ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO DRA ROSA UN JAN

ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO DRA. ROSA UN JAN L. NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA I.

LECHE MATERNA Y PREMATURO “El alimento para los infantes es la leche humana; ésta es, con ciertas excepciones, la única que debe ser ofrecida a los recién nacidos más débiles”. Pierre Budin, 1907 • • Meymott: On Human Milk. 1868 Blacker: The care and feeding of premature. 1898 Vanderpoel: American Journal. 1901 Allin: The baby of Chicago. 1911

1933

1940

INCUBADORAS 1936 - FILADELFIA

DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL SEMANAS • 13 - 14 MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS. • 16 ESCASA ACTIVIDAD DE LIPASA PANCREATICA • 28 APARECE ACTIVIDAD DE LACTASA (30% de la encontrada a término) • 34 SUCCION Y DEGLUCION SON COORDINADOS. MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DEL ESTOMAGO SON MAS RAPIDOS. • 38 - 40 MADUREZ TRACTO GASTRO INTESTINAL

DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL • Intestino dobla longitud en últimas 15 semanas de gestación • Líquido amniótico deglutido en tercer trimestre contiene factores de crecimiento y nutrientes • Escaso tono de esfínter esofágico • Pobre desarrollo de motilidad intestinal

DESVENTAJAS EN DESARROLLO EMBRIOLOGICO Y FISIOLOGICO • MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS • ESCASA SECRECION DE SUSTANCIAS REGULADORAS (Gastrina, Lipasas, Lactasa, etc) • ESCASEZ SALES BILIARES • INMADUREZ REFLEJOS SUCCION, DEGLUCION Y COORDINACION

ALIMENTACION DEL PREMATURO • La alimentación enteral precoz, con leche materna, usando bolo por sonda, es la que ofrece mayores ventajas en la alimentación del prematuro. Schanler: Pediatrics. Feb. 99

ALIMENTACION ENTERAL MINIMA • ESTIMULACION FISIOLOGICA DE LA MUCOSA GASTRO INTESTINAL • EFECTO TROFICO SOBRE DESARROLLO MUSCULAR Y MADURACION FISIOLOGICA (Insulina, Hormona de crecimiento, Gastrina, Secretina, Motilina, Enteroglucagon, etc. ) • PERMITE ALCANZAR ALIMENTACION ENTERAL EXCLUSIVA MAS PRECOZMENTE (Dunn, 1988; Meetz, 1992)

ALIMENTACION ENTERAL MINIMA · INICIAR EN EL RNMBP ESTABLE EN PRIMERA SEMANA DE VIDA · 2. 5 - 20 ML/KG/DIA · INCREMENTO DE ACUERDO A ESTABILIDAD 5 - 10 ML/KG/DIA Y LUEGO 10 - 20 ML/KG/DIA · INTERMITENTE CADA TRES HORAS; GASTROCLISIS EN CASO NECESARIO

ALIMENTACION DEL PREMATURO BENEFICIOS DE LECHE MATERNA · NUTRICIONALES · ELEMENTOS DE DEFENSA · ASPECTOS TROFICOS · PSICOLOGICOS •

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES PROTEINAS · MAYOR CONCENTRACION · RELACION A/C 70/30 FAVORECE DIGESTION Y VACEAMIENTO GASTRICO · PRESENCIA DE ALFA LACTOALBUMINA vs LACTOGLOBULINA (L. VACA) · AMINOACIDOS ESENCIALES : TAURINA · CONTIENE LOS ELEMENTOS DE DEFENSA: LACTOFERRINA, LISOZIMA, Ig. A S. •

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES HIDRATOS DE CARBONO · PORCENTAJE DE LACTOSA ES MENOR EN LA LECHE DE PRETERMINO, PERO SE ABSORVE EL 90%. · PRESENCIA DE LACTOSA EN HECES ES NECESARIA EN LA FORMACION DE FLORA INTESTINAL NO PATOGENA Y MEJORA ABSORCION DE MINERALES.

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES LIPIDOS · CONTIENE AC. GRASOS ESENCIALES, INDISPENSABLES EN CEREBRO Y MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO · ESTRUCTURA PARTICULAR QUE PERMITE ABSORCION ( AC. PALMITICO, OLEICO, LINOLEICO Y LINOLENICO ) · PRESENCIA DE LIPASA EN L. M. ESTIMULA SALES BILIARES. ES TERMOLABIL. · ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA SE ABSORVEN DIRECTAMENTE A SISTEMA PORTA

LIPASA EN LECHE MATERNA

COMPOSICION LECHE MATERNA leche pretermino Componentes unid/Kg/día 1 semanas 2 Requerimientos 3 leche madura calorías 504 504 504 volúmen 180 180 190 150 proteínas(gr) 3. 9 3. 4 2. 8 2. 4 3. 5 Sodio(m. Eq) 4. 0 2. 7 1. 8 2. 0 3. 5 Calcio(mg) 53 46 42 47 160 -200 Fósforo(mg) 25 27 23 26 80 -100

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS INMUNOLOGICOS · Ig. A SECRETORIA, LACTOFERRINA, LISOZYMA, FACTORES DE CRECIMIENTO Y COMPONENTES CELULARES ESTAN PRESENTES EN MAYOR CONCENTRACION EN L. M. DEL PREMATURO QUE EN EL DE TERMINO. · NARAYANAN, NUEVA DELHI, 1980 · YU, AUSTRALIA, 1981 · LUCAS, USA , 1989

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD Ig A SECRETORIA · SISTEMA INMUNE ENTEROMAMARIO. · MADRE EXPUESTA A ANTIGENO EXTERNO PRODUCE Ig. A SECRETORIA ESPECIFICA ELABORADA EN MUCOSAS, INCLUYENDO SU PROPIA LECHE. PROPORCIONA INMUNIDAD PASIVA AL RECIEN NACIDO EN DEFENSA DE LOS PATOGENOS DE SU PROPIO MEDIO. CONTACTO PIEL A PIEL

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS TROFICOS · SON FACTORES QUE ESTIMULAN : CRECIMIENTO : factores de crecimiento epidermico péptidos, insulina Factor de crecimiento endotelial vascular MOTILIDAD MADUREZ ENZIMATICA · SE NECESITAN SOLO PEQUEÑAS CANTIDADES DE LECHE MATERNA PARA ESTIMULAR DICHO EFECTO : ALIMENTACION ENTERAL MINIMA.

LECHE DE FINAL GRASAS SU CONTENIDO EN LECHE FINAL PUEDE SER 1. 5 A 3 VECES MAYOR QUE EN LECHE INICIAL. CALORIAS TAMBIEN SERAN MAYORES EN LECHE FINAL (55% vs 42%) EVITAR PERDIDAS O BARRERAS POR USO DE EQUIPOS O SONDAS .

CONTACTO PIEL A PIEL • Posición • Permite formar anticuerpos en leche materna • Mayor producción de leche • Precoz (aún con ventilación mecánica)

EXTRACCION Y COLECCION • Razones para decisión : fisiológicas e inmunológicas • Bombas de extracción : estimula PROLACTINA - precoz -al lado del bebe -intervalos -asepsia (flora de piel) -Infusión continua favorece crecimiento bacteriano y altera lípidos -Continuar hasta conseguir succión directa

GUIA PARA CONSERVACION DE LECHE ALIMENTACION DEL PREMATURO Tipo leche • Fresca • Refrigerada (4 grados) • Congelada (-20 grados) Tiempo para alimentar Calentar o descongelar 1 - 2 horas * 24 - 48 horas * No necesaria “Baño María” No microondas Descongelar lentamente 1 hora (No volver a congelar) 24 horas después de descongelar.

CONSERVAION DE LECHE MATERNA • DEBE PREFERIRSE LA LECHE MATERNA FRESCA PORQUE CONSERVA PROPIEDADES NUTRICIONALES Y ANTIINFECCIOSAS. • LECHE CONGELADA SOLO CUANDO NO ESTA DISPONIBLE LECHE MATERNA FRESCA.

ALIMENTACION. . . . . Contínua o por bolo? • Alimentación continua y lenta favorece pérdida de nutrientes y crecimiento bacteriano. • Lípidos se adhieren a pared de jeringa. • Acortar longitud de sondas • Cambio frecuente del equipo a usar • Controles bacteriológicos

Evitar contaminación de L. M. • Instruir a la madre sobre el correcto lavado de manos • Bombas y equipos esterilizados • Cada extracción debe ir en diferentes recipientes. 6 Vigilar temperaturas recomendadas 6 Preferir leche fresca 6 Preferir bolo antes que alimentación contínua

ALIMENTACION EN EL HOSPITAL • • Contacto piel a piel Contacto boca - nariz bebe con pezón Extracción leche materna Alertar primeras succiones Coordinación succión deglución respiración Retiro paulatino de SOG Succión directa

METODOS DE ALIMENTACION Método • Oral (succión) • Gástrica intermitente (Bolo) • Gástrica contínua Indicaciones Prematuro > 1500 > 35 sem Prematuro < 1400 < 35 sem Desórdenes neurológicos Taquipnea > 60/min. Distress respiratorio severo Intolerancia a alimentación intermitente

METODOS DE ALIMENTACION • ALIMENTACION EN BOLO ES MEJOR TOLERADA QUE ALIMENTACION CONTINUA Y DISMINUYE COSTOS DE EQUIPOS DE BOMBA E INFUSION. • ALIMENTACION EN BOLO NO AFECTA DURACION DE VENTILACION MECANICA, NI PRODUCE MAYOR RIESGO DE APNEA NI BRADICARDIA Schanler: Pediatrics, Febr. 99

ALIMENTACION AL ALTA • No despertar al niño antes de tres horas : Interrupción del sueño interfiere con hormona de crecimiento. • Seguridad a la madre • Visitas domiciliarias : precoz y frecuentes

VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO • Mejor tolerancia enteral y más rápido se alcanza alimentación enteral exclusiva. • Menor riesgo de infección • Menor riesgo y severidad de NEC • Menor riesgo de enfermedades atópicas • Estimulación de maduración retinal • Mejor desarrollo neurológico • Estabilidad psicológica

VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO CANGURO • Estabilidad de funciones vitales • Mejor saturometría • Períodos de sueño • Disminución de apnea y bradicardia • Disminución de Infecciones • Menor estancia hospitalaria

Excusas para no dar alimentación enteral. . . . • APGAR BAJO • CATETER UMBILICAL • APNEA Y BRADICARDIA • VENTILACION MECANICA, CPAP • SUSTANCIAS VASOACTIVAS • INDOMETACINA Ninguna de ellas demostrada

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DEFICIENTES EN LECHE MATERNA • CALCIO. REQUERIMIENTO DE 160 - 200 MG/KG/DIA • FOSFORO REQUERIMIENTO DE 80 - 100 MG/KG/DIA PREVENIR OSTEOPENIA DEL PREMATURO

FORTIFICADORES LECHE MATERNA • Administran suplementos de Calcio, Fósforo, Magnesio, Sodio, Zinc, así como ultrafiltrados de proteínas de leche materna. • En forma líquida o en polvo • Evitar inseguridad de la madre

USO DE FORTIFICADORES • Indicado en el RN menor 1500 gr, estable, que recibe 100 c. c por Sonda /día ; • La preparación en polvo por 100 ml LM agrega: 0. 7 gr proteínas, 90 mg Calcio, 45 mg Fósforo, 0. 3 m. Eq Sodio, multivitamínas.

Es necesario humanizar ésta atención. . . • Lactancia natural • Restricción de tratamientos agresivos • Máximo contacto con las madres y la familia • Mínimo número de análisis * Levin: 1994

Método Canguro • • 1978: Colombia Posición vertical y contacto piel a piel Nutrición exclusiva o casi exclusiva Estimulación tactil, vestibular, olfatoria y auditiva • Altas precoces: vuelta temprano al hogar.

Técnica de canguro y enriquecimiento neurosensorial • Facilita el equilibrio de las diferentes intervenciones: estimulación y reposo • Contacto directo con piel permite recibir estímulos tactiles, auditivos y rítmicos del latido cardíaco, remedando el medio intrauterino • Combina ambos enfoques: mejora estado de alerta y alterna con sueño tranquilo. • Integra manipulación mínima, estimulación tactil, enriquecimiento sensorial en forma CONTINUA e INTENSA

Técnica de Madre Canguro Permite que la madre se integre al manejo de su niño y se sienta parte del equipo.

IMPACTO DE NUTRICION EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Malnutrición no corregida a tiempo puede ocasionar déficits no recuperables. • Período “crítico” los primeros 18 meses de vida • Perímetro cefálico a los 8 meses de edad (predictivo). • RNMBP debe recuperar peso de nacimiento antes de 3 -5 semanas de vida ø William Heird: Neo. Review. Sep 99

IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO • • • Lucas: Lancet, 1990 Lucas: Lancet, 1992 Lucas: Arch Dis Child, 1994 Lucas: BMJ, 1998 Lucas: BMJ, 1999

Lucas A. BMJ. Nov 98. • • • 926 prematuros < 1850 gr. 1982 -1984. Grupo A: No LM. Grupo B: LM más fórmula 18 meses: mejor desarrollo en grupo LM I. Q. a 7 1/2 - 8 años Evaluación de IQ superior en grupo B Grupo A: IQ superior en los que recibieron fórmula prematuros que los que recibieron fórmula de término. Demuestra que intervenciones nutricionales en periodos criticos de desarrollo neurologico logran efectos a largo plazo

IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO • Nutrición subóptima durante períodos sensibles en el desarrollo cerebral pueden tener efectos a largo plazo de la función cognoscitiva: “PROGRAMACION” • Evitar la malnutrición del prematuro enfermo parece importante en optimizar el desarrollo neurológico posterior Lucas: BMJ, 1998

Problemas a futuro. . • “Programación” de enfermedades como consecuencia de alteraciones nutricionales y metabólicas en etapa perinatal. • Etapas “vulnerables” • PEG. Mayor predisposición a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad isquémica.

PROTOCOLO ALIMENTACION PREMATURO Servicio Neonatología - HGAI - Es. Salud · ALIMENTACION ENTERAL MINIMA CON LECHE MATERNA DESDE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA CON 5 - 20 ML/KG/DIA · CONTACTO PIEL A PIEL · LECHE DE FINAL SI LA GANANCIA DE PESO ES MENOR DE 15 MG/KG/DIA. · FORTIFICADOR DE LM · SONDA OROGASTRICA HASTA 34 - 35 SEMANAS E. G. LUEGO SUCCION DIRECTA (PECHO Y VASITO). · PASE A INTERMEDIOS : 1400 GR. · PASE DEFINITIVO DE INCUBADORA A CUNA : 1600 GR. · ALTA CON 1700 GR. CANGURO HASTA 2000 GR.