ALERGIA ALIMENTAR CRISTINA MIUKI ABE JACOB UNIDADE DE

ALERGIA ALIMENTAR CRISTINA MIUKI ABE JACOB UNIDADE DE ALERGIA /IMUNOLOGIA ICr-HCFMUSP 2007

Caso Clínico RMS § Identificação: RMS, masculino , 7 meses , natural e procedente de São Paulo § QD: reações graves com o leite de vaca § HPMA: Mãe conta que aos 4 meses de vida a criança apresentou inchaço em lábios e orelhas após cerca de 20 minutos de ter experimentado iogurte. Após mais 30 minutos apresentou urticária, sendo necessário ir ao PS , onde recebeu corticóide e anti-alérgicos no soro (sic). Nesta época recebia apenas leite materno, sendo esta a primeira ocasião que experimentou algo diferente. Após o quadro, manteve leite materno até 6 meses, quando após ter recebido uma mamadeira de leite de vaca, apresentou inchaço em lábios e orelhas, urticária, tosse e rouquidão, sendo levada ao PS , onde recebeu medicações e foi internada em UTI para tratamento. Com este quadro, foi encaminhado para avaliação e conduta

Caso Clínico: Exames Laboratoriais n n Hb= 11, 2 gr/dl Eosinófilos – 7% - 932 cels/mm 3 Ig. E = 243 UI/L RAST – classe 5 LV, caseína classe 4 para -lactoglobulina ALERGIA A LEITE DE VACA COM ANAFILAXIA

REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS REAÇÕES ADVERSAS TÓXICAS NÃO TÓXICAS TOXINA BACTERIANA DOENÇAS METABÓLICAS IMUNES NÃO IMUNES EFEITOS FARMACOLÓGICOS Ig. E não Ig. E

MECANISMOS IMUNOLÓGICOS Barreira Intestinal n n n Sistema Imune de Mucosas do TGI ( GALT) Ig. A secretória Flora intestinal Clareamento do Ag que penetra barreira n n Ig. A e Ig. G séricas Sistema reticuloendotelial

BARREIRA INTESTINAL Sistema Imune de Mucosas do TGI ( GALT) n Mucosa Intestinal – céls imunocompetentes n Tecido linfóide associado ao GALT n Maior sistema linfóide do organismo n Linfócitos ativados

MUCOSA GASTRINTESTINAL n n Mucosa intestino delgado- 300 m 2 Local contato com antígenos estranhos 30 kg de comida ao ano Absorção de 130 a 190 g proteínas / dia Alergia Alimentar x Tolerância Oral

SÍTIOS DE PENETRAÇÃO DE Ag NO INTESTINO Ag solúvel Ag particulado

PLACAS DE PEYER n LOCAL DE INÍCIO DA RESPOSTA IMUNE TRANSPORTE DE Ag PARA DENTRO PP APRESENTAÇÃO Ag ATIVAÇÃO LINFÓCITOS n LINFONODOS- EXPANSÃO DA RESPOSTA n n n IMUNE

PLACA DE PEYER

CÉLULA M n n n CÉLULA EPITELIAL ESPECIALIZADA REPOUSA SOBRE PLACA DE PEYER PROLONGAMENTOS CITOPLASMÁTICOS Ag PARTICULADOS, BACTÉRIAS, VÍRUS TRANSFERE Ag PARA APC

CÉLULA M Alimento / bactérias Cél. epitelial Célula M Cél. dendrítica Cél. epitelial M

PLACA DE PEYER

LINFÓCITOS INTRAEPITELIAIS n n n PEQUENOS LINFÓCITOS CD 8 EXPRESSAM MARCADORES DE ATIVAÇÃO MIGRAM SUPERFÍCIE CITOTOXICIDADE

CÉLULAS APRESENTADORAS DE Ag n n n CÉLULA DENDRÍTICA ( POTENTE APC) LINFÓCITO B MACRÓFAGO

CÉLULAS DENDRÍTICAS n Células apresentadoras de Ag especializadas derivadas da MO n Capazes de influenciar 300 -1000 linf. T n n Presentes dentro de todos os tecidos vascularizados na forma imatura Célula central na geração das respostas imunes adaptativas

ORIGEM E MIGRAÇÃO DAS CÉLULAS DENDRÍTICAS

CÉLULAS DENDRÍTICAS LOCAIS DE AÇÃO 1. Após transporte de Ag pela célula M 2. Ação direta no lúmen 3. Via epitélio 4. Acesso direto por quebra de barreira intestinal

CÉLULAS DENDRÍTICAS n n n Podem sofrer maturação em resposta aos patógenos pela interação com receptores como TLRs ou PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) A maturação tb ocorre via citocinas - TNF a INF a Durante a maturação ocorre perda dos receptores de endocitose e fagocíticos e expressão co-estimuladores, extensão dos dendritos e mudança dos receptores quimoquinas (CCR 6 --- CCR 7) que facilita a migração para linfonodos.

Inflamação induzida pelos Tolllike receptors + Cél dendríticas maturação total da DC

Penetração de Ag e reconhecimento pelas cel T TOLER NCIA ORAL • ONDE OCORRE ? • PORQUE OCORRE ?

Homing n n n Circulação de células T e linfócitos B primados para secreção de Ig. A, que expressam receptor integrina 4 7 que se ligam a adressina vascular MAd. CAM 1, alcançando outros sítios mucosos ou retornando à própria mucosa intestinal. Ciclo êntero-mamário Amplificação da resposta imune mediada Ig. As Brandtzaeg et al. Immunology Today 1999

TOLER NCIA ORAL DEFINIÇÃO nÉ a forma de tolerância periférica na qual linfócitos maduros, presentes nos tecidos linfóides periféricos e locais, se tornam não funcionantes ou hiporresponsivos pela administração oral prévia de um antígeno

TOLER NCIA ORAL n DELEÇÃO / ANERGIA CLONAL n SUPRESSÃO ATIVA DA RESPOSTA IMUNE

CÉLULAS REGULATÓRIAS n n Gershon RK et al. Immunology 1970; 18: 723 Intensa investigação após 1990: n n Akdis CA et al. FASEB, 1999 Levings MK et al. J Immunol, 2001 Descritos inicialmente para linfócitos CD 4 Outras células com ação reguladora n n n n + CD 8 + T reg Linfócitos T – duplo negativo – CD 4 -CD 8 - TCR ab+ T reg Linfócitos T gd Linfócito B reg Célula Dendrítica Célula Natural Killer T cell Celulas gliais, epiteliais, Macrófagos

IMUNOSSUPRESSÃO NO TGI PAPEL DO CD 4+CD 25+ - T reg n Descritas por Sakaguchi et al. J Immunol 1995 n Expressam CD 25 (cadeia a do receptor IL-2) constitutivamente n Atividade supressora via Fox. P 3 n CD 103 - marcador da atividade regulatória. Liga E caderina IELs CD 25 CTLA- 4 (CD 152) GITR CD 103 (a. Eb 7) 4 - 1 BB Neuropilin-1 T reg Ly 6 CD 4+ CD 25+ Fox. P 3 OX- 40 Galectin -1 X, Y, Z

PAPEL DO CD 4+CD 25+ - T reg n n T reg podem inibir as doenças alérgicas IL-10 no LBA de asmáticos encontra-se em [ ] <<< do que em normais As células T dos asmáticos parecem produzir menos IL-10 Karlsson et al, 2004 – aumento dos Linf T CD 4+CD 25+ circulantes nas cças com tolerância a LV

IMUNOSSUPRESSÃO NO TGI PAPEL DA IL-10 l IL-10 – principal citocina regulatória l Descrita em como citocina de Th-2 que inibia Th-1, mas que pode inibir tanto Th-1 como Th-2 “in vivo” ou “in vitro” l Liberada por: MO, cél NK, Th-1/Th-2/Th-3/Tr 1/T reg e pelas células epiteliais intestinais l Estudos experimentais: IL-10 administrada antes: l Induz TO após Ag l Protege do GVHD l Protege da rejeição do transplante l Previne a colite induzida em e humanos

IMUNOSSUPRESSÃO NO TGI PAPEL DO CD 4+ Th 3 l Descritos por Chen et al. , Science 1994 l Induzidos pela ingestão oral de baixas doses Ag l Produzem altas doses de TGF b e baixas doses de IL-4 e IL-10 l Promovem supressão tanto Th 1 como Th 2 l Atuam no “switch” Ig. M para Ig. A l Cças com AA - < expressão de linf. Duodenais com TGF b – Perez-Machado et al, 2003

IMUNOSSUPRESSÃO NO TGI AÇÕES DO TGF-b l expressão de moléculas de superfície l produção de Anticorpos l resposta proliferativa dos linfócitos l produção e secreção de Ig. A l l remodelamento pulmonar em asmáticos Ação inespecífica de supressão em outras células ativas adjacentes (“bystander”)

TOLER NCIA ORAL MECANISMOS n IMUNOSSUPRESSÃO ATIVA MEDIADA POR CÉLULAS T REGULATÓRIAS: TH-3, Tr 1 e CD 4+CD 25+ BAIXAS DOSES DE Ag

TOLER NCIA ORAL MECANISMOS n DELEÇÃO CLONAL - ACTIVATION-INDUCED CELL DEATH (AICD) – morte celular induzida por ativação n n ALTAS DOSES DE Ag CD 95 – FAS CD 95 L – FAS ligante ANERGIA CLONAL Falta de moléculas co-estimuladoras CD 28 – CD 80/cd 86

“Bystander Suppression”

IMUNIDADE DE MUCOSA DO TRATO GASTRINTESTINAL QUEBRA DA TOLER NCIA ORAL ALERGIA ALIMENTAR DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS DOENÇAS AUTOIMUNES

ALERGIA ALIMENTAR ALÉRGENOS ALIMENTARES DOSES QUEBRA MECANISMOS DE DEFESA POTÊNCIA ALERGIA ALIMENTAR

BARREIRA INTESTINAL MECANISMOS FISIOLÓGICOS Impede penetração n n n Cél. Epitelial Glicoproteínas / Mucinas Estrutura de Microvilos “Tight junctions” Peristalse Flora Intestinal Quebra Antígeno n n n Ácido gástrico Enz. Salivares Enz. Pancreáticas Enz. Intestinais Ação lisossomal Flora Intestinal

Alérgenos Alimentares Propriedades n n n Termoestáveis Resistentes às proteases Resistentes aos ácidos Desnaturação química Resistentes à cocção Epítopo

ALERGENICIDADE DA PROTEÍNA n EPÍTOPO : PORÇÃO DA MOLÉCULA PROTÉICA RESPONSÁVEL PELA IMUNO- REATIVIDADE n ALERGENICIDADE : NÚMERO DE EPÍTOPOS n EPÍTOPO LINEAR OU SEQUENCIAL n EPÍTOPO CONFORMACIONAL

Estrutura do Alérgeno §Conformacional §Linear

PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA 20 COMPONENTES PROTEICOS CASEÍNA - 80% Alfa-caseína ( S 1 , S 2) - 32, 4 k. Da Beta-caseína- 26, 6 k. Da Kappa-caseína PROTEÍNAS DO SORO- 20% Beta-lactoglobulina - 9% - 36 k. Da Alfa-lactoalbumina - 4% - 14, 2 k. Da Imunoglobulina bovina - 2% Albumina bovina - 1%

PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA n n maioria dos pacientes sensibilizados para mais de um tipo de proteína caseína, beta-lactoglobulina e alfalactoalbumina mais alergênicas beta-lactoglobulina – alergenicidade mantida apesar hidrólise cerca de 5 epitopos lineares reconhecidos. Alfa-lactoalbumina – epitopo conformacional

TOLER NCIA AO LEITE DE VACA Vila et al - Clinical & Experimental Allergy, 2001 n n Pacientes com ALV persistente possuem níveis mais elevados de Ig. E para epitopos lineares da -caseína e -caseína que pacientes que desenvolvem tolerância. Ig. E específica para s 1 -caseína como fator preditivo para persistente ALV

OVO n n n n OVOMUCÓIDE- 9% - TERMOESTÁVEL (Gal d 1) OVOALBUMINA - 64% - TERMOSENSÍVEL (Gal d 2) OVOTRANSFERRINA (Gal d 3) LISOZIMA- 34% (Gal d 4) CONALBUMINA- 14% OVOGLOBULINA- 9% ALFA - LIVETINA GEMA OVO

OVOMUCÓIDE EPÍTOPO

ALÉRGENOS ALIMENTARES CRIANÇAS - 90% leite vaca, ovo, soja, amendoim, trigo n ADOLESCENTES / ADULTOS - 85% amendoim, peixe, frutos do mar, castanhas n ( Sampson HA- J Allergy Clin Immunol, 1999)

ALÉRGENO ALIMENTAR X IDADE LEITE OVO PEIXE OUTROS 10 ANO 20 ANO >2 ANOS 0% 20% 40% 60% 80% 100% ( Crespo et al, 1995 )

ALERGIA ALIMENTAR PREVALÊNCIA n reações adversas (Young, 1994) 20% da população n USA- 6% das crianças até 3 anos de idade e 2% adultos n EUROPA - 0, 3% - 7% das crianças e 2% adultos n ATÓPICOS - 10% ( Kajosaari, 1982 / Crespo e cols, 1995)

ALERGIA ALIMENTAR MECANISMOS IMUNOLÓGICOS n Tipo I - mediado por Ig. E Asma, rinite, manif. cutâneas, anafilaxia n Tipo II - citotoxicidade mediada por Ac Trombocitopenia induzida pelo LV n Tipo III - imunecomplexos Manifestações GI e articulares n Tipo IV - mediado por células Hemossiderose Pulmonar, Doença Celíaca

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR PELE 46% TRATO GI 25% RESPIRATÓRIO 20% SCV 10%

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR Ig. E mediado GASTRINTESTINAL Hipersensibilidade GI Misto Gastroenterite Eosinof´lica não Ig. E mediado Enterocolite Proctite Enteropatia OROFARÍNGEO CUT NEO RESPIRATÓRIO Síndrome da Alergia Oral Urticária Aguda Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme Broncoespasmo Agudo Asma Risco Anafilaxia Hemossiderose Pulmonar Angioedema

DIAGNÓSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR HISTÓRIA DETALHADA Ig. E MEDIADO NÃO Ig. E MEDIADO TESTES CUT NEOS / RAST NEGATIVO POSITIVO COPROLOGIA / ENDOSCOPIA TESTE PROVOCAÇÃO ABERTO + DCPC + DIETA EXCLUSÃO ORIENTAÇÃO ANAFILAXIA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA POSITIVO NEGATIVO

ALERGIA ALIMENTAR Ig. E-mediadas mais frequente Ø minutos / horas da ingestão Ø prurido, BE, urticária, espirro, diarréia Ø anafilaxia – bifásica (30%) - óbito Ø

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Ig. E mediadas

SÍNDROME DA ALERGIA ORAL (SAO) n n n PRURIDO EM OROFARINGE, TOSSE, EDEMA LÁBIOS, HIPEREMIA MUCOSA ORAL SINTOMAS SISTÊMICOS 3% ANAFILAXIA - 1, 7%

SÍNDROME DA ALERGIA ORAL n n n frutas frescas maçã, pêssego, apricot, kiwi, etc… vegetais – tomate, aipo, etc… Frutos do mar, leite vaca, ovo, tomate, nozes, amendoim,

SÍNDROME DA ALERGIA ORAL n n RAGWEED (Ambrosia) - Melão, banana BIRCH (Bétula)- Maçã, cenoura, batata, aipo, kiwi GRAMÍNEAS - Tomate, melão, melancia, kiwi SÍNDROME LÁTEX x FRUTAS

Oral Allergy Syndrome in 8 Pediatric Patients Jacob CMA et al. JACI 1999; 103: S 98 8 pacientes (4 F: 4 M) 6 Leite Vaca / ovo / milho Hiperemia e angioedema lábios Prurido orofaringe / tosse / rouquidão ( RAST III ou IV ) 3 casos anafilaxia com IR – adrenalina

ANAFILAXIA A ALIMENTOS Sorensen HT et al, 1989 – Dinamarca – 3, 2 casos/100. 000 hab Yocum & Khan, 1994 – Mayo Clinic – 142 casos em 3, 5 anos 33% alimentos, 14% insetos, 13% drogas, 7% exercícios. Novembre E et al, 1998 – 50% anafilaxias cças – alimentos USA- AMENDOIM ASMA, ALTOS NÍVEIS DE Ig. E, ÓBITOS

Life-threatening reactions to cow’s milk in Brazilian children Jacob CMA e cols - Poster na AAAAI – New Orleans – 2001 14 crianças reações graves ao Leite de vaca História familiar/pessoal de atopia; sintomas clínicos associados ao LV, remissão com exclusão Níveis elevados Ig. E - 11 casos e 3 com níveis normais. RAST classe III ou IV Primeiras manifestações: 2 - 22 meses (média = 5, 7 m) Duração aleitamento materno: 2 - 11 meses (média = 4, 5 m) 8 casos apresentaram sintomas na primeira ingestão de

ALERGIA ALIMENTAR DIAGNÓSTICO HISTÓRIA CLÍNICA ANTECEDENTES HISTÓRIA ALIMENTAR EXAME FÍSICO MÉTODOS LABORATORIAIS

Testes Diagnósticos para Alergia Alimentar Ig. E mediada • Prick teste • Rast • Cap-system-feia • Provocação labial • Provocação oral (DCPC )

PRICK TESTE

ALERGIA ALIMENTAR PRICK TESTE PRICK POSITIVO VPP - 50% PRICK NEGATIVO VPN - 95% SENSIBILIZAÇÃO NÃO AA EXCLUSÃO DE AA Ig. E MEDIADA

ALERGIA ALIMENTAR RAST n n n n Ig. E ESPECÍFICA SENSIBILIZAÇÃO / NÃO AA VPP SEMELHANTE PRICK NECESSITA DCPC PARA CONFIRMAÇÃO ANAFILAXIA DIAGNÓSTICO PODE SER REALIZADO CRIANÇAS < 2 ANOS NÃO DEPENDE MEDICAÇÃO CUSTO

RAST

ALERGIA ALIMENTAR CAP-SYSTEM-FEIA § § § QUANTIFICAÇÃO Ig. E ESPECÍFICA OVO, LEITE, AMENDOIM, PEIXE RUIM PARA SOJA / TRIGO IDENTIFICAÇÃO SINTOMÁTICOS NECESSÁRIO REALIZAR DCPC ? ACOMPANHAMENTO EVOLUTIVO ?

ALERGIA ALIMENTAR CAP-SYSTEM-FEIA Sampson & Ho, JACI, 1997

DUPLO CEGO PLACEBO CONTROLADO § § § PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO AMBIENTE HOSPITALAR - RISCOS CONTRAINDICADO ANAFILAXIA FALSO NEGATIVO SAO / exercícios manifestações subclínicas liofilização altera alergenicidade DURAÇÃO DEPENDE DO TIPO DE REAÇÃO ASSOCIAÇÃO COM OUTROS MÉTODOS

TESTE DE PROVOCAÇÃO LABIAL Rancé & Dutau, 1997 § § § Extrato / alimento fresco Mucosa labial interna Sem contato gengiva Contato por 5 minutos Leitura 30 minutos § § § SCORE Sem manifestações Eritema abaixo queixo Rash bochechas / queixo Edema lábios rinite/conjuntivite Reação sistêmica Positivo > 3

Provocação labial positiva leite de vaca

PATCH TESTE ATÓPICO

Manifestações não Ig. E mediadas n n n Alfa 1 AT Coprologia funcional Biópsia intestinal

ALERGIA ALIMENTAR NÃO MEDIADAS POR Ig. E Tipo. III: manifestações articulares, vasculites Tipo IV: hemossiderose pulm doença celíaca

ALERGIA LEITE DE VACA MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS PROCTITE PELO LV ENTEROCOLITE GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA • manifestações gastrointestinais • déficit pôndero-estatural • anemia / edema • eosinofilia periférica em 50% • infitração de eosinófilos TGI • obstrução ou perfuração do TGI

BIÓPSIA INTESTINAL GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA