Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de

Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant. (item 34) Dr Noël PERETTI Unité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) Lyon, France

• Introduction: – Buts d’une nutrition optimale • A) Bases théoriques des besoins nutritionnels – – – 1) Eau 2) Énergie 3) Macronutriments: glucides, lipides et protéines 4) Vitamine D et calcium 5) Fer • B) Nutrition de l’enfant en pratique: – 1) Allaitement et laits artificiels – 2) Diversification alimentaire • Conclusion

Introduction • Buts d’une nutrition optimale: – Maintien santé normale (basal, activité physique et développement) – Croissance optimale – Prévention carences – Prévention excès d’apport Prévention des maladies

Introduction • Variabilité inter-individuelles +++ (génétique, âge, V croissance, activité physique, alimentation, environnement) D’où détermination besoins par groupes d’individus Difficultés d’établir des recommandations individuelles +++

Apports hydriques • Eau: 75% P corporel NNé et 60% à 1 an • Risque déshydratation NRS (immaturité rénale, accès limité…) Facteurs: Pertes cutanées: 20 -30 ml/kg/j - ge -Maladies -Apports Cal -Osmolalité diète Besoins maintenance: 85 -95 ml/kg/j Pertes urinaires: 50 ml/kg/j Pertes fécales: 5 ml/kg/j -T° corps -Environnement Pertes respiratoires: 10 ml/kg/j Besoins croissance: 40 ml/kg/j

Apports hydriques • En pratique: – Besoins hydriques quotidiens chez nourrisson ml = (poids en grammes / 10) + 200 ± 100

Apports énergétiques Identiques pour les 2 sexes avant 10 ans Diminuent avec l’âge : préma Kcal/kg/j 110 -120 0 -1 ans 90 -100 1 -7 7 -12 12 -18 Adulte 70 -90 60 -70 30 -60 30

Apports énergétiques: évolution des besoins • Dépense énergétique de repos : – 50 à 70 kcal/kg/jour – 40 à 50 kcal/kg/jour – 30 à 40 kcal/kg/jour < 12 m 3 à 10 ans 10 à 15 ans • Dépense énergétique de thermorégulation: - fièvre: +1°C alors DER 10% • Activité physique : dépense avec l’âge (> 6 mois) • Coût énergétique de la croissance : - Néo-natal: 20 -25% énergie ingérée - Puberté: 5% seulement de la dépense énergétique

Apports glucidiques • Quantitatif: • Apports glucidiques : 50 à 55 % de l’apport énergétique Qualitatif: - Amidon (polymères de glucose) : 50 à 60 % - Disaccharides (saccharose : Glu + Fru, lactose : Glu + Gal) : 30 à 40 % - Monosaccharides (glucose, fructose, galactose) 10 %

Apports lipidiques • Rôles lipides: – Structurel: membranes plasmiques, Système Nerveux central – Métabolique: acides biliaires, hormones stéroïdes, leucotriènes, prostaglandines… – Energétique • AGE: – Non synthétisé par l’organisme humain – Rapport « idéal » n-3/n-6 = 1/4 à 1/6

Apports lipidiques • Quantitatif: – Apports lipidiques : 30 à 35 % apport énergétique • Qualitatif: – ( 3) Ac linolénique (H colza, noix, soja) : 0, 5 à 1 % NRJ • (0, 7 à 2 g/jour) – ( 6) Ac linoléique (H tournesol, maïs, …) : 3 à 6 % NRJ • (4 à 13 g/jour) – Limitation graisses saturées : beurre, charcuterie, . . .

Apports protidiques • Quantitatif: – Apports protéiques : 10 à 15 % de l’apport énergétique • Qualitatif: – 50 % des protéines d’origine animale (y compris lait et dérivés ) – 50 % des protéines d ’origine végétale – Acides aminés essentiels : Leu, Val, Meth…

Répartition journalière L ’équilibre alimentaire : évaluation sur plusieurs jours Répartition basée sur 4 repas : Petit déjeuner 25 % apports énergétiques Déjeuner 30 % apports énergétiques Goûter 15 % apports énergétiques Dîner 30 % apports énergétiques

Le calcium BESOINS : 400 à 500 mg/jour (x 1, 5 à la puberté) Absorption intestinale variable : Surcharge : absorption intestinale Dépendante : Vit D Rapport Ca/Ph = 2 Apport : lait et produits lactés Lait de femme : 300 mg/l (Ca/P = 2) Lait de vache : 1300 mg/l (Ca/P = 1, 3) Carence : régime pauvre en lait ou laitages Recommandation : 2 prises/jour (lait, laitages, fromages)

vitamines La vitamine D Synthèse cutanée (soleil) >> apports alimentaires (taux plasmatique de 25 OH D 3 : reflet des réserves) Carences: Absence d’exposition solaire Fréquente: fin de grossesse (supplémentation à 6 mois: 100. 000 U) nouveau-né saisonnière Besoins : < 1 an : 1000 U/jour sein : 800 à 1200 U/jour LV : 400 à 800 U/jour > 1 an : 400 U/jour Enfant et adolescent : 100. 000 U (hiver)

Oligoéléments FLUOR : Supplémentation nécessaire (sauf eau de boisson riche en fluor : 95 % < 0, 3 mg/l) Apports : 0, 25 à 0, 5 mg/jour < 2 ans 0, 5 à 1 mg/jour 2 à 4 ans 1 à 2 mg/jour > 4 ans FER : Besoins : 1 mg/jour nourrisson et enfant 1, 5 mg/jour adolescente Absorption : 10 % (50 % lait de femme) Apports nécessaires : 10 à 15 mg/jour Réserves : nouveau-né 250 mg (6 mois) (sauf mère carencée, prématuré)

Fer : Alimentation pauvre en fer Lait de femme : Fer : 0, 5 mg/l (absorption 50 %) 1 mg/jour = 2 litres Lait de vache : Fer : 0, 5 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 20 litres Lait artificiel : Fer : 7 à 14 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 1 litre

Carence en fer : Fréquence du problème Ferritine < 12 ng/ml, puis anémie microcytaire Enquête : 20 % enfants < 12 mois 50 % enfants de 1 à 3 ans Conséquences : Infections ORL Anorexie, apathie … Développement psychomoteur

Carence en fer : traitement Traitement martial : 6 à 10 mg/kg/jour, 3 mois Effet secondaire : diarrhée Echec du traitement : recher pathologie sous-jacente Malabsorption: Maladie coeliaque, mucoviscidose … Perte: Hémorragie occulte, saturnisme …

• B) Nutrition de l’enfant en pratique: - introduction: construction du goût – 1) Allaitement et laits artificiels • Lait féminin • Laits artificiels • Laits de croissance – 2) Diversification alimentaire • • Pourquoi Quand Comment Chronologie des repères alimentaires – 3) Retentissement à l’âge adulte de l’état nutritionnel foetal

Introduction: Construction du goût • Fœtus: – Cellules gustatives + olfactives fonctelles: 6 e m – Liquide amniotique: transmission molécules odoriférantes des aliments • Nourrisson: – Réflexes innés • Goût: sucré-plaisir, amer et acide-déplaisir • Odorat: déplaisir surtout, peu évident pour plaisir

Construction du goût: néophobie • Enfant après 2 ans: – Sélection: surtout parmi légumes – puis néophobie: • Déf°: refus de tout produit nouveau • Angoisse renforcée par mise en situation de choix • Aide: – Familiarisation – « effet positif de l’exposition » – Ne pas forcer l’enfant à manger • Contexte socio-affectif important – Contexte agréable de la prise alimentaire – Aliment-récompense

• 1) Allaitement et laits artificiels – Lait féminin – Laits artificiels – Laits de croissance

Laits Lait maternel Laits artificiels Standard préparations pour nourrissons préparations de suite Hypoallergéniques Hydrolysats Lait de croissance Lait de vache

Allaitement • Référence des apports nutritionnels « idéaux » • Morbidité infantile et allaitement: – Bienfaits démontrés: • • Diarrhée (gravité et durée) Infections des voies respiratoires Otites Entérocolite nécrosante – Bienfaits possibles: • • Diabète sucré Maladie de Crohn Syndrome de mort subite du nourrisson Effet prophylactique contre les maladies atopiques (allergies alimentaires, respiratoires et les dermatites)

Allaitement • Avantages du lait maternel: – Relation mère-enfant – Diminution risque contamination bactérienne (si eau contaminée) – Composition en nutriments « idéale » – Excellents coefficients d’utilisation digestive des nutriments (+ enzymes) – Immunité

Allaitement • Immaturité digestive du nourrisson • Composition: – 7% glucides, 3. 5% lipides et 1. 5% protides • Variabilité de la composition du lait: – – Au cours de la têtée Selon le terme de l’allaitement Selon la condition physique de la mère D’une femme à l’autre • Insuffisance des apports par lait maternel – en Vit. D, en fer

Laits Préparations pour nourrissons ex laits 1 er âge -Aliment exclusif possible jusqu’à 4 -6 e mois révolu -Possible de continuer après 6 e m durant diversification -Toutes enrichies en fer Préparations de suite Ex laits 2 e âge -Aliment principal mais non exclusif de 4 e à 12 e mois -Jamais avant 4 e mois -Seulement si 1 repas diversifié complet + Vit K en 2 X durant la 1ère semaine de vie + Vit D car supplémentation prépa NRS probablement insuffisante + Fluor NB: apports lait minimum jusqu’à 1 an = 500 ml (apports Ca et Fe) et si possible jusqu’à 3 ans

Lait de croissance • De 1 à 3 ans • Composition: – Proche des préparations de suite • Limites supérieures des composants • + Fe – Correspond aux besoins nutritionnels enfant jusqu’à 6 ans – Qualité nutritionnelle identique pour tous – Parfumés à la vanille

Lait de croissance vs lait de vache • Prévient carence en: – AGE – Vitamine D – Fe: • Importance du problème: – Entre 1 et 2 ans: 50% des enfants sont carencés – Entre 2 et 3 ans: anémie carence martiale X 4 vs 1 an • Ajout vit. C pour meilleure absorption intestinale • Pas d’étude validé

Comparaison des laits Glucides g/100 ml Préparation NRS Lait de vache 7. 5 4. 5 Lipides g/100 ml Protéines g/100 ml 3. 5 1. 6 à 2 3. 2

Contenu en calcium 150 ml lait de vache = 250 ml prépa NRS 200 ml prépa suite 1 yaourt 3 petits suisses 25 g pâte cuite 50 g pâte molle

Laits HA ou hypoallergénique • Hydrolyse partielle – Diminue sans annuler le pouvoir allergisant • différent des hydrolysats poussés (AA) – Indication: prévention des manifestations allergiques chez NRS avec terrain atopique familial ne pouvant pas être allaité – NON indications: • En complément systématique de l’allaitement • Suspicion APLV

Lait de vache • Après 1 an, si possible après 3 ans • Si lait vache exclusif chez nourrisson risque: – Troubles digestifs (<6 e mois) – Anomalies nutritionnelles: Carence: Fer AGE Vit. C Excès: Na Protéines

• 2) Diversification alimentaire – Pourquoi – Quand – Comment – Erreurs à dépister

Diversification: définition • « Toute introduction de liquide ou solide autres que le lait maternel et les laits infantiles » • Diversification = diversité ! • Nouveautés: multiples – Goût, odeur, texture, température, présentation…

Diversification: pourquoi ? • Raisons nutritionnelles: • Prévenir carences • Éviter excès • Raisons développementales: – Neurosensoriel – Psychoaffectif • Socialisation (repas en famille, avec amis, ouverture au monde…) • Choix des aliments • Prévention néophobie vers 1 an – Educatif • Éducation au goût • Education à la santé (équilibre, structuration repas…)

Diversification: quand ? • Nécessité maturation suffisante: – Digestive – Métabolique: rénale – Psychomotrice: mastication • Lait féminin couvre totalement les besoins nutritionnels jusqu’à 6 mois • D’où diversification vers 6 e mois – Pas avant 4 e mois – Pas après 7 e mois

Diversification: comment ? • But: éveiller goût sans ↓ apports Cal • Progressivement – Ordre: • Peu importe • Aliment 1 par 1, un de chacune des 5 catégories • Si refus, ne pas forcer, reproposer régulièrement – Quantité: • Débuter avec quelques cuillères à café • Avant, pendant ou après biberon • Laits: – Passage à prépa de suite : quand 1 repas diversifié complet – Minimum 500 ml lait/j → 1 an, si possible → 3 ans – Favoriser auto régulation: toujours un peu plus dans biberon

Diversification: comment ? • Lait: – Maternel exclusif minimum 6 m • → 12 m si possible – Pour NRS: → 4 -6 e m – De suite: → 12 e m • Fruits, légumes + viandes, poissons: 5 e m – limiter charcuterie • Laitages + œufs + matières grasses: 6 e m – Favoriser graisse végétale (1 càc /j) – Légumes secs: 2 ans • Sucre et sel: pas nécessaire d’en ajouter

INTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ L’ENFANT DE 0 A 3 ANS (hors pathologie) Le mois 4 débute à la date anniversaire des 4 mois de l’enfant, soit 4 mois révolus. Pas de consommation Début de consommation possible Début de consommation recommandée * A adapter en fonction de la capacité de mastication et de déglutition et de la tolérance digestive de l’enfant. ** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crème dessert, desserts lactés, chocolats, boissons sucrés, confiture, miel, …

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • préparations: NRS et suite: – Reconstitution: 1 mesure /30 ml d’eau – Mauvaise appréciation parentale de faim / soif chez l’enfant: • Pleurs ≠ faim • Risque suralimentation et cercle vicieux: Pleurs Troubles fonctionnels digestif « valse des laits » Prise biberon

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • Diversification trop tôt: – Risque allergique: non démontré – Fausse route: • Mastication réflexe: 7 -9 mois

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • Diversification trop tôt: – Carence: • Lactée, Ca • Fe: – 500 ml lait croissance = 150 g viande rouge = 300 g viande blanche • Graisses: AGE – Excès: • • Sodium Protéines: excès lait Graisses saturées Sucre: boissons sucrées +++

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • Diversification trop rapide: – Néophobie favorisée – Lait de vache avant 1 an, lait demi écrémé • Riche en protéines • Pauvre en fer • Pauvre en AGE

Diversification ESPGHAN: conclusions • Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois • Changement de lait pour pleurs: bien réfléchir avant ! • Diversification: – Pas avant 4 mois – Pas après 7 mois • Éviction allergènes alimentaires: – Niveau de preuve insuffisant • Durant diversification 90% du Fer sous forme alimentaire • Lait de vache: pas boisson principale avant 1 an • Gluten: – Pas avant 4 mois – Pas après 7 mois – Si possible en même temps qu’allaitement