Alimentao Enteral do Recm nascido prematuro Dra Marta

Alimentação Enteral do Recém - nascido prematuro Dra. Marta D. Rocha de Moura Out/2013 Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Brasília, 3 de outubro de 2013 www. paulomargotto. com. br

Alimentação Enteral do RN prematuro n Promover um crescimento semelhante ao intraútero, visando um crescimento e neurodesenvolvimento normais.

Alimentação Enteral do RN prematuro 1. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G 2 P 1 A 0, entrou em trabalho de parto, admitida no PS, com 3 h de bolsa rota IG : 35 sem, Apgar 8 e 9, Peso Nasc: 2250 g , PC 31 cm. Evoluiu bem com 2 h de vida eupnéico Alcon – seio materno + complemento + glicemia capilar Alcon – seio materno + glicemia capilar Dieta por SOG , UCIN + HV

Alimentação Enteral do RN prematuro A alimentação do RN pré-termo deve ser adequada à sua situação clínica e limitações relacionadas ao desenvolvimento em cada idade gestacional. n

Alimentação Enteral do RN prematuro n Objetivos: n n Diminuir a perda de proteína endógena nos primeiros dias de vida. Proporcionar perda de peso mínima nos primeiros dias de vida. Proporcionar ganho de peso de 14 a 16 g/kg/dia após a recuperação do peso de nascimento. Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios - padrão.

Alimentação Enteral do RN prematuro n n n n Devemos sempre considerar que: Coordenação sucção/deglutição (com 34 sem); Esvaziamento gástrico retardado; Menor tônus do esfíncter esofágico inferior; Atividade motora imatura do intestino; Capacidade gástrica reduzida; Secreção ácida gástrica deficiente nas primeiras semanas;

Alimentação Enteral do RN prematuro n Devemos sempre considerar que: n Limitada capacidade de digestão e absorção de gorduras; n Deficiência de lipase pancreática e lingual; n Síntese de sais biliares relativamente baixa; n Boa atividade das enzimas proteolíticas; n Lactose é bem digerida e absorvida; n Limitada função renal, não permitindo sobrecargas hídricas, eletrolíticas e de proteínas.

Alimentação Enteral do RN prematuro 2. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G 2 P 1 A 0, entrou em trabalho de parto, admitida no PS, com 3 h de bolsa rota IG : 33 sem, Apgar 8 e 9, Peso Nasc: 1550 g , PC 30 cm. Evoluiu bem com 4 h de vida eupnéico Dieta por SOG , UCIN + HV com AA Dieta por SOG , UCIN + HV Dieta no copinho e glicemia capilar UCIN – Ala roxa

Alimentação Enteral do RN prematuro “ O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrição é que simplesmente nós não alimentamos suficientemente os nossos bebês “ W. Ray – 2012

Alimentação Enteral do RN prematuro • Digestão dos nutrientes: • proteólise gástrica ser muito limitada no RN, a digestão da proteína intestinal é adequada; • os eletrólitos, a glicose e a água são absorvidos no RN prematuro a partir do intestino delgado. • Glicose e sódio são co-transportados por difusão facilitada, e a água segue gradiente osmótico.

Alimentação Enteral do RN prematuro • Digestão dos nutrientes: • A digestão dos carboidratos é limitada nos RN pré-termo. - Entre 26 e 34 sem. de IG, a atividade da lactase é de aproximadamente 30% menor quando comparada com a do RNT. - Após 35 sem, ocorre aumento rápido na atividade da lactase. • A digestão de gordura, inicia-se no estômago pela ação da lipase lingual ou da lipase gástrica. As duas lipases são idênticas, funcionam melhor em p. H baixo e com triglicerídeos de cadeia média (TCM) e não necessitam de sais biliares.

Alimentação Enteral do RN prematuro 3. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G 2 P 1 A 0, entrou em trabalho de parto, admitida no PS, com bolsa rota no ato IG : 29 sem, Apgar 7 e 8 , Peso Nasc: 1000 g , PC 27 cm. Evoluiu bem colocado em CPAP Nasal a 35% Dieta Zero + SOG aberta HV com AA NPT quando possível Dieta zero por 3 dias Dieta Zero + SOG aberta HV + NPT quando possível Dieta zero por 24 h Dieta Zero + SOG aberta HV c/ AA + NPT quando possível Dieta zero por 24 h

Alimentação Enteral do RN prematuro n n n Critérios básico para introdução da dieta Estabilidade hemodinâmica; Ausência de disfunção respiratória grave; Ausência de distensão abdominal; Presença de ruídos hidroaéreos; Eliminação de mecônio.

Alimentação Enteral do RN prematuro n n n Variam com a IG, idade pós natal, PN, condições ambientais, método de alimentação, doenças concomitantes. RNPT extremos a preocupação é com uma boa hidratação e homeostase da glicose, eletrólitos e minerais. O crescimento se inicia após a 2ª semana de vida (resolvidos os problemas médicos agudos).

Alimentação Enteral do RN prematuro n n n Calorias: 110 – 150 kcal/kg/dia (média 120) podem aumentar na vigência de infecções, estresse cirúrgico ou esfriamento. Proteínas: RNT 2 - 2, 5 // RNPT 3 – 4, 0 g/kg/dia o excesso (>4, 0) pode levar a alterações metabólicas, estrabismo, retardo mental, letargia, hipertermia e aumento da mortalidade. baixas taxas (<2, 0) causa déficit ponderal, hipoalbuminemia com edema, comprometimento do crescimento das células neuronais e da mielinização com dano cerebral irreversível. Lipídeos: 40 – 50% do aporte calórico (ácidos graxos essenciais – linoleico e alfa linoleico).

Alimentação Enteral do RN prematuro n n Vitaminas: iniciada a partir do 7⁰ dia de vida. Vitamina K dose única ao nascimento. Se jejum prolongado, repetir vit. K 2 x/semana (quando NPT exclusiva). Ferro: suplementação indicada para todo RNPT, iniciada com 4 semanas e mantida até 12 – 15 meses.

Alimentação Enteral do RN prematuro n Cálcio, fósforo e magnésio: quantidade insuficiente no LH para suprir as necessidades do RNPT. Ca: 200 – 250 mg/kg/dia P: 110 – 125 mg/kg/dia Mg: 5 – 10 mg/kg/dia (quantidade suficiente no LH). n Oligoelementos: quantidade suficiente no leite humano.

Alimentação Enteral do RN prematuro 4. Caso Clínico RN masculino, parto cesario por DHEG , feto centralizado com Diastole Zero, mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G 2 P 1 A 0, Bolsa rota no ato, fez 2 doses de corticóide, IG : 27 sem, Apgar 7 e 8 , Peso Nasc: 750 g , PC 26 cm. Evoluiu grave colocado em VM Dieta Zero + SOG aberta HV com AA NPT quando possível Dieta zero por 3 dias Dieta Zero + SOG aberta HV + NPT quando possível Dieta zero por 24 h Dieta Zero + SOG aberta HV c/ AA + NPT quando possível Dieta zero por 24 h

Alimentação Enteral do RN prematuro n n n Início: enteral mínima (até 25 ml/kg). Observar tolerância (2 ou 3 dias sem aumento). Progressão: 20 ml/kg/dia (se maior, pode aumentar o risco de enterocolite necrosante) até chegar a 150 ml/kg/dia.

Alimentação Enteral do RN prematuro Dieta enteral mínima n n Indicação: RNs impossibilitados de receber alimentação por via enteral estimular e preparar o TGI para a alimentação posterior (evitando a atrofia e achatamento da mucosa intestinal). Preferir o leite materno cru. Benefícios: aumento dos hormônios intestinais, melhor tolerância alimentar, rápido ganho de peso, menor tempo de hospitalização, diminuição dos níveis de bilirrubinas, retardar a colonização e prevenir translocação.

Alimentação Enteral do RN prematuro Dieta enteral mínima n n Volume: 5 – 25 ml/kg/dia. Se possível, iniciar nas primeiras 24 h de vida. RN que sofreram (centralização, baixo IR cerebral, policitemia, asfixia): iniciar nutrição enteral mínima com 48 – 72 h de vida.

Alimentação Enteral do RN prematuro n n Volume: 150 ml/kg/dia; Oferta energética: 120 (110 -175) kcal/kg/dia; Relação proteico/calórica: 2, 5 – 3, 6 g/100 kcal; Tempo: desejável que seja atingida em 10 a 14 dias de vida.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Alimentação Enteral do RN prematuro Fortificante do Leite Humano n n Objetivos: acelerar a taxa de crescimento, melhorar mineralização óssea e diminuir o tempo de hospitalização. Início: RNPT de MBP (< 1. 500 g), a partir de 15 dias de vida (ou quando ingesta oral atingir 100 ml/kg/dia. Dose: 1 g/20 ml de leite humano. Término: quando o RN estiver mamando predominantemente no seio materno (suplementar cálcio e fósforo até completar 40 – 45 sem de idade gestacional pós-concepção).

Alimentação Enteral do RN prematuro A efetividade da dieta oferecida no sentido de manter o adequado desenvolvimento do RN pode ser avaliada através da medida periódica do PERÍMETRO CEFÁLICO!

Alimentação Enteral do RN prematuro “Todos os neonatologistas sabem como alimentar os RN pré-termos. Resultado: 99% dos RN pré-termos de muito baixo peso estão abaixo do percentil 10 na Ip. C de 36 sem Tillman S, 2012

Alimentação Enteral do RN prematuro Tabela 5. Fatores determinantes para a nutrição enteral plena (≤ 10 dias e >10 dias) NEP ≤ 10 dias NEP > 10 dias n = 10 n= 41 RR IC (95%) p RN PIG 2 (10%) 10 (24, 4%) 0, 81 0, 20 - 3, 32 0, 77 Fórmula para PT 3 (30%) 10 (24, 4%) 1, 25 0, 38 - 4, 15 0, 71 Leite Materno Exclusivo 7 (70%) 25 (61%) 1, 38 0, 41 - 4, 7 0, 6 PCA 8 (19, 5%) 0, 52 0, 07 - 3, 6 0, 48 Sepse Neonatal Precoce 8 (80%) 39 (95, 1%) 0, 34 0, 10 - 1, 1 0, 11 SDR 31 (75, 6%) 1, 23 0, 30 - 5, 03 0, 76 1 (10%) 8 (80%) Recuperação nutricional dos recém-nascidos prematuros da UTI Neonatal do HRAS Autor(es): Nathália Falchano Bardal

Alimentação Enteral do RN prematuro Tabela 5. Fatores determinantes para a nutrição enteral plena (≤ 10 dias e >10 dias) NEP ≤ 10 dias n = NEP > 10 dias RR IC (95%) p 16 (39%) 1, 03 0, 25 - 4, 28 0, 95 0 (0%) 6 (14, 6%) - - 0, 33 Enterocolite Necrosante 0 (0%) 2 (4, 9%) - - 0, 48 Hemorragia Intraventricular 0 (0%) 3 (7, 3%) - - 0, 38 Asfixia Neonatal (Apgar 5 min < 6) 0 (0%) 3 (7, 3%) - - 0, 38 Tempo de vida para inicio da NE (dias) 5, 8 ± 5, 0 16, 8 ± 4, 5 - - 0, 001 Tempo de vida para atingir NPP (dias) 4, 9 ± 1, 1 5, 9 ± 1, 1 - - 0, 024 Peso ao nascer (g) 1432, 0 ± 441, 5 1140 ± 289, 2 - - 0, 014 Percentagem de perda de peso 10, 5 ± 5, 0 7, 5 ± 5, 7 - - 0, 14 10 n= 41 Anemia (Hg < 10 g/dl) 4 (40%) LM +FM-85® Recuperação nutricional dos recém-nascidos prematuros da UTI Neonatal do HRAS Autor(es): Nathália Falchano Bardal

Tabela 1 -Composição nutricional estimada dos fortificantes usados Nutriente FLHP+ LHPT/100 ml FLHL+ LHPT/100 ml ARA: ácido aracdônico; DHA: ácido ducosahexanóico; LHPT: leite humano para o pré-termo; FLHP: fortificante do leite humano em pó; FLHL: fortificante do leite Humano líquido

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Leaf A et al, 2012 (Reino Unido): RN com RCIU Nutrição enteral precoce (24 -48 hs): 201 RN X Nutrição enteral tardia (120 -144 hs): 201 RN RESULTADOS -Nutrição enteral plena : HRc 1, 45 (1, 19 -1, 78 p<0, 001) -Menos colestase (RR: 0, 58 (0, 37 -0, 91) Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

FICÇÃO! Pediatrics 2012; 129: 1 -9 O que é conhecido a respeito do tema: prematuros com crescimento intrauterino restrito apresentam alto risco de enterocolite necrosante (ECN). A ECN ocorre mais freqüentemente em crianças que receberam NUTRIÇÃO ENTERAL. É comum a prática de atrasar introdução de nutrição enteral nessas crianças. O que estudo nos informa: A introdução precoce de nutrição enteral resulta em se alcançar mais cedo a nutrição enteral plena. A nutrição enteral precoce não se associa a um maior risco de enterocolite necrosante. O retardo do início da nutrição enteral associa-se a um maior risco de colestase. Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto FATO!

Nota do Editor do site; Consultem também! Nutrição enteral Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESC, Brasília, 3ª Edição, 2013