Alergia protena do leite de vaca e Intolerncia

Alergia à proteína do leite de vaca e Intolerância a lactose Matias Epifanio Gastroenterologista e Nutrólogo Pediátrico pela SBP. Área de Atuação Nutrição Enteral e Parenteral Pediátrica pela SBNPE. Doutor em Pediatria pelo Programa de Pôs Graduação da PUCRS. Serviço de Gastropediatria Hospital São Lucas e Santo Antônio. Membro do Departamento Cientifico de Gastroenterologia SBP. Professor de Pediatria PUCRS.

REAÇÃO ADVERSA A ALIMENTOS (resposta clínica anormal após ingestão de alimento ou aditivo alimentar) Tóxicas Deficiências enzimáticas (lactase) Efeitos farmacológicos (cafeína) Liberação de histamina (marisco) Irritação direta (substâncias ácidas) Contaminação tóxica (agentes químicos) Não- Tóxicas Alergia (resposta imunológica anormal)

NÃO CONFUNDIR INTOLER NCIA À LACTOSE ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA MECANISMO IMUNOLÓGICO Johansson et al. , 2001 - EAACI

Intolerância à Lactose Lactase

Intolerância à Lactose Congênita PRIMÁRIA OU GENÉTICA Adulto DEFICIÊNCIA DE LACTASE Diarréia bacteriana SECUNDÁRIA Diarréia viral Doença celíaca Enteropatia ambiental

Mucosa Lúmen Intestinal Sangue NORMAL HIPOLACTASIA Lactose Glicose Galactose 6

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Manifestações Clínicas : >3 anos • Distensão abdominal, cólicas, flatulência, diarréia (relacionada à ingestão de lactose) • Manifestações dependem da quantidade de lactose ingerida 8

Intolerância à Lactose �Cerca de 60 a 70% da população com mais de 4 anos apresenta má absorção de lactose �Testes de sobrecarga (2 g/kg até o máximo de 50 gramas) � Curva glicêmica ? ? ? !!!!!! � Teste do hidrogênio no ar expirado �Intolerância (5 – 7% da população? ? ) Requerimento diarios de Calcio ? ? ?

Fórmulas Isentas de Lactose Basicamente, apresentam a mesma composição das fórmulas modificadas à base de leite de vaca, porém isentas de lactose. Intolerância à lactose causada por deficiência de lactase - lesões da mucosa intestinal ou causas genéticas. J Indicadas para crianças com má digestão da lactose (congênita, doença celíaca, ressecção intestinal, desnutrição, recuperação de diarreia).

Alergia Alimentar Definição: - Reação adversa reprodutível a um componente alimentar específico desencadeada por algum tipo de resposta imunológica Walker-Smith, 2005

1 Onda 1980 As doenças alérgicas representam um sério problema para as crianças em países desenvolvidos. 2 Onda 2007 A alergia é agora a primeira doença epidemica ambiental que as crianças enfrentam em países desenvolvidos. 3 Onda 2016 Elaborou um documento estratégico sobre aumento dos quadros alérgicos

Qual o novo cenário das alergias alimentares? JPGN 2012; 55: 221– 229 Prescott 2011 + prevalentes + persistentes + graves 50% desenvolvimento de Tolerância com 1 ano de vida. 75% com 3 anos de vida. >95% com 6 anos de vida.

Novo cenário das alergias alimentares Numa coorte de 520 recém nascidos consecutivos investigados durante seus primeiros 3 anos de vida, apenas 6% das crianças reagiu a alimentos suspeitos num teste de provocação oral duplo-cego e controlado com placebo. Em contrapartida, os pais acreditaram que seus filhos tinham alergia alimentar em 28% dos casos. Bock SA. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life. Pediatrics. 1987

Alérgenos mais comuns Leite de vaca Frutos do mar Ovo Nozes Soja Trigo

Alergia Alimentar Ig. E-mediada Digestivas Anafilaxia Alergia oral Cutâneas Rash, urticária Angioedema broncoespasmo Respiratórias Mista Mediada por células Digestivas Esofagite eosinofílica Gastroenterite Eo Cutâneas Dermatite atópica Asma Respiratórias Enterocolite Proctocolite FPIES

Alergia alimentar Repercussões Cutâneas Urticária Angioedema Rash morbiliforme Dermatite atópica Dermatite de contato Dermatite herpetiforme Gastrointestinais Alergia oral Anafilaxia gastrointestinal Esofagite eosinofílica (alérgica) Gastroenteropatia eosinofílica Proctocolite alérgica Enteropatia alérgica Doença celíaca RGE Constipação Cólica do lactente Síndrome do intestino irritável Doença inflamatória intestinal (fator associado) Decorrentes de inflamação, dismotilidade ou ambos. Respiratórias Rinoconjuntivite Broncoespasmo (hiperreatividade brônquica) Asma brônquica Hemossiderose pulmonar induzida por alimentos (Síndrome de Heiner) Generalizada Choque anafilático

Manifestações clínicas Ø Ocorrem por inflamação, dismotilidade ou combinação Ø Sinais muito variáveis e inespecíficos Ø Muitas vezes é impossível diferenciar de uma doença funcional JPGN 2012. ESPGHAN

O diagnóstico da APLV reconhecido na literatura baseia-se em três pontos: ü Suspeita diagnóstica através de uma história clínica compatível e exame físico. ü Recuperação clinica após dieta de eliminação do leite de vaca e derivados. ü Teste de desencadeamento positivo confirmando o diagnóstico pelo reaparecimento dos sinais e sintomas. (4 -8 semanas)

Dieta de exclusão • É fundamental entender que esta alergia NÃO É QUANTITATIVA E SIM QUALITATIVA e que mínimas quantidades da proteína alergênica envolvida, se presente na alimentação destes lactentes, pode desencadear a sintomatologia. • O uso de medicamentos não está indicado nestes lactentes, sendo o manejo exclusivamente dietético. • Administrar uma fórmula alimentar de substituição (adequada do ponto de vista nutricional, preenchendo todas as necessidades do paciente)

Crescimento, Desenvolvimento Estado nutricional Calcio/massa ossea Zinco/imunidade Vitaminas/Vit D Proteínas/massa muscular Ferro

1. PRIMEIROS ANO DE VIDA: ALTA VELOCIDADE DE CRESCIMENTO 2. NECESSIDADE DE UM DIAGNÓSTICO RÁPIDO 3. MANEJO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO EMINENTEMENTE NUTRICIONAL 4. Eliminação de muitos alimentos da dieta, com alto valor nutricional (leite e ovo) 5. Persistência da inflamação intestinal ?

Leite de outros mamíferos Restani P et al. Cross–reactivity between mammalian proteins. Homologia das proteínas: 92% semelhança Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(6 Suppl 1): 11 -15 Não são recomendados no tratamento da enteropatia alérgica

Tipos de Fórmulas • Fórmulas de Partida 1 • Fórmulas de Seguimento ou Seqüência 2 • Fórmulas à Base de Soja • Fórmulas Isentas de Lactose • Fórmulas Anti-Regurgitação(AR) • Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas(HÁ) • Fórmulas Hidrolisadas • Fórmulas de Aminoácidos Fórmulas para Prematuros • Fórmulas Hipercalóricas • Fórmulas para “distúrbios gastrointestinais leves”

PROTEÍNA AMINOÁCIDO POLIPEPTÍDEO DIPEPTÍDEO 95% tem < 3000 k. D Extensamente hidrolisada Proteína intacta < 5000 k. D Parcialmente hidrolisada 100% composta por Aminoácidos

World Allergy Organization Journal: 2010; 3(4): 57 -161

Diagnóstico de APLV Dieta sem leite de vaca até 9 -12 meses de idade e pelo menos 6 meses. Uma Reintrodução planejada ou Supervisionada é necessária para determinar se a tolerância foi alcançada e depende da pergunta: A criança tem eczema atual ou qualquer história em algum momento do início dos sintomas foram de forma aguda? Não Eczema atual E nenhuma história em qualquer fase do início dos sintomas foi agudo Sem necessidade de verificar Ig E específica Reintrodução em casa para testar a tolerância - História do início dos sintomas agudos, a qualquer momento ECZEMA Verifique prick test/Ig. E leite + Referenciar a um especialista Um desafio supervisionado pode ser necessário

• APLV é condição frequente em lactentes 5%(1 cada 20) • Ocorre por mecanismo imunológico • Suspeita clínica: anamnese e exame físico • Criança alérgica já é uma criança de risco nutricional! • Diagnóstico fundamentalmente por teste de exclusão e provocação • Lembrar de avaliar o consumo alimentar cuidadosamente. (recordatorio alimentar) Ficar atento principalmente com Deficiência de Ferro (não anêmica), Vit D, consumo de calcio, dosagem de Zinco, consumo proteico. . entre outros.