Alcohol i cronicitat Grup de treball alcohol i

Alcohol i cronicitat Grup de treball alcohol i altres drogues CAMFi. C Ana Altaba Rosa Freixedas

Guió de treball 1. Alcohol i cronicitat Cribratge d’alcohol en el context de la HTA i Depressió L’oportunitat del Beveu Menys 2. Alcohol i HTA. Proposta d’intervenció preventiva. 3. Alcohol i depressió. Proposta d’intervenció preventiva. 5. Casos clínics. 6. Conclusions 4. Bibliografia

1 Alcohol i cronicitat

Pla de salut 2011 -2015. Objectius I • Implementar les estratègies de detecció precoç i intervenció breu del consum de risc d’alcohol a l’atenció primària (AP) i adaptarles adequadament per poder incidir en aquells malalts que presentin les malalties cròniques prioritzades en el pla de salut. • Definir un model de qualitat en l’atenció al consum de risc d’alcohol i als problemes de salut i socials que ocasiona que vagi des de la detecció precoç al tractament i garanteixi la continuïtat assistencial (primària – hospital) i una millor evolució de les malalties cròniques.

Indicadors, Pla de Salut 2011 -2015. • Variables de context – Prevalença del consum de risc en població general i escolar – Mortalitat • Indicadors – Prevalença del consum de risc en funció del gènere i edat a AP – Cribratge del consum d’alcohol en l’AP – Percentatge de pacients bevedors de risc detectats a l’AP – Percentatge de pacients alcohòlics detectats a l’AP – Percentatge de pacients bevedors de risc que han rebut una intervenció breu a l’AP – Percentatge de pacients crònics atesos a AP que han estat degudament explorats pel seu consum d’alcohol – Morbiditat relacionada amb el consum d’alcohol (CMBD) – Inicis de tractament a la XAD per alcohol – Indicadors Beveu Menys • Indicadors complementaris – Registre de consum serveis socials

Compromisos Salut Pública • Alimentació: impuls AMED, revisió menús escolars, altres activitats comunitàries de promoció alimentació saludable • Activitat física: coordinació/avaluació PAFES, identificació recursos comunitaris de promoció activitat física saludable • Tabac: coordinació/avaluació, atenció primària sense fum, prevenció a les escoles, programes i activitats comunitàries • Alcohol: coordinació/avaluació beveu menys, prevenció a les escoles, programes i activitats comunitàries • Vacunes: coordinació /avaluació programa vacunacions, formació, vacunació professionals sanitaris Actuacions de facilitació/coordinació i seguiment. Intersectorials i comunitàries. Sinèrgiques amb les del sistema sanitari.

Europa occidental 2010: Factors de risc Lim S et al. (2012), A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990— 2010: a systematic analysis for the GBD Study 2010, Lancet, 380, 9859, 2224 -2260

Tractament a la XAD segons tipus de droga (1987 -2012)

Derivacions a la XAD Font: Sistema d’informació de drogodependències (1999 -2013)

Alcohol en xifres 21, 2 L Homes 8, 9 L Dones Consum alcohol pur per càpita al mon 2010 (World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Luxembourg: World Health Organization. Luxembourg) Consum de risc d’alcohol Catalunya 2013 (Informe de Salut de Catalunya 2013) 4, 5% Homes 3, 5% Dones Alcohol la substància que més inicis de 47% (6080 casos) tractament ocasiona a la XAD (Sistema informació Drogodependències 2013) Trastorns per consum d’alcohol (TCA) a l’AP 1 de cada 9 pacients a l’AP (APC study, 2015) 5 de cada 6 persones amb TCA no rep tractament que necessita Treatment Gap Projecte Amphora 2013

Evolució cribratge alcohol Font: Sistemes d’Informació Servei Atenció Primària (SISAP)

Taxes cribratge consum d’alcohol

Tipus de consum Dependència de l’alcohol Conjunt de manifestacions fisiològiques, de conducta i cognitives, que es desenvolupen amb el consum repetit de la substància i que típicament inclouen 3 o més dels criteris CIM-10. Consum perjudicial Pauta de consum que ocasiona danys a la salut tant físics (per exemple, cirrosi hepàtica) com mentals (depressió associada al consum). Consum de risc HOMES DONES > 28 UBE/setmanals ≥ 6 UBE/una ocasió de consum ≥ 17 UBE/setmanals ≥ 5 UBE/una ocasió de consum Consum de baix risc HOMES DONES Abstinència ≤ 28 UBE/setmanals (3 diàries) < 17 UBE/setmanals (2 diàries) Sempre durant l’embaràs o la lactància materna; en cas de malalties mentals o físiques determinades, administració de certs medicaments, menors de 16 anys, persones que han de treballar amb maquinària perillosa.

HTA en xifres • Prevalença HTA al món – Homes: 37, 8% – Dones: 32, 1% Circulation 2009; 119: e 21 -181 • Espanya 1/3 dels adults pateix d'hipertensió - el 75% no es controlen adequadament: • El 40% ignora que té HTA • No fan tractament • No estan controlats Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, Leon-Munoz LM, Guallar-Castillon P, Coca A, et al. Achievement of cardiometabolic goals in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide population-based study. Hypertension. 2012; 60: 898– 905.

Diagnòstic HTA • • L’HTA es defineix com l’elevació persistent de les xifres de PAS ≥ 140 mm. Hg i/o PAD ≥ 90 mm. Hg en majors de 18 anys. L’elevació de la PA és persistent si la mitjana de dues determinacions fetes a cada visita, d’un total de tres visites, està elevada sempre. Es recomana mesurar la PA c/4 anys entre els 14 i 40 anys i cada 2 anys a partir dels 40 anys, mitjançant una estratègia oportunista. En els diabètics i pacients amb malaltia renal crònica el diagnòstic d’HTA es fa segons els mateixos criteris (PAS ≥ 140 mm. Hg i/o PAD ≥ 90 mm. Hg. Definició i Classificació xifres TA en Consulta mm. Hg Categoria Sistòlica Diastòlica Òptima < 120 i <80 Normal 120 -129 i/o 80 -84 Normal alta 130 -1399 i/o 85 -89 HTA Grau 1 140 -159 i/o 90 -99 HTA Grau 2 160 -179 i/o 100 -109 HTA Grau 3 ≥ 180 i/o ≥ 110 HTA Sistòlica Aïllada ≥ 140 i <90

Per què alcohol i HTA? • S’ha demostrat l’existència d’una coincidència significativa entre els trastorns per consum d’alcohol (TCA) i la HTA en els pacients atesos en l’àmbit d’Atenció Primaria • El 20, 6% dels homes i el 7, 2% de les dones amb HTA entre 40 -64 anys pateixen TCA • El 16, 7% dels homes i el 5, 8% de les dones amb HTA presenten dependència de l’alcohol.

Taxes cribratge hipertensió arterial

Depressió en xifres • El 45, 1% dels pacients visitats en AP han patit algun trastorn mental al llarg de la seva vida. • El 30, 2% han patit un trastorn mental en els últims 12 mesos. • La prevalença en AP de: – Depressió major – Atacs de pànics – Fòbies – Ansietat generalitzada 9, 6% 7% 6, 6% 3, 8% Serrano. Blanco. A , Palao DJ, Luciano JV, Pinto. Meza A, Luján L, Fernández A, Roura P, Bertsch J, Mercader M, Haro JM. Prevalence of mental disorders in primary care: results from the diagnosis and treatment of mental disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiat Epidemiol (2010) 45: 201– 210

Per què alcohol i depressió? • 350 milions de persones amb depressió al món. • Entre el 2006 i el 2010, a Espanya es va incrementar la prevalença de depressió major un 19, 4% i la lleu un 2, 2%. • Prevalença a Catalunya (2013): 19, 5%. – En un estudi fet a l’AP la prevalença va ser 9, 6% – Al llarg de la vida el 29, 9% visitats a AP han patit una depressió major.

2 Alcohol i HTA

Objectiu OMS: alcohol i HTA • Les malalties no transmissibles (ENT) són responsables de la majoria de les morts prematures a escala mundial. • Las ENT engloben principalment: o Malalties cardiovasculars (IM, AVC) o El càncer i la diabetis o Les malalties respiratòries cròniques (MPOC o l’asma). • Objectiu “OMS” pel 2025: Reduir en un 25% la mortalitat associada a les ENT. Ha proposat la reducció relativa d' almenys un • 10% del consum perjudicial d’alcohol • 25% de la prevalença d’hipertensió.

Alcohol i HTA • Un objectiu prioritari dels professionals sanitaris d'atenció primària és millorar la salut de la població mitjançant la reducció dels factors de risc. Prevenció i promoció de la salut. • L'enfocament integrat de consum perjudicial d'alcohol en persones amb hipertensió amb una estratègia comuna podria contribuir a l'objectiu de l’OMS.

Alcohol i HTA • L'alcohol augmenta la pressió sanguínia i el risc d'hipertensió d'una manera dependent de la dosi, amb tot tipus de begudes alcohòliques, tant en homes com en dones. • El consum d'alcohol s'ha associat amb un major risc d'hipertensió. • Amb un consum d'alcohol de 10, 50 grams al dia, les possibilitats de tenir hipertensió causada per l'alcohol és al voltant de 13, 50%. • Amb un consum d'alcohol de 50 grams al dia, les possibilitats de tenir hipertensió causada per l'alcohol és d' aproximadament el 50%. Font: http: //amphora. caint. com/block 3/content/51/Cardiovascular-diseases

Alcohol i HTA • Si es prenen més d’ 1 o 2 unitats de beguda estàndard (UBE) al dia, cada beguda addicional augmenta aproximadament 1, 5 mm. Hg la TA. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009; 104: 1981– 90. • Una TA no controlada pot ser clau per detectar un consum de risc d’alcohol J. L. Llisterri Caro et al/Med Clin (Barc), 2012; 139(15): 653 -661

Proporció de trastorns cardiovasculars deguts a l’alcohol (%) per núm. de consumicions per dia, edats 15 -60 % d’hipertensió degut a l’alcohol Si tens HTA i prens 1 consumició al dia, hi ha un 12% de probabilitats que la HTA es degui a l’alcohol ó Hip nsi e t r e Mentre que, si prens 10 begudes al dia, hi ha un 75% de probabilitats que la teva HTA es degui a l’alcohol

Risc/Protecció Alcohol y HTA § Estudiar relació ingesta alcohol i risc d’hipertensió, en homes i dones § Metanàlisis 12 estudis de cohorts (USA, Japón y Corea) Resultats: • Homes: relació lineal entre ingesta alcohol i HTA • Dones: corba en “J”, efecte protector, fins a 15 gr alcohol pur/dia HOMES DONES Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction 2009; 104(12): 1981 -90.

Prevalença alcohol i HTA • El 20, 6% dels homes i el 7, 2% de les dones hipertenses entre 40 -64 anys d’edat pateixen un TCA, i el 16, 7% dels homes i el 5, 8% de les dones amb hipertensió presenten dependència de l’alcohol 1. • Els pacients que presenten un TCA tenen, en funció de les quantitats consumides, un risc 1. 5 -4 cops major de patir hipertensió 2 - Efecte hipertensiu del consum crònic d’alcohol quan es sobrepassen els 60 grams d’alcohol diaris 3 -5 • El consum perjudicial d’alcohol és una de les causes més freqüents d’hipertensió reversible i contribueix a l’aparició d’altres malalties cardiovasculars (miocardiopatia dilatada no isquèmica, fibril·lació auricular i ictus isquèmic i hemorràgic 6) • L’alcohol, juntament amb la no adherència al tractament, és una de les causes més freqüents d’hipertensió resistent 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rehm J, Gmel G, Kiefer F, Kreutz, R, Kugler J, Müller-Walther M, et al. Verbessertes Hypertonie-Management durch Alkohol-Screening und Folgeinterventionen in der Hausarztpraxis. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2014; 139: 2457– 62. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009; 104: 1981– 90. Klatsky AL, Friedman GD, Siegelaub AB, Gérard MJ. Alcohol consumption and blood pressure: Kaiser-Permanente Multiphasic Health Examination Data. N Engl J Med. 1977; 296: 1940– 200. Klatsky AL, Friedman GD, Armstrong MA. The relationships between alcoholic beverage use and other traits to blood pressure: a new Kaiser-permanente study. Circulation. 1986; 73: 628– 36. Klatsky AL. Alcohol, coronary disease and hypertension. Annu Rev Med. 1996; 47: 149– 60. O'Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A, Di. Nicolantonio JJ, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: the dose makes the poison. . . or the remedy. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 382– 93. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014; 23: 3– 16

Gran coincidència entre el consum de risc, el TCA i la hipertensió en pacients d'atenció primària HTA CR TCA CR: Consum de Risc TCA: Trastorn consum d’alcohol HTA: Hipertensió Diagrama de Venn basado en los datos del estudio APC

Prevalença alcohol i HTA • Diversos estudis han demostrat que la hipertensió induïda per alcohol remet a les 2 -4 setmanes d'abstinència o de reducció substancial del seu consum. • A més, el consum regular d'alcohol augmenta la PA en pacients hipertensos tractats Klatsky AL, Friedman GD, Siegelaub AB, Gérard MJ. Alcohol consumption and blood pressure: Kaiser. Permanente Multiphasic Health Examination Data. N Engl J Med. 1977; 296: 1940– 200.

Guia de pràctica clínica ESH/ESC 2013 • La guia de pràctica clínica de la Societat Europea de Hipertensió (ESH) i la Societat Europea de Cardiologia (ESC) aconsella que: « Una TA elevada siempre debe llevar al médico a investigar las causas [. . . ] como la falta de adherencia al régimen de tratamiento [. . . ] y el consumo ocasional o regular de fármacos y sustancias que elevan la presión arterial o contrarrestan los efectos del tratamiento antihipertensivo (como el alcohol o los antiinflamatorios no esteroideos)» «…se debe aconsejar a los hipertensos que reduzcan el consumo de alcohol…. que el consumo semanal no debe exceder los 140 g los varones y 80 las mujeres»

Guia de pràctica clínica ICS • Les modificacions de l’estil de vida que es recomanen com a prevenció primària de l’HTA o reducció del risc cardiovascular son les següents: – - Control del sobrepès – - Activitat física regular de tipus aeròbic – - Disminució del consum de la sal – - Moderació del consum d’alcohol – - Abandó de l'hàbit de fumar • L’alcohol esta dins de les substancies amb acció presora • Reduir la ingesta d’alcohol en persones bevedores a la quantitat següent: • < 20 g/dia (2 unitats) 140 g/setmana homes • < 10 g/dia (1 unitat) 90 g/setmana dones

Intervenció a l’atenció primària • L’estudi europeu EUROPREVIEW va analitzar: Ø Les opinions i l'actitud dels pacients sobre la importància de l'estil de vida i les intervencions preventives. Ø Va avaluar la predisposició general a introduir canvis en el seu estil de vida i la seva voluntat de rebre suport per part del seu metge de família. - Un 24% homes i un 9% dones eren bevedors de risc o amb dependència a l’alcohol - Un terç dels homes ( 33% ) i més d'una quarta part de les dones (28%) tenien diagnòstic d'HTA. - Un 22% dels homes i el 6% de les dones tenien HTA amb consum de risc d’alcohol.

Intervenció a l’atenció primària Quan se'ls va preguntar (EUROPREVIEW) sobre la necessitat de canviar el seu estil de vida, van afirmar que havien de fer-ho: -El 30, 5% dels bevedors de risc. -El 64% dels fumadors. -El 73, 5% dels pacients amb hàbits alimentaris poc saludables. -El 73% de persones que no realitzaven activitat física. • Els bevedors de risc van afirmar que el metge de família comentava amb ells el tema: – Alcohol (42%) – Tabac (63%) – Hàbits alimentaris (59%) – Activitat física (55% Brotons C, Bulc M, Sammut MR, Sheehan M, Manuel da Silva Martins C, Bjorkelund C, et al. Attitudes toward preventive services and lifestyle: the views of primary care patients in Europe. the EUROPREVIEW patient study. Fam Pract. 2012; 29: i 168– 76.

Intervenció a l’Atenció Primària • En les guies espanyoles per al maneig de la HTA es recomana l'ús d'intervencions conductuals abans d'instaurar estratègies farmacològiques. • Limitar el consum de risc d'alcohol és una de les mesures que han mostrat ser eficaços per reduir la PA. • Aquesta reducció de la PA, i dels riscos que comporta, s'associa a una disminució de l'ús de medicaments antihipertensius i dels riscos associats al consum perjudicial d'alcohol. J. Fernández-Solà. Consumo de alcohol y riesgo cadiovascular. Hipertensión. 2005; 22: 117 -32

Algoritme alcohol i HTA Pren alcohol? : AUDIT-C /AUDIT 10 HTA SI Dependència a l’alcohol? (CIM-10) SI Valorar derivació al CAS i/o centre de salut mental NO Consell per reforçar conducta i valorar tractament per la HTA NO Consell per a la reducció del consum d’alcohol fins a nivell de baix risc

3 Alcohol i depressió

Impacte alcohol en trastorns mentals • Hi ha evidència que el trastorn d’ansietat pot ser previ a un consum problemàtic d’alcohol i a la inversa. • El consum d’alcohol, en general, està associat a una disminució de l’ansietat a curt termini però té un efecte rebot, i pot augmentar l’ansietat a llarg termini. • L’alcohol agreuja els trastorns de la son. El consum de fins a 2 - 3 UBE abans de dormir pot induir la son, però aquests efectes disminueixen amb el consum continuat durant tres dies. • El consum elevat d’alcohol pot anar associat a un sentiment positiu i/o d'eufòria, no obstant això, l’alcohol és un depressor del sistema nerviós central, i en les hores posteriors al seu consum els símptomes depressius són més comuns. Font: http: //amphora. caint. com/block 3/content/36/Neuropsychiatric-conditions

Impacte alcohol en trastorns mentals • El consum d’alcohol és un factor de risc per als trastorns depressius de forma dosis depenent (a més consum més risc). • Les persones dependents de l’alcohol tenen de dos a tres vegades més risc de patir trastorns depressius. • Els trastorns depressius milloren en deixar de consumir alcohol (abstinència). • Les persones amb depressió i trastorns de l’estat d’ànim tenen major risc de dependència a l’alcohol i a la inversa. Font: http: //amphora. caint. com/block 3/content/37/Neuropsychiatric-conditions

Impacte alcohol en trastorns mentals • El consum d’alcohol i benzodiazepines és més alta en persones de mitjana edat que en gent gran, i va en augment amb la edat • Es considera que la gent gran és més sensible a problemes d’addiccions que la gent jove a causa dels canvis fisiològics de l'edat. • En la gent gran hi ha més risc de caigudes i de patir lesions quan s’associa alcohol i substàncies sedants. Ø Valorar sempre el consum d’alcohol en aquests pacients abans de prescriure aquests tipus de fàrmacs (Ilornäki 2013)

Associació entre trastorns mentals i alcohol Associació (OR) entre els trastorns mentals, darrers 12 mesos en població general en països europeus. Projecte ESEMe. D.

Associació entre trastorns mentals i alcohol II Els pacients diagnosticats de depressió o ansietat tenen més risc de patir problemes d'abús o de dependència a l’alcohol Affective disorders, anxiety disorders and the risk of alcohol ependence and misuse Wenbin Liang and Tanya Chikritzhs 2011)

Prevalença alcohol i trastorns mentals • Trastorns d’ansietat és un dels grups de trastorns psiquiàtrics més prevalent. Fins a un 25% de la població ho pot arribar a patir. o L’ansietat pot ser deguda al consum d’alcohol (fins a un 18% dels pacients amb trastorn d’ansietat tenen un problema de consum elevat d’alcohol o dependència). o S’ha de fer el diagnòstic diferencial entre trastorns d’ansietat i ansietat causada per l’abstinència de l’alcohol. o Les benzodiazepines només milloren l’ansietat al principi, provocant efecte rebot de la simptomatologia. • Trastorn d’estrès postraumàtic (TEP): redueixen els símptomes a través del consum d’alcohol. Actualment s’ha vist que molts d’aquests pacients ja feien un consum excessiu d’alcohol abans de l’aparició de TEP Monografia sobre el alcoholismo. Socidrogalcohol 2012

Efectes de la depressió sobre la salut a Catalunya (Informe de “Salut de Catalunya 2011”) • Les malalties mentals son el segon grup diagnòstic que genera més baixes després del grup osteomuscular. • La prevalença de depressió ha crescut significativament respecte al 2006 i, actualment, és el quart trastorn crònic més freqüent. • La tassa de mortalitat per suïcidi a Catalunya és la més baixa d’Europa, però tot i això segueix sent la quinta causa de mort evitable • El consum d'antidepressius i ansiolítics ha augmentat un 12, 6 % en els últims 5 anys.

Enquesta de Salut de Catalunya 2011

Depressió La distímia i els atacs de pànic van ser les que més es van associar a dependència a l’alcohol. (Serrano 2010).

GPC sobre el maneig de la depressió major en l’adult

Que diu la Guía de pràctica clínica sobre l’alcohol? • A la Guia de Pràctica Clínica sobre el maneig de la Depressió Major en l'adult del departament de salut de Catalunya només contempla l’alcohol com a factor de risc de suïcidi o com a criteri d'exclusió del diagnòstic en cas d’abús recent.

Criteris de dependència: CIM-10 Exploreu si en els darrers 12 mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels criteris següents (CIM-10): q Desig intens o compulsió per consumir alcohol. q Disminució de la capacitat de control: § dificultats per controlar l’inici del consum § dificultat per posar fi a la ingesta i controlar-ne la quantitat q Simptomatologia d’abstinència. q Tolerància o neuroadaptació. q Abandonament progressiu d’activitats. q Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials.

Criteris DSM V de Dependència a l’alcohol Consum problemàtic que provoca malestar o deteriorament clínicament significatiu i que es manifesta per 2 o més fets en els últims 12 mesos: • Consum d’alcohol amb freqüència amb grans quantitat o amb més temps • Desig persistent per consumir o fracàs per abandonar o controlar el consum • Augment del temps en activitats per aconseguir alcohol, consumir-lo o recuperar-se • Ànsia o desig per consumir • El consum seguit porta a abandonament d’altres tasques de treball o família • Consum continuat tot i que tingui problemes interrelacionals secundari a aquest consum • Consum consecutiu d’alcohol en situacions que comporta riscos • Es continua consumint tot i que se sap que li provoca problemes físics o psíquics • Incompliment de les obligacions (treball, estudis, família) • Tolerància: – Necessitat consum cada vegada de quantitats majors – Disminució dels símptomes al cap d’un temps de consumir la mateixa quantitat • Abstinència, manifestada per: – Presència de síndrome d’abstinència – Es consum alcohol per millorar els símptomes d’abstinència d’alcohol

Criteris DSM V de Dependència a l’alcohol • Existeix un especificador de curs: – Remissió inicial: 3 mesos sense cap dels símptomes. – En remissió continuada: quan porta un any sense símptomes • Existeix un especificador de gravetat actual: – Lleu si compleix 2 -3 criteris, – Moderat si compleix 4 -5 criteris – Greu si compleix més de cinc criteris

Alcohol i Depressió II • La persistència de trastorns depressius i/o ansietat al cap de 2 anys de seguiment va ser significativament major en els pacients amb dependència de l’alcohol actual o en remissió que en aquells que feien abús d’alcohol amb o sense consum actual alcohol, en comparació amb cap trastorn per consum d’alcohol de per vida • La presència de recaiguda en el consum de risc pot comportar un episodi depressiu o agreujant-lo si estava present i augmentar el risc de suïcidi. • El tractament dels dos problemes de salut s’ha de fer de manera conjunta per què el pacient millori. Alcohol and depression. Boden 2011

Intervenció a l’Atenció Primària • Valorar el consum d’alcohol en tots els pacients que consulten per problemes d’ansietat i/o depressió, sobretot abans de donar qualsevol medicació. • Fer diagnòstic acurat de la patologia del pacient mitjançant els qüestionaris que tenim al programa informàtic: AUDIT-C, AUDIT-10 • Si hi ha problemes de depressió i consum d’abús o dependència, tractar les dues patologies alhora (millors resultats). • Segons consums valorar derivació al CAS/Salut mental.

Intervenció a l’Atenció Primària • A Catalunya hi ha una baixa identificació de la malaltia per part dels metges de primària, que identifiquen el 22% de les depressions majors • Els MF detecten el 40% dels pacients amb simptomatologia depressiva, encara que no discriminen les diferents simptomatologies (Fernández 2010), Ø Els professionals hem d’ augmentar habilitats en l’escolta de queixes emocionals dels pacients

Algoritme alcohol i depressió Pren alcohol? : AUDIT-C /AUDIT 10 Sd depressiu Trastorn per ansietat Insomni SI Dependència a l’alcohol? (CIM-10) SI Valorar derivació al CAS i/o centre de salut mental NO Consell per reforçar conducta i valorar tractament per la depressió/ansietat NO Consell per a la abstinència mentre duri el tractament

4 Casos clínics

Cas 1: Natalie Motiu de consulta: • Dona de 31 a què consulta d'urgències, desplaçada (Itàlia). Sol·licita recepta d’alprazolam com a tractament de l’ansietat. • Fumadora de 10 cigarrets al dia. No altres antecedents d’interès. • Diagnosticada de sd. depressiu i ansietat feia 5 anys. • Des del diagnòstic s’havia iniciat tractament amb alprazolam i paroxetina. Al cap de l’any li van retirar la paroxetina i només prenia alprazolam. • La pacient explicava que l’alprazolam l’ajuda per l’ansietat

Cas 2 Maite • Dona de 41 a, diagnosticada d’hipotiroïdisme. • Acostuma a fer un control analític anual. Ve a demanar la petició. • També explica que últimament es troba més nerviosa, amb tristesa, apatia i que li costa dormir. Fa les coses per obligació i que molts dies no s’aixecaria. Es posa a plorar. • Es proposa ISRS i hipnòtic.

Cas 2: Maite • Analítica amb funció hepàtica lleugerament alterada (GGT 87, ALT 46 i AST 38) • No ha millorat la simptomatologia depressiva. • Es reinterroga pels tòxics que explica que pren alcohol de forma esporàdica. • L’endemà torna i explicant un consum de risc (6 UBEs/dia). No complia criteris de dependència de l’alcohol. • Es va derivar a salut mental on fa rebre tractament.

Cas 3 Pilar • • • Pilar, 50 anys, mestressa de casa, casada, 2 fills Antecedents: histerectomia, trastorn ansiós depressiu Fa temps que nota que no dorm be. Ha intentat herbes naturals però no li fan res. Demana algun fàrmac que l’ajudi a dormir.

Cas 4 Aurora • Dona de 45 a. treballa d’administrativa • AP: Lumbàlgia crònica, Insomni, depressió • A. Tòxics: fumadora de cànnabis a les nits. Consum esporàdic de cocaïna fa uns 15 a. • Consum d’alcohol: una copa a la nit i els caps de setmana

Cas 4 Aurora • Ve a control de lumbàlgia • Analítica amb: lleuger augment de triglicèrids i GGT de 186. VCM 99 • Reinterrogant alcohol:

Cas 5 Jacinto • Home de 60 a treballa d’encarregat a un mercat. És addicte al treball • AP: dislipèmia, HTA, ansietat, insomni • Hàbits tòxic: fumador d’un paquet /dia, consum de dos cerveses al dia. • Medicació: atorvastatina 40, enalapril amb HTZ 20/12, 5, fluoxetina 20 mg, lormetazepam 2 mg. • Analítica de control: triglicèrids de 2500 mg/dl Colesterol 303 mg/dl. VCM 105

Cas 6: Carlos • • • 38 anys, lampista No AP d’interès Ansietat de temps d’evolució Demana el tractament de trankimazin Hàbits tòxics

Cas 6: Carlos • Ansietat des de fa anys i que el metge que tenia abans li tractava amb trankimazin 0, 5 /8 h però ell ara en pren 5 o 6 al dia. Ve a la consulta per què li actualitzi la recepta i per què li augmenti una mica el tractament. Diu que te problemes amb la seva ex-parella i a sobre se li acaba l’atur. • Al preguntar pels hàbits tòxics i explica que ell és un bevedor social i que quan es troba a algun amic al bar es pot prendre alguna cervesa. A ell no li afecta i en pot prendre varies cerveses i que arriba a casa be. Des que no te tant trankimazin diu que es pren alguna cervesa abans d’anar a dormir per que li doni son. • Comenta que es pren unes 4 llaunes al dia, però ara per anar a dormir se’n pren dos o tres més abans d’anar a dormir.

Cas 7: Marisa • 42 a treballa en una cadena de muntatges • hipertensa des de fa 8 anys. Segueix tractament amb lisinopril 20 mg, HTZ 25 mg i atenolol 50 mg. Segueix amb mal control des de fa temps • Hàbits tòxics: consum de 10 cig dia i uns 4 gots de vi al dia.

Cas 7: Marisa • Analítica amb hipertransaminemia i augment de la GGT • Es valora dependència: – Durant la setmana només beu amb les menjades però als caps de setmana amb els amics li costa parar el seu consum – Fa 15 anys només bevia en les menjades – L’any passat ja se li va dir que reduís el seu consum però ara beu més.

Cas clínic 8. Daniel • En Daniel és un home de 64 anys, casat amb 2 fills que ja no viuen a casa. Treballa en una fàbrica de plàstics de fa 20 anys. Ahir a la tarda va anar a UCIAS per presentar mareig i molt mal de cap. • Explica que el metge que el va visitar li va explicar que l’exploració física era normal, però que tenia la TA alta, li varen donar un comprimit per baixar la TA i paracetamol, en millorar li van donar l’alta i visita amb el seu metge de família l’endemà. • En Daniel va molt poc a la consulta, però avui com ja tenia hora per controlar la TA, ha pensat que també portaria l’informe de la revisió de l’empresa que li varen fer fa 4 mesos. • A l'informe de la revisió de l’empresa consta que no fuma, té una TA: 165/99, examen físic sense alteracions, un ECG, espirometria i audiometria normals, agudesa visual sense canvis. A l'analítica destaca una GGT 115 UI/L, ALT (GPT) de 68 UI/L, AST(GOT) de 58 UI/L, una hiperuricemia de 8. 0 mg/dl. A l’hemograma destaca un VCM de 109 fl sense anèmia.

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · I 1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2 -4 cops al mes (3) 2 -3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment en un dia que beu? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren sis o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d'un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 4. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, s’ha trobat que no podia parar de beure un cop havia començat? (0) mai (1) menys d'un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 5. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, no ha pogut dur a terme l’activitat que li corresponia, per haver begut? (0) mai (1) menys d'un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · II 6. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha necessitat beure en dejú al matí per recuperar-se d’haver begut molt la nit anterior? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 7. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha tingut remordiments o sentiments de culpa després d’haver begut? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 8. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha estat incapaç de recordar què va passar la nit anterior perquè havia estat bevent? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 9. Vostè o alguna altra persona s’ha fet mal perquè vostè havia begut? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any 10. Algun familiar, amic, metge o professional sanitari s’ha preocupat pel seu consum de begudes alcohòliques o li ha suggerit que deixés de beure? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · III Puntuació Totes les preguntes puntuen de 0 a 4, d’esquerra a dreta. Valoració Dona 6 punts i < 13 punts bevedora de risc Home 9 punts i < 13 punts bevedor de risc Tots 13 punts consum perjudicial, i probablement dependència física de l’alcohol

Proves de laboratori § Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) § Volum corpuscular mitjà (VCM) § Transaminases (ALT, AST) § Avaluen lesions orgàniques § Transferrina deficient en carbohidrats (CDT) § Poden servir per monitorar § Lípids sèrics § Àcid úric § Fosfatases alcalines § No són útils per a la detecció

Cas Clínic 8 • Probable HTA no diagnosticada. Pregunta: és hipertens? • Que destacaries a l'analítica? : transaminitis + VCM alt, hiperuricemia. No hi ha colesterol. • Preguntaries pel consum d’alcohol? • Com preguntaries? : Audit? , enquesta? • Diu que beu: 2 mitjanes (1 amb l'esmorcar i un altre quan surt de la feina); 4 gots de vi (2 al dinar i dos al sopar), els caps de setmana 2 copes de conyac. • És un bevedor perjudicial (trastorns: analítica i pot ser HTA) • Que faríem? - Screening HTA: a la consulta està 164/94, 160/92 + dues preses que surten: 158/94, 154/93; als dos braços; i al cap d’una setmana 157/94, 155/92.

Cas Clínic 8 • Tractament: - 1 r. canviar estils de vida o mesures no farmacològiques: - Reducció de pes Exercici: augment de l’activitat física Dieta, sal? ? , augment consum fruites i verdures Restricció de consum d’alcohol, café i sal Tabac: no fuma Reducció de l’estrès • Descarta dependència (CIM 10): negatiu • Pot seguir prenent alcohol? – Pactar amb el pacient, millor abstinència, – Seguiment – Analítica al mes, per descartar problemes cardiovasculars.

Dependència de l’alcohol Exploreu si en els darrers 12 mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels criteris següents (CIM-10): q Desig intens o compulsió per consumir alcohol. q Disminució de la capacitat de control: § dificultats per controlar l’inici del consum § dificultat per posar fi a la ingesta i controlar-ne la quantitat q Simptomatologia d’abstinència. q Tolerància o neuroadaptació. q Abandonament progressiu d’activitats. q Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials.

Cas clínic 9 - Maria • Maria, dona de 63 a. , vídua des de fa 5 anys • No fumadora • AP: dislipemia (RCV 2, tractada amb dieta), HTA en tractament amb lisinopril/hidroclorotiazida (20/12, 5), sobrepes (IMC 29). • Fa 4 mesos que als controls d’infermeria presenta xifres mitjanes de TA 158/95, refereix bon compliment del tractament i de la dieta, fa exercici regularment. • Fa uns 6 mesos que viu amb ella, la seva filla amb 3 fills, amb edats de 4, 7 i 14 anys, perquè es va separar i amb el seu sou no podia viure, treballa de 8 a 7 de la tarda i ella s’ha de cuidar de tots.

Cas clínic 9 • Possibles causes de mal control: • Estres i oh • Estres: canvis en la seva vida des de fa 6 mesos • Preguntem pel consum d’alcohol • Diu que beu 1 got de vi pel dinar i per sopar dos gots, d’aquesta manera s’ha donat que agafa millor el son

Cas clínic 10. Concepción • Concepción: dona de 46 anys, amb AP: • HTA (diagnòstic al 2003); tractament hidroclorotiazida 50 mg/d. Bona adherència al tractament • Dependència a benzodiazepines (des dels 25 anys). Actualment consta a la historia que està disminuint. • Acudeix a la consulta la seva mare amb una nota del CAS amb tractament amb antabus y pragabalina. • Al cap de 2 mesos acudeix a la consulta, TA 112/78. • Es retira hidroclorotiazida, els controls de TA actualment son normals.

Cas clínic 11. Emilio • Emilio: home de 84 anys, AP: – HTA , tractament: Enalapril 20/12 h. ; Hidroclorotiazida 25. – Bevedor de risc: 6 UBE/d. = 42 UBE/setm. – Estudi de demències: Minimental 22; TAC normal. Analitica: f. Renal normal, hemograma normal, TSH, vit B 12, serologia luètica normals. F. Hepàtica: destaca GGT 50, resta normal. Pendent valoració pel neuròleg. – Hipoacusia – Mareig crònic. • HTA mal controlada de fa anys, sense canvis en el tractament farmacològic ni estil de vida.

5 Conclusions

Conclusions Es recomana el cribratge d’alcohol a tots els pacients atesos, però prioritzant la cronicitat: • Existeix una clara relació entre el consum d’alcohol i l’augment de la TA, i el risc de desenvolupar HTA. • Disminuir el consum d’alcohol es tradueix en reduccions de la TA i en una millora del control de la HTA. • Important valorar el consum d’alcohol en tots els pacients que consulten per trastorns mentals. • Revisar consum d’alcohol abans de prescriure qualsevol psicofàrmac.

6 Bibliografia

Bibliografia WHO [sede web] Ginebra: World Health Organization. 2012 [acceso: 2 de febrero 2015]. La depresión. Disponible en: http: //www. who. int/mediacentre/factsheets/fs 369/es/ Gili M, Roca M, Basu S, Mc. Kee M, Stuckler D. The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. Eur J Public Health. 2013 Feb; 23(1): 103 -8. Informe de Salut de Catalunya 2013. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Direcció General de Planificació i Recerca en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Luxembourg: World Health Organization. Luxembourg Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009 Mar; 66(3): 260 -6. Gorka SM, Ali B, Daughters SB. The role of distress tolerance in the relationship between depressive symptoms and problematic alcohol use. Psychol Addict Behav. 2012 Sep; 26(3): 621 -6. Wardenaar KJ, van Veen T, Giltay EJ, Zitman FG, Penninx BW. The use of symptom dimensions to investigate the longitudinal effects of life events on depressive and anxiety symptomatology. J Affect Disord. 2014. Wilson GB, Wray C, Mc. Govern R, Newbury-Birch D, Mc. Coll E, Crosland A, et al. Intervention to reduce excessive alcohol consumption and improve comorbidity outcomes in hypertensive or depressed primary care patients: two parallel cluster randomized feasibility trials. Trials. 2014; 15: 235. Adaptació al model sanitari català de la guia de pràctica clínica sobre el maneig de la depressió major en l’adult. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Pla director de salut mental i addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2010 Skule, C. , Ulleberg, P. , Dallavara Lending, H. , Berge, T. , Egeland, J. , Brennen, T. , & Landrø, N. I. (2014). Depressive Symptoms in People with and without Alcohol Abuse: Factor Structure and Measurement Invariance of the Beck Depression Inventory (BDIII) Across Groups. PLo. S ONE, 9(2), e 88321. doi: 10. 1371/journal. pone. 0088321 Boschloo, L. , Vogelzangs, N. , van den Brink, W. , Smit, J. H. , Veltman, D. J. , Beekman, A. T. F. & Penninx, B. W. J. H. 2012, "Alcohol use disorders and the course of depressive and anxiety disorders", The British Journal of Psychiatry, vol. 200, no. 6, pp. 476484. Link: http: //bjp. rcpsych. org/content/200/6/476. long

Bibliografia Decisión WHA 65. 8. Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: resultados de la Reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidos sobre la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. 65ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra 21– 26 de mayo, 2012. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012. Disponible en: http: //apps. who. int/gb/ebwha/pdf_files/WHA 65/A 65_DIV 3 -sp. pdf. Anderson P, Braddick F, Reynolds J, Gual A. En: Alcohol Policy in Europe: Evidence from AMPHORA. 2 a ed. The AMPHORA project; 2013: ISBN: 978 -84 -695 -7411 -9. Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009; 104: 1981 Klatsky AL, Friedman GD, Siegelaub AB, Gérard MJ. Alcohol consumption and blood pressure: Kaiser-Permanente Multiphasic Health Examination Data. N Engl J Med. 1977; 296: 1940– 200. O'Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A, Di. Nicolantonio JJ, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: the dose makes the poison. . . or the remedy. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 382– 93. Llisterri Caro JL, Rodriguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Prieto Diaz MA, Banegas JR, Gonzalez-Segura Alsina D, et al. [Blood pressure control in hypertensive Spanish population attended in primary care setting. The PRESCAP 2010 study]. Med Clin. 2012; 139: 653– 61 Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled trial. Lancet. 1987 21; 1: 647– 51. Brotons C, Bulc M, Sammut MR, Sheehan M, Manuel da Silva Martins C, Bjorkelund C, et al. Attitudes toward preventive services and lifestyle: the views of primary care patients in Europe. the EUROPREVIEW patient study. Fam Pract. 2012; 29: i 168– 76. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014; 23: 3– 16. Ilomäki J. et al Prevalence of Concomitant Use of Alcohol and Sedative-Hypnotic Drugsin Middle and Older Aged Persons: A Systematic Review The Annals of Pharmacotherapy 2013; vol 47 257 -68 Luc Djoussé y Kenneth J. Mukamal. Consumo de alcohol y riesgo de hipertensión: ¿tiene importancia el tipo de bebida o el patrón de consumo? . Rev Esp Cardiol. 2009; 62(6): 603 -5 .

Bibliografia Jorge M. Núñez-Córdoba, Miguel A. Martinez-Gónzalez, Maira Bes-Rastrollo, Estefanía Toledo, Juan J. Beunza y Alvaro Alonso. Consumo de alcohol e incidencia de hipertensión enuna cohorte mediterránea: el estudio SUN. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(6): 63341. Maria C. Rodriguez Pérez, Antonio Cabrera de León, Raquel M. Morales Torres, Santiago Dominguez Coello, José J. Alemán Sánchez et al. Factores asociados al conocimiento y el control de la hipertensión arterial en Canarias. Rev Esp Cardiol. 2012: 65: 234 -240 Francisco Javier Félix-Redondo, Daniel Fernández-Bergés, Luis Palomo Cobos, Francisco Buitrago Ramírez, José Fernando Pérez Castán y Luis Lozano Mera. Prevalencia de consumo de alcohol y factores de riesgo cardiovascular en un área sanitaria de Extremadura. Estudio Hrmex. Aten Primria. 2012; 44: 201 -208 M. T. Icart, A. M. Pulpón, M. C. Icart, R. Bernat, M. Bielsa y V. Cabé. Opiniones sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial en pacientes de Atención Primaria. Hipertensión (Madr). 2007; 24: 48 -53. J. Fernández-Solà. Consumo de alcohol y riego cardiovascular. Hipertensión. 2005; 22: 117 -32

Gràcies Ana Altaba amaltaba. bnm. ics@gencat. cat Rosa Freixedas 24470 rfc@comb. cat