Alergia Alimentar Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Peditrica HRASHMIB

Alergia Alimentar Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – 2013 www. paulomargotto. com. br Brasília, 7 de agosto de 2013

Reações Adversas a Alimentos Sintomas Semelhantes

Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ?

Intolerâncias Alimentares Resposta Exagerada do organismo causada pelo consumo de alguns alimentos. SISTEMA IMUNE

Intolerâncias Alimentares

Intolerância a Lactose • • • Deficiência da Enzima Lactase no Intestino Enzima diminui após os 5 anos de idade 70% da população mundial - raças Variação de indivíduo para indivíduo Diferenças entre quantidades ingeridas e sintomas

Intolerância a Lactose

Intolerância a Lactose Deficiência Congênita • Rara • Diarréia grave após o nascimento Deficiência Secundária • Infecções Intestinais • Giardia, parasitoses

Intolerância a Lactose Deficiência Ontogenética • Diminui a produção da enzima ao longo da vida

Intolerância a Lactose Diagnóstico • Sintomas • Dieta diminuição • Teste de Absorção da Lactose

Intolerância a Lactose Tratamento • Dieta • Fontes Alternativas • Leites com baixo teor de Lactose • Enzimas comerciais

Em SME - adianta tirar a lactose da dieta materna?

Qual a indicação de leite sem lactose para bebês?

Alergias Alimentares • Reação adversa à proteína alimentar, mediada por mecanismos imunológicos.

REAÇÃO ADVERSA AO ALIMENTO INTOLER NCIA ALIMENTAR ALERGIA ALIMENTAR Características do alimento Características do hospedeiro Ig. E mediada Componentes farmacológicos Desordens metabólicas Anafilaxia Urticária Contaminantes tóxicos Psicológicas Angioedema Síndrome da Alergia Oral Rinite Aguda Asma Mista Dermatite Atópica Esofagite Eosinofílica Enterite Eosinofílica Não Ig. E mediada Dermatite de Contato Dermatite Herpetiforme Proctocolites Doença Celíaca Síndrome de Heiner

Alergias Alimentares Autodiagnóstico X Real

Alergias Alimentares ? e? P u q or

Alergias Alimentares Fatores de Risco

Alergias Alimentares • Fatores Genéticos: Ø 20 a 40% - um dos pais Ø 25 a 35% - irmãos Ø 40 a 60% - ambos os pais

Alergias Alimentares Sistema Imunológico

Alergias Alimentares Proteção do Trato Gastrointestinal

Alergias Alimentares Agressores Defesa Tolerância X Doença

Fatores Agressores • As características bioquímicas e moleculares das proteínas alimentares influenciam na sua absorção e estabilidade POTENCIAL ALERGÊNICO FACILMENTE DEGRADADAS PELO CALOR E DIGESTÃO PROTEÍNAS ESTÁVEIS REAÇÕES ALÉRGICAS

Fatores Agressores 20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA BETALACTOGLOBULINA CASEÍNA ALFALACTOALBUMINA SOROALBUMINA

Fatores Agressores Epítopos REGIÕES DOS IMUNÓGENOS QUE SÃO RECONHECIDOS PELO SISTEMA IMUNE E SE LIGAM AO RECEPTOR DA CÉLULA T E/OU AO ANTICORPO DETERMINANTE ANTIGÊNICO PACIENTES IMUNOLOGICAMENTE HETEROGÊNIOS

Epítopo conformacional Proteína: forma terciária Alérgenos com epítopos lineares tem potencial alergênico mais persistente e resistente, sendo causa de formas persistente de AA Antígeno desnaturado Epítopo conformacional: Alteração na sequencia de aminoácidos após desnaturação da proteína Epítopo sequencial Manutenção da sequencia de aminoácidos

Fatores Agressores • Fatores que influenciam no potencial alergênico de um alimento: ØProcessamento (doméstico ou industrial) ØReação cruzada v. Proteínas das carnes de animais filogeneticamente similares v. Produtos diferentes de um mesmo animal

Fatores Agressores Reatividade Cruzada • Duas proteínas alimentares compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contém um determinado epítopo alergênico.

Fatores Locais de Proteção Barreira epitelial, Muco, ácido gástrico Células T Regulatórias, Th 1 e th 2, células produtoras de Ig. A e Ig. M Flora Intestinal Protetora

Fatores Locais de Proteção Barreira Intestinal ØEnzimas Digestivas ØPeristaltismo ØMuco ØEpitélio Intestinal PROTEÓLISE PREVINE QUE PROTEÍNAS ENTREM EM CONTATO COM AS CÉLULAS DA MUCOSA BARREIRA FÍSICA – COMPLEXO JUNCIONAL MECANISMOS IMUNOLÓGICOS (SÍNTESE DE VÁRIAS CITOCINAS E QUIMIOCINAS, CÉLULAS ESPECIALIZADAS NA CAPTURA DE ANTÍGENOS, CÉLS. PRODUTORAS DE MUCO, CÉLS. COM FUNÇÃO ANTIMICROBIANA, E LIE)

Fatores de Defesa • Fatores de risco para AA associados à barreira intestinal: ØAumento da permeabilidade da barreira e baixa atividade enzimática com diminuição da proteólise ØDiminuição da secreção ácida ØInflamações Intestinais

Fatores Locais de Proteção Sistema Imune Ig. A IMUNOGLOBULINAS Ig. G Ig. M GALT ü Folículos linfóides ü Inibir a adesãode bacteriana ü Células M (captura antígenos) ü Neutralizar e toxinas bacterianas ü Gânglios linfáticosvírus mesentéricos: ü céls Prevenir a penetração de antígenos ricos em dendríticas, linfócitos e plasmócitos ü Lâminaalimentares própria : plasmócitos (Ig. A), linfócitos (Th), macrófagos

Linf. Th naive Linfócitos T efetores Célula B (Ig. G) Linfócito Tc Célula NK Alergia não Ig. E mediada CAA

Fatores Locais de Proteção Imaturidade

Fatores de Risco • Fatores de risco para desenvolvimento de AA, associados ao sistema imune: ØRn e lactentes: baixa produção de Ig. A e predomínio da resposta Th 2. ØDeficiências de Ig. A ØPredomínio da resposta Th 2 ØPerda da hiporesponsividade das céls. dendríticas ØAusência de céls. T regulatórias ØPredisposição genética

Tolerância Oral AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO VIA TGI Permite ao indivíduo saudável ingerir alimentos sem apresentar reação adversa imunológica. Reconhecer e combater os patógenos Permitir a colonização da flora comensal Reconhecer e ignorar as proteínas dos alimentos

Qual são os alimentos mais alergênicos? ?

Principais alérgenos Leite de Vaca Soja

Principais alérgenos Ovo Peixe e Frutos do Mar

Principais alérgenos Trigo Amendoim Nozes

Principais alérgenos

Alergias Alimentares

Qual são as manifestações clínicas mais comuns? ?

Manifestações Clínicas Digestivas Cutâneas Respiratórias Tosse Cardiovasculares Síncope Vômitos Urticária Diarréia Dermatite atópica Broncoespasmo Anafilaxia Angioedema Hipotensão Esofagite (Disfagia) Gastrite Proctite (Evacuação c/ muco e sangue) Hemorragia Digestiva Constipação Dermatite de Contato Prurido Edema Labial Espirros Edema de laringe Prurido nasal Rouquidão Dispnéia

Manifestações Clínicas

Sintomas Ig. E Mediada Coceira Manchas

Sintomas Ig. E Mediada Exantema Urticária Hipotensão Broncoconstrição Urgência Médica Anafilaxia

Sintomas Ig. E Mediada - TGI Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia Imediatos a ingestão do alérgeno

Não Ig. E Mediada – TGI Enterocolite Ø Proteína do Leite de Vaca, Soja, peixe Ø Sintomas no 1º ano de vida Ø Náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e cólicas, diarréia mucossanguinolenta profusa Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico, Ø Diagnóstico clínico, pode levar a sensibilização multiplas proteínas da dieta do lactente Ø Biópsia jejunal: atrofia, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos. Ø Colonoscopia: colite difusa, microulcerações Ø TTO: hidratação e Fe. H. Ø PLV: tolerância 2 -3 anos de idade

Não Ig. E Mediada – TGI Proctite e Proctocolite ØRn e lactentes pequenos (2 meses) 50% LME ØCausa de sangramento retal em lactentes jovens ØBeta-lactoglobulina ENTERORRAGIA Estado de saúde SATISFATÓRIO GANHO PONDERAL CÓLICA, IRRITABILIDADE Tratamento: LME: DIETA DE EXCLUSÃO PARA MÃE LACTENTES EM USO DE FÓRMULAS: Fe. H

Não Ig. E Mediada – TGI Doença do Refluxo Gastroesofágico ØLactentes - após a introdução do LV ØSem boa resposta ao tratamento convencional ØAPLV e DRGE 40 a 56% de associação ØRegurgitação ou vômitos, irritabilidade, recusa alimentar ØRetardo do esvaziamento gástrico

Reações Mistas – TGI Esofagite Eosinofílica ØEscolares e Adolescentes ØSintomas sugestivos de DRGE ØDisfagia / impactação ØNão responde bem a IBP ØTratamento: dietas de exclusão, uso de IBP, corticoide deglutido

Não Ig. E Mediada – TGI Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares DIARRÉIA CRÔNICA ERITEMA PERIANAL DISTENSÃO ABDOMINAL ESTEATORRÉIA ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTN EDEMA E DESNUTRIÇÃO VÔMITOS PERDA PONDERAL Doença Celíaca INSUF. DO CRESCIMENTO Biópsia: Quantidade DE LIE TTG EMA HLA DQ 2 e DQ 8

Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares TRATAMENTO DIETA DE RESTRIÇÃO DOS ALÉRGENOS NPT GRAU DE LESÃO DA MUCOSA FAA LACTOSE SACAROSE Fe. H

Diagnósticos Diferenciais Intolerâncias Alimentares Imunodeficiências Doença Celíaca Anorexia Náuseas Vômitos Cólicas Diarréia Enterorragia Anemia Perda Ponderal Alterações anatômicas do TGI e Respiratório Infecções EIM Fibrosa Cística Linfangectasia

Como se faz o diagnóstico?

Alergias Alimentares Diagnóstico História/ Exame Sintomas Testes Alérgicos Dieta de Exclusão

Alergias Alimentares Diagnóstico História

Dieta de Exclusão 2 a 8 semanas Remissão dos sintomas

Diagnóstico Laboratorial • Pesquisa de Ig. E específica aos alimentos Auxilia quando alergia mediada por Ig. E ou reações mistas – In vitro: Ig. E específica no sangue – RAST – In vivo: testes cutâneos

Testes Cutâneos – Avaliam a sensibilização aos alérgenos. É simples e rápido. – Limitação pela quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico – Considerados testes positivos os em que haja formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio

Testes Cutâneos

Testes Atópico de contato Patch Test Mediados por Ig. E Não Mediados Mistos Alérgeno aplicado por 48 horas sobre a pele do dorso do paciente • Avaliada reação cutânea local após remoção • Limitação: não há padronização na aplicação e preparação do antígeno • •

Teste de Desencadeamento Oral üConsiderado o único método fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar: sob supervisão médica, monitoramento de possíveis reações üAdministração de doses crescentes de alimento/placebo, intervalos regulares üAberto (paciente/familiar e médicos) üSimples cego (apenas médico) üDuplo cego e controlado por placebo (Padrão Ouro)

AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLER NCIA Diagnóstico IDENTIFICAÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ELIMINAÇÃO DA DIETA POR 2 A 4 SEMANAS TESTE DE DESENCADEAMENTO OFERECER ALIMENTOS EM DOSES CRESCENTES CONTRAINDICADO NAS ANAFILAXIAS

Tratamento Dieta de Exclusão Leite de Vaca

Dieta de Exclusão Em SME ØManutenção do aleitamento ØDieta de restrição para a mãe, com suplementação de cálcio ØLeite de Vaca Øovo, soja, amendoim

Dieta de Exclusão Fique de Olho no Rótulo !! Caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada Cosméticos e medicamentos

Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Ø Proteínas Isolada da Soja: ØNão são rotina em não mediadas por Ig. E risco de sensibilização simultânea à soja – 60% ØFitatos e Isoflavonas – apenas em >s de 6 meses ØMediada por Ig. E e sem comprometimento TGI

Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Ø Proteínas Extensamente Hidrolisadas (90%) Ø Proteínas Extensamente Hidrolisadas com lactose na composição Ø Aminoácidos livres Ø(100 % não alergênicas)

Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição SISTEMA IMUNE

-Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas? ? -Leites de outros mamíferos?

DIETA DE EXCLUSÃO MATERNA 2 A 4 SEMANAS SME NÃO MELHOROU LIBERAR DIETA MATERNA OUTRAS CAUSAS MELHORA INTRODUZIR 1 ALIMENTO POR SEMANA E OBSERVAR SINTOMAS PACIENTE ASSINTOMÁTICO REAPARECIMENTO DOS SINTOMAS LIBERAR DIETA MANTER RESTRIÇÃO Fe. H FAA

LACTENTES EM USO DE FÓRMULA DIETA DE RESTRIÇÃO + Fe. H 2 A 4 SEMANAS MELHORA SEM MELHORA TESTE DE PROVOCAÇÃO OUTR 0 S ALIM. FAA SINTOMAS AA MANTER DIETA Fe. H/FAA ATÉ 9 A 12 M OU POR 6 M OUTRAS CAUSAS

Prognóstico • Tolerância Clínica nos primeiros 3 anos de vida • Evitar dieta de exclusão por longos períodos

Prevenção • Dieta da mãe na gestação: – não recomendado • Dieta da mãe nutriz: – não há consenso, mais estudos são necessários

Prevenção Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Janela Imunológica Dieta Saudável

Prevenção

Prevenção