Allergies Alimentaires de lEnfant Aspects pratiques KN BENHALLA

Allergies Alimentaires de l’Enfant : Aspects pratiques KN BENHALLA Service de Pédiatrie A CHU Beni Messous

Allergies alimentaires : Définitions Allergie alimentaires : ensemble de manifestations cliniques néfastes pour la santé, résultant d’une réaction immunologique spécifique et qui peut se reproduire à chaque exposition à l’aliment en cause n A distinguer o Des R° toxiques o. Des intolérances alimentaires Revised nomenclature for allergy : report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization 2003 Boyce J A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: S 1– 58 A.

REACTIONS ALIMENTAIRES NEFASTES TOXIQUES Non toxiques Immunologiques Allergies Non-Ig. E-meddiées Ig. E-mediées Nonimmunologiques Intolerance Enzymatiques Pharmacologiques Indéterminées Revised nomenclature for allergy : report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization 2003 Boyce J A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: S 1– 58 A.

Données Epidémiologiques Ø Ø Allergie alimentaire est plus fréquente chez l ’enfant / adulte : 3 enfants pour 1 adulte Répartition des allergènes selon l ’âge : Avant 6 ans : origine animale Après 6 ans : origine végétale Ø Allergènes incriminés : dans la population pédiatrique 90% des AA documentées sont dues à 6 allergènes majeurs : Lait – Œuf- Arachide - Soja - Blé - Poisson. Ø 80 à 90 % des AA surviennent chez des sujets atopiques

Food allergy in children: international USA & UK Milk ITALY Milk Egg Peanut Tree Nuts Seafood Egg Seafood SINGAPORE Birds Nest Seafood Egg Milk AUSTRALIA Milk FRANCE Egg Peanuts Milk Mustard ISRAEL Milk Egg Sesame Egg Peanuts Sesame

DIAGNOSTIC ?

CAS CINIQUE 1 n n n n Nouveau né adressé à l’âge de 30 jours Né par césarienne – 1 er biberon en maternité puis allaitement maternel Age de 13 jours: lait artificiel Vomissements au 1 er biberon- Urticaire au second Mis sous régime sans PLV Comment confirmer le diagnostic? TC ? Ig. E Spécifiques ? Atopy Patch tests? Que faire? q Poursuivre le régime d’éviction? q Réintroduire le lait ?

Ig. E spécifiques n n n n n LV : 0. 35 KU/L Blanc d’œuf: 0. 70 KU/L Jaune d’œuf: 0 Noisette : 0 Arachide: 0 Blé: 0. 35 KU/L Soja: 0 Pomme de terre: 0 Thon: 0. 35 KU/L Kiwi: 0……. .

CAS CLINIQUE 2 n Inès un an présente depuis l’âge de 3 mois une DA Notre patiente: SCORAD 53 > 40: DA sévère Elle a été mise sous régime sans PLV, sans viande et sans œufs mais pas d’amélioration Le nourrisson nous est adressée pour prise en charge d’allergie alimentaire

Quelle est votre attitude? q. Vous vérifiez le TRT topique q. Vous arrêtez le régime car inutile et dangereux ? q. Vous proposez un bilan allergologique ?

Chez notre patiente après TRT C* pro actif: Atopy patch test douteux pour l’oeuf, négatif lait, blé Prick tests négatifs n n n Traitement topique: corticoïdes, émollients Hygiène de vie Eviction de l’œuf et de ses dérivés n Amélioration Que faire? q Continuer l’éviction de tous les aliments q. Continuer l’éviction de l’œuf q. Réintroduire même l’oeuf

CAS CLINIQUE 3 n n n Enfant de 7 ans A l’ingestion de jus de carotte: diarrhée + éruption (rash? ) Deuxième épisode après avoir mangé de la carotte : rash cutané Mange des carottes cuites TCA – Que faire? q Poursuivre le régime d’éviction? q Réintroduire la carotte?

DIAGNOSTIC d’APLV v Anamnèse +++ v Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm - v Ig. E spécifiques ( CAP SYSTEM) v Atopy patch tests v Test de provocation par voie orale ( T. P. O ) +++

HISTOIRE CLINIQUE q Timing: Manifestations de type immédiat survenant dans les deux heures après la prise de lait Symptômes non Ig. E-médiés, responsables de réactions retardées: souvent tableaux moins classiques avec manifestations plus insidieuses q Manifestations cliniques

Eventail des manifestations: s’est élargi q v v Réactions Ig. E mediées: Systémiques: (anaphylaxie) Manifestations gastrointestinales n A. syndrome oral n B. Réactions GI Ig. E médiées Manifestations respiratoires : Asthme et rhinite q v Réactions non Ig. E mediées et mixtes: R° gastrointestinales Ig. Emediées: RGO: Vts, régurgitaions oesophagite à éosinophiles, Entérocolites, proctocolites, Entéropathies, constipation, Colon irritable, Coliques rebelles du nourrisson Manifestations cutanées v Manifestations D’apparition immédiate respiratoires: syndrome de Heiner 1. urticaire ou angioedème 2. urticaire de contact Dermatite atopique

Manifestations cliniques de AA n. Dermatite n. Asthme n. Signes n. Chocs atopique : 40% et rhino-conjonctivite: digestifs anaphylactiques 10% : 10 - 20 % : 10 % L ’association de symptômes au niveau de deux organes cibles ou plus a une grande valeur d ’orientation

DIAGNOSTIC d’APLV v v Anamnèse +++ Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm En dehors de la prise d’antihistaminiques Toujours faire un témoin positif et un témoin négatif

Test cutanés n n Réalisés en PRICK-TESTS sans limite d âge Extraits standardisés ou aliments frais Interprétation : Papule > 3 mm / témoin positif § n n n Aliments cuits et crus V. P. P. : 25 à 75% Excellente VPN : 82à 100% Bon marqueur pour écarter une AA Pour le lait et l’œuf, VPP avoisinerait les 100% lorsque le diamètre de la papule est > 6 mm avant l’âge de 2 ans et > 8 mm après l’âge de 2 ans* Prudence en cas de choc anaphylactique Étudient la réactivité immédiate (r° IGE médiées ) Faciles , rapides , testent plusieurs allergènes * Du Toit G et al. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 309– 19.

DIAGNOSTIC d’APLV v Anamnèse +++ v Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm - v Atopy patch tests Indiqués dans les manifestations retardées de l’allergie (non Ig E dépendantes) OEUF Contrôle üDRACMA: ne recommande pas les ATP üGuide pour la prise en charge des allergies alimentaires aus USANIAIDE The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010 : pas d’évidence üAuteurs Français: une certaine place: DA +++

DIAGNOSTIC d’APLV v Anamnèse +++ v Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm – Atopy patch tests v Ig. E spécifiques ( CAP SYSTEM) v Ø Méthode : CAP SYSTEM - Dosage quantitatif plus précis mais couteux Ø Ne remplace pas les TC , les complètent Ø Dosage si: * T. C. - en contradiction avec l’histoire clinique T. C. impossibles (dermographisme , D. A étendue ). ØPas de tests multi allergéniques type CLA

Ig. E spécifiques LV n n n β lactoglobuline (Bos d 5): allergène le plus fréquemment en cause dans l’APLV, Caséine (Bos d 8) : souvent retrouvée en cas d’allergie sévère ou prolongée , α lactalbumine, sérum albumine……

Ig. E spécifiques oeuf n Blanc d’œuf : o ovomucoide (Gal d 1): facteur prédictif essentiel de tolérance. o ovalbumine (Gal d 2) o ovotransferrine (Gal d 3), lysozyme (Gal d 4). § Jaune d’œuf : α livétine (Gal d 5)

DIAGNOSTIC d’APLV v Anamnèse +++ v Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm - v Ig. E spécifiques ( CAP SYSTEM) v Atopy patch tests v APLV éliminée sans TPO si Test de provocation par voie orale ( T. P. O ) : gold standard

Test de provocation orale Examen long et couteux, danger potentiel AVANT DE FAIRE UN TPO: réunir les conditions: n De lieu n De personnel

Epreuve d’évictionréintroduction n n v v v Dans le cadre diagnostic le TPO est précédé d’une éviction de l’aliment soupçonné: épreuve d’éviction- réintroduction. La période d’éviction dépend de l’histoire clinique. Symptômes immédiats : 3 à 5 jours ; Dermatite atopique : 2 semaines Allergies à début retardé : durée d’éviction de 4 à 6 semaines.

CAS CINIQUE 1 n n n n Nouveau né adressé à l’âge de 30 jours Né par césarienne – 1 er biberon en maternité puis allaitement maternel Age de 13 jours: lait artificiel Vomissements au 1 er biberon- Urticaire au second Mis sous régime sans PLV Comment confirmer le diagnostic? TC ? Lait: 6/10 – Témoin positif: 4/8 - Témoin négatif -? Ig. E Spécifiques Atopy Patch tests? Que faire? q Poursuivre le régime d’éviction? q Réintroduire le lait ?

Ig. E spécifiques n n n n n LV : 0. 35 KU/L Blanc d’œuf: 0. 70 KU/L Jaune d’œuf: 0 Noisette : 0 Arachide: 0 Blé: 0. 35 KU/L Soja: 0 Pomme de terre: 0 Thon: 0. 35 KU/L Kiwi: 0 Tests multi allergéniques couteux, peu fiables: faux positifs et faux négatifs Ig. E spécifiques par immuno. CAP

CAS CLINIQUE 2 n Inès un an présente depuis l’âge de 3 mois une DA Notre patiente: SCORAD 53 > 40: DA sévère Elle a été mise sous régime sans PLV, sans viande et sans œufs mais pas d’amélioration Le nourrisson nous est adressée pour prise en charge d’allergie alimentaire

Quelle est votre attitude? q. Vous vérifiez le TRT topique q. Vous arrêtez le régime car inutile et dangereux ? q. Vous proposez un bilan allergologique ?

Chez notre patiente après TRT C* pro actif: Atopy patch test douteux pour l’oeuf, négatif lait, blé Prick tests négatifs n n n Traitement topique: corticoïdes, émollients Hygiène de vie Eviction œuf et dérivés n Amélioration: que faire? Réintroduction de l’œuf après 2 semaines d’éviction Reprise de la DA: D’où éviction de l’oeuf A 2 ans TPO œuf cuit sans reprises des symptômes Ines a 4 ans et garde uniquement quelques lésions au niveau des plis

CAS CLINIQUE 3 n n n Enfant de 7 ans A l’ingestion de jus de carotte: diarrhée + éruption (rash? ) Deuxième épisode après avoir mangé de la carotte : rash cutané Mange des carottes cuites TCA – Que faire? q Poursuivre le régime d’éviction? q Réintroduire la carotte? TPO carotte crue: aucun incident

Symptomes compatibles avec une AA Oui Non Histoire compatible avec une AA Ig. E médiée (timing, symptomes) Oui Intolérance alimentaire Non Dermatite atopique ou oesophagite à éosinophiles TC ou IGE spécifiques - Si positifs: AA confirmée - Si négatifs alors que l'histoire clinique est en faveur d'une Faire TPO Oui Non Un bilan allergologique peu etre demandé (APT controversés) La meilleure confirmation est l'épreuve d'éviction -ré introduction mais une histoire clinique très évocatrice permet de faire un diagnostic d'AA probable Meilleure confirmation: épreuve d'éviction réintroduction Une révaluation périodique est nécessaire. Sa date dépend de la clinique, de l'aliment en cause et de l'age Boyce J A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: S 1– 58 A.

PRISE EN CHARGE

n n n Pas de médicaments permettant de traiter l’AA. Le seul traitement consiste en une éviction de l’aliment en cause. Le régime est parfois difficile Soit en raison de l’aliment en cause: lait indispensable pour les nourrissons , Soit chez l’enfant plus grand en raison du risque de prise alimentaire accidentelle.

EVICTION DU LAIT Les protéines allergisantes se trouvent dans Tous les laits : entier, demi- écrémé, écrémé…. Les fromages : jeunes, faits et fermentés, à tartiner, fromage blanc crème fraîche Les yaourts : nature ou aux fruits Les desserts lactés Le beurre Les crèmes Les pâtisseries La purée La mayonnaise Le pain Les biscottes Les plats cuisinés, , hamburger, viande pannée Toutes les préparations à base de lait Le poisson pané, poisson préparé avec du lait de vache…. LISTE NON EXHAUSTIVE

Les substituts du lait n n L’idéal : reprendre l’allaitement maternel chaque fois que cela est possible. Hydrolysats extensifs de protéines du lait (hydrolysats de caséine ou hydrolysats de lactosérum). Hydrolysats de protéines de riz lait de chèvre - lait de soja - « laits jus » végétaux , laits hypoallergéniques

EVICTION DE L’OEUF n n n Gâteaux, biscuits, pâtisseries, pâtes, biscottes Crèmes, mayonnaise, sauces et soupes préparées Crèmes glacées, soufflés, mousses, desserts, chocolat, barres chocolatées Pâtes à tarte, plats cuisinés Salades accompagnées d’œufs ou de mayonnaise, sandwiches, préparations à tartiner Certains vaccins (le vaccin antirougeoleux n’est pas contre- indiqué en cas d’allergie à l’oeuf ), n n Certaines poudres de laits Produits dont l’étiquette signale : lécithine d’œuf, Albumine, lait de poule, Livétine, Lysozyme , Ovalbumine, Ovomucoïde, Ovomucine, Ovotransferrine, Ovovitelline.

Evolution n n n Résolutive pour lait, œuf, blé, soja, Rarement pour les arachides et les fruits à coque Définitive pour le poisson et les crustacés. Tolérance au lait en cas d’APLV Ig. E-médiée: chez 74% à l’âge de 5 ans et chez 85% à 8, 6 ans. Plus précoce pour les formes retardées. Facteurs associés à la guérison : diamètre des tests cutanés et cinétique des Ig. E spécifiques (diminution des Ig. E sur 12 mois).

TPO n n n n 1 ml 2 ml 5 ml 10 ml 20 ml 50 ml 100 ml Augmenter les toutes les 20 mn doses Conditions: voie d’abord O 2, Adrénaline En cas de TPO +, calculer la dose cumulée réactogène Par ex: TPO + à 50 ml dose cumulée réactogène est de 88 ml

CAS CLINIQUE 4 n n n Nourrisson âgé de 2 ans - Quelques biberons les premiers jours puis allaitement maternel 4 mois vomissements lors de la prise d’un petit suisse puis urticaire, malaise et pâleur lors de la prise d’un yaourt Gardé par son pédiatre sous allaitement maternel avec éviction des PLVAdressé à 2 ans pour réintroduction du lait Adressé à 2 ans: Lait: 4/10 – Témoin positif: 6/15 - Témoin négatif – Ig. E spécifiques: 25 KU/l TPO: Vomissements à 50 ml- dose cumulée réactogène: 88 ml Que faire? q Arrêt total du lait et nouveau TPO dans 6 à 12 mois? q Petites quantités de lait? q Induction de tolérance? L’enfant a parfaitement toléré 45 ml sous forme de lait ou d’équivalents TPO après 6 mois: tolérance acquise

Evolution n Pour l’œuf, la tolérance est acquise vers l’âge de 3 ans dans 50% des cas. Facteur prédictif essentiel de tolérance est l’ovomucoide. Des valeurs d’Ig. E anti-ovomucoide supérieures à 11 k. U/L sont associées à un risque élevé de réaction à l’œuf cuit et cru.

Evolution n n Si AA perdure : possibilité d’immunothérapie. Elle a été essentiellement étudiée pour le lait de vache, l’œuf et l’arachide. Revue Cochrane : efficacité de l’ITO mais au prix de nombreux effets secondaires. Introduction lait et œuf cuits sous surveillance médicale Pajno GB et al. Pediatric Allergy, Immunology, And Pulmonology - Volume 27, Number 2, 2014.

Prévention n Allaitement maternel (sans régime chez la mère) pendant 4 à 6 mois, surtout si l’enfant est à risque d’atopie. Aucune indication d’un régime d’éviction pendant la grossesse. La diversification est débutée 6 mois selon les recommandations de l’OMS.

CONCLUSION n n L’AA est une affection aux multiples visages ce qui rend parfois son diagnostic difficile ; Anamnèse, bilan allergologique , épreuve d’éviction – réintroduction. Traitement : éviction alimentaire. Dans les formes d’évolution prolongées d’APLV ou d’AA à l’œuf, l’immunothérapie représente un espoir de guérison.