus niet.

Opzoeken richtlijn 1. NHG-standaarden Indicatie Allergische rhinitis* met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie Volwassenen cetirizine 10 mg 1 dd loratadine 10 mg 1 dd Gebruik: 'zo nodig' budesonide** nevel 100 µg/dosis 2 verst per neusgat 1 dd cromoglicinezuur 20 mg/ml 2 verst per neusgat 2 -4 dd Gebruik: dgl gedurende 4 wkn Bij voldoende effect na 4 wkn Verminder frequentie Verminder tot laagst effectieve dosis; evt. gebruik 'zo nodig' Bij onvoldoende effect na 4 wkn Probeer ander antihistaminicum of voeg lokaal corticosteroïd toe Voeg antihistaminicum toe of vervang cromoglicinezuur door lokaal corticosteroïd MAAR: december 1996 !!! Cromoglycaat: -Niks in CENTRAL -Niks in Cochrane

Opzoeken richtlijn 2. Clinical Evidence (CE) Clinical evidence handelt alleen over seizoensgeboden allergische rhinitis Levenskwaliteit • Er is slechts één RCT dat bewezen heeft dat het de levenskwaliteit alsook de rhinitis symptomen verbetert: oraal fexofenadine. • Er is slechts één systematic review dat bewijst dat montelukast de levenskwaliteit verbetert tov placebo. • Er is slechts één systematic review dat bewijst dat de combinatie montelukast + loratidine de levenskwaliteit verbetert tov placebo. Echter er is niet bewezen dat de combinatie meer effectief is dan montelukast of loratidine alleen. • Intranasale antihistaminica, intranasaal ipratropium bromide, orale decongestiva met orale antihistaminica, andere orale antihistaminica: geen RCT gevonden die deze middelen de levenskwaliteit beïnvloeden. • Geen RCT’s over nasale antihistaminica ivm levenskwaliteit. Rhinitis symptomen • acrivastine, azatadine, brompheniramine, cetirizine, desloratidine, ebastine, loratadine, and mizolastine: gaven een verbetering van rhinitis symptomen tov placebo. Sedatie en slaperigheid waren de meest gekende neveneffecten • Oraal pseudoefidrine + oraal antihistaminica: gaven een verbetering van de symptomen, zelfs meer dan pseudoefidrine, oraal antihistaminica of placebo alleen • Intranasaal levocabastine: RCT vonden een duidelijke verbetering vergeleken met placebo. • Montelukast gaf een significante verbetering vd symptomen tov placebo. • Er is slechts één systematic review dat bewijst dat de combinatie montelukast + loratidine de symptomen verbeteren tov placebo. Echter er is niet bewezen dat de combinatie meer effectief is dan montelukast of loratidine alleen. • Intranasaal azelastine: RCT’s spreken elkaar tegen • Intranasaal versus orale antihistaminica: 2 RCT’s vinden geen significant verschil in de symptomen • Intranasaal ipratropiumbromide: geen RCT gevonden Wat nog te onderzoeken is in Clinical Evidence: Cromoglycaat, corticosteroiden => Beperkt!

Opzoeken richtlijn 3. Cochrane Database of Clinical Reviews => Geen reviews, enkele protocollen voor toekomstige reviews.

Opzoeken richtlijn Conclusies: 1. We zijn zeker dat orale antihistaminica werken, geen verschil tussen nasaal en oraal (CE, NHG) 2. lokale corticoïden bij zware vormen of continue allergie (NHG) 3. Desensibilisatie indien het vorige niet het gewenste effect heeft (NHG)

Opzoeken richtlijn Stap 1 A: Allergische rhinitis met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') prijs kost/dag cetirizine oraal 1 x/d Cetirizine Bexal 50 tabl 9, 11 € 0, 1822 loratidine oraal 1 x/d Loratidine Teva 50 tabl 9, 20 € 0, 184 levocabastine nasaal 2 x 2 /dag Livostin neusspray 10, 47 € 0, 8376 fexofenadine oraal 1 x/d Telfast 120 mg (180 mg) 6, 77 € (14, 77 €) 0, 3385 (0, 7385) fenylefrinehydrochloride 10 mg + chloorfenaminemaleaat 4 mg oraal 3 -4 x/d Rhinathiol antirhinitis tabletten 5, 07 € 0, 3803 – 0, 507 pseudo-efedrinehydrochloride 60 mg + triprolidinehydrochloride 2, 5 mg oraal 2 -3 x/d Actifed tabletten 4, 44 € 0, 296 – 0, 444 pseudo-efedrinesulfaat 120 mg + loratadine 5 mg oraal 2 x/d Clarinase repetabs 6, 99 € 0, 9985 pseudo-efedrinesulfaat 240 mg + loratadine 10 mg oraal 1 x/d Clarinase Once Daily 7, 66 € 1, 0943 pseudo-efedrine 120 mg + cetirizine 5 mg oraal 2 x/d Cirrus 7, 29 € 1, 0414 Stap 1 B: Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie budesonide (100 µg) nasaal 1 x/d Rhinocort turbohaler 5, 35 € 0, 0535 budesonide (50 µg) nasaal 1 x/d Merck-rhinobudesonide 2, 48 € 0, 0248 beclometason nasaal 4 x 1/d of 2 x 2/d Beconase aqua 1, 92 € 0, 0768 flunisolide nasaal 2 x 2/d Syntaris 2, 51 € 0, 0836 fluticasonpropionaat nasaal 1 x 2/d Flixonase aqua 4, 58 € 0, 1221 mometason nasaal 1 x 1 -2/d Nasonex 4, 27 0, 061 -0, 122 Stap 2: indien teveel neveneffecten of indien niet werkt verwijzen voor desensibilisatie Antihistaminica (Stap 1 A) Corticoïden (Stap 1 B) Bij voldoende effect na 4 wkn Verminder frequentie Verminder tot laagst effectieve dosis; evt. gebruik 'zo nodig' Bij onvoldoende effect na 4 wkn Probeer ander antihistaminicum of voeg lokaal corticosteroïd toe Voeg antihistaminicum toe

Opzoeken richtlijn MAAR … 3 daagse cursus EBM >>> Nieuwe Bronnen ontdekt <<<

Opzoeken richtlijn MINERVA: Zijn intranasale corticosteroïden beter dan antihistaminica bij allergische rhinitis? Bespreking over: WEINER JM, ABRAMSON MJ, PUY RM. Intranasal corticosteroids versus oral H 1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 1624 -9. Aanbeveling voor de praktijk Voor allergische rhinitis bij patiënten ouder dan twaalf jaar bestaat de beste behandeling uit nasale corticosteroïden: ze zijn effectiever en mogelijk ook veiliger en goedkoper dan orale antihistaminica. Indien oogsymptomen op de voorgrond staan, zijn orale antihistaminica en nasale corticosteroïden evenwaardig en kan men zich laten leiden door eventuele nevenwerkingen en voorkeur van de patiënt.

Opzoeken richtlijn

Conclusies • Registraties – weinig conclusief wegens gebrek aan N – beïnvloeding van vertegenwoordiger? • Opzoeken richtlijn – NHG standaard is niet meer valide (cfr. BMJ) – mijn standaard was dus ook niet valide

Wat heb ik hieruit geleerd? • Ivm de registratie: – langere periode nodig voor onvoorspelbare aandoeningen (allergie) – kijken of doelen valide zijn (desnoods door een ander te laten beoordelen) – eerst doelen definiëren, dan pas registratie opzetten

Wat heb ik hieruit geleerd? • Ivm de richtlijn: – een richtlijn/standaard is relatief in tijd en situatie, maar geeft je een goed idee waarmee je bezig bent – we hebben weinig opleiding gehad in het opzoeken en beoordelen van literatuur: het is nochtans een noodzakelijke hoeksteen van de geneeskunde

en natuurlijk: de Virtuele Bibliotheek (www. cebam. be)