Aleksandra Szymczak Marcin Czarnecki Terapia supresyjna Terapia supresyjna

Aleksandra Szymczak Marcin Czarnecki Terapia supresyjna

Terapia supresyjna • in. profilaktyka wtórna • zapobieganie nawrotom niektórych OI • wyznacznik czasu stosowania – • uzyskanie rekonstrukcji immunologicznej leczenie przewlekłe

OIs, w których stosuje się terapię supresyjną • • • PCP (AI) toksoplazmoza (AI) mykobakterioza atypowa (AII) kryptokokoza (AI) choroba cytomegalowirusowa (AI) posocznica salmonellowa • kandydoza ? • zakażenie HSV ?

Pneumocystodoza • podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) 960 lub 480 mg (AI) • w przypadku nietolerancji alternatywnie: § § dapson (BI) dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI) pentamidyna wziewna (BI) atowakwon (BI) • przerwanie terapii supresyjnej wskazane przy • wzroście CD 4+ > 200 kom/ml, utrzymującym się ≥ 3 miesiące (AI) ponowne wprowadzenie terapii supresyjnej: § spadek CD 4+ < 200 kom/ml (AIII) § nawrót objawów PCP przy CD 4+ > 200 kom/ml (CIII)

Toksoplazmoza • po 6 tygodniach terapii wstępnej • leki: § sulfadiazyna 0, 5 – 1, 0 + pirymetamina 25 -50 mg + leukoworyna 10 -25 mg QD (AI) § alternatywnie: klindamycyna 3 x 300 -450 mg + pirymetamina 25 -50 mg + leukoworyna 10 -25 mg QD (BI) atowakwon 750 mg co 6 -12 h (+ pirymetamina 25 mg + leukoworyna 10 mg QD) (CIII) • do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji • immunologicznej – CD 4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy + brak objawów klinicznych (CIII) ponowne wdrożenie przy spadku CD 4+ < 200 kom/ml (AIII)

Mykobakterioza atypowa • czas trwania - minimum 12 miesięcy • leki: § z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol 15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg (CI) § alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg + etambutol 15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI) • terapię supresyjną należy prowadzić do • czasu utrzymywania się CD 4+ > 100 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy (BII) ponowne wprowadzenie przy CD 4+ < 100 kom/ml (AIII)

Kryptokokoza • leki § z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI) § itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI) • przerwanie – CD 4+ > 100 -200 kom/ml • przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak objawów klinicznych (CIII) ponowne wdrożenie – spadek CD 4+ poniżej 100 -200 kom/ml (AIII)

Choroba cytomegalowirusowa • powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji • • • immunologicznej (AI) z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI) CMV retinitis – implant gancyklowiru lub doszklistkowe podawanie leków (nie chroni drugiego oka) – podawać także leki doustne (BIII) terapia supresyjna nie jest rutynowo rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie przewodu pokarmowego przerwanie zalecane po wzroście CD 4+ > 100 -150 kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII) ponowne włączenie przy spadku CD 4+ < 100 -150 kom/ml (AIII)

Posocznica salmonellowa • wskazana długotrwała terapia • supresyjna po przebyciu epizodu posocznicy z wyboru – fluorochinolony ciprofloksacyna 2 x 500 mg (BII) • lub Biseptol 1 x 960 mg • nie ustalono czasu trwania

Kandydoza • terapia supresyjna do rozważenia w • przypadku częstych i ciężkich nawrotów leki: § flukonazol 100 – 200 mg/d (BI) • kandydoza śluzówek jamy ustnej lub narządów płciowych – azole zewnętrznie • niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności

Zakażenie HSV • terapia supresyjna nierekomendowana • do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów (CIII): § acyklowir § famcyklowir § walacyklowir

Profilaktyka wtórna - przerwanie • PCP (AI) § CD 4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART • Toksoplazmoza (CIII) § CD 4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART • Mykobakterioza atypowa (BII) § CD 4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART § terapia min. 12 miesięcy § bez objawów klinicznych • Cytomegalia (BII) § CD 4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak czynnych zmian • Kryptokokoza (CIII) § CD 4+ > 100 -200 kom/μl przez > 6 mies. , bez objawów

Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD 4+ < 100 kom/ml • TMP-SMX 960 mg 1 tabl. • klarytromycyna 2 x 1 tabl. (lub azytromycyna 1 tabl. ) • • sulfadiazyna 4 - tabl. /d a 500 mg (tylko TS) pirymetamina 25 mg 1 -2 tabl. (tylko TS) leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) etambutol 4 tabl. (TS MAC) walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TS) ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS)? flukonazol 1 -2 tabl. (tylko TS)

Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD 4+ < 200 kom/ml • TMP-SMX 960 mg 1 tabl. • • • sulfadiazyna 4 -8 tabl. /d (tylko TS) pirymetamina 25 mg 1 -2 tabl. (tylko TS) leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS) ? flukonazol 1 -2 tabl. (tylko TS)?

Problemy • znacznie utrudniony dostęp do • • • sulfadiazyny – leku z wyboru w TE długotrwałe leczenie – w praktyce min. przez rok wysokie koszty dla pacjenta dodatkowe tabletki do przyjmowania

Koszty terapii supresyjnej koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie • • TMP/SMX – 6, 60 zł. (Biseptol 960) klarytromycyna – 120 zł! (Lecoklar) azytromycyna – ok. 240 zł! (Azimycin lub Azitox) etambutol – 0 zł. pirymetamina – 3, 20 -6, 40 zł. (Daraprim) leukoworyna – ok. 30 zł. (Antrex) flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 200) ciprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg) • sulfadiazyna – 242 -484 zł. (zakup szpitala) • walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta • atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg) • fenofibrat – ok. 19, 80 zł. (Lipanthyl 100) lub 22, 40 (Lipanthyl 200 M)

Postulaty • rejestracja w Polsce § sulfadiazyna • wpisanie na listę chorób przewlekłych § § klarytromycyna i azytromycyna walgancyklowir flukonazol leukoworyna (obecnie tylko dla pacjentów z nowotworami) § atorwastatyna

Źródła • Treating opportunistic infections among • • HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School of Medicine Indeks Leków Medycyny Praktycznej

Dyskusja • Ustalić sposób dostępności do • • atowakwonu Rejestracja w Polsce Fungisone (klasyczna amfoterycyna B) Leczenie CMV-retinitis – jako procedura odrębnie finansowana; ocenić skalę problemu w kraju (<10/rok? )