Alberto Matteelli Clinica di Malattie infettive e tropicali
Alberto Matteelli Clinica di Malattie infettive e tropicali Spedali civili di Brescia Sifilide e HIV: implicazioni cliniche pratiche Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008
Italia (1955 -2005) Andamento semisecolare tasso sifilide infettiva x 100. 000 Notifiche in Italia dal 1955 al 2005 (fonte: ISTAT) max 1983: 6, 29 min 1999: 0, 56 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 2004
Described Outbreaks of primary & secondary syphilis in European countries (2000 -2002) Halson AM IJSTDAIDS 2002; 13: 370 -372 Oslo Stolte IG, Sex Trans Infect 2001; 77: 184 -186 Higgins SP Lancet 2000 355: 1466 Manchester Cook PA, 2001; 4: 253 -8 Londra Amsterdam Grgic-Vitek M, 2002 IJSTDAIDS 13: 2 -4 Poulton M, Sex. Tran Dis 2001 Brighton Dupin N AIDS 2001; 6: 814 -815 Parigi Ljubljana Sofia Dencheva R, IJSTDAIDS 2000; 12: 819 -22
Notifiche di sifilide per anno e regione. (ISTAT, Italia. 1999 -2005) Lombardia n. casi Lazio Totali per anno 321 351 451 793 1084 1345 1403
Andamenti delle IST curabili in Italia per anno di diagnosi. Sistema Sorveglianza MST-ISS Rete 2000 (12 centri, 77. 662 casi segnalati dal 1991 al 2005) Uretriti Sifilide latente Gonorrea Infezione Clamidia Infezione Trichomonas Sifilide Ie. II * * dati incompleti
Sifilide primaria e secondaria per orientamento sessuale Sistema Sorveglianza MST - Istituto Superiore di Sanità (Italia, Rete Sorvegl. MST 2000, 12 centri, 2348 casi dal 1991 – 2004) casi Omosessuali Eterosessuali
Infectious syphilis in high income countries …. . Syphilis in Western Europe and USA is characterised by low level endemicity with concentration among population subgroups with high rate of partner change, poor access to halth services, social marginalisation, or low socioeconomic status. Fenton KA et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244
Prevalenza ed incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Brescia • Popolazione: 1905 soggetti • Tempo di analisi: gennaio 2001 -luglio 2007 • Prevalenza della sifilide nella coorte: 18, 6% (238/1280 soggetti). • Incidenza di sifilide nella coorte: 43, 8 casi/1000 persone/anno Matteelli A. et al. ECCMID 2008
Analisi univariata dei fattori di rischio associati ad un incremento del rischio di sieroconversione per sifilide Parametro Sesso (M) Età (≥ 35 vs <35) Nazionalità (Italia vs altri Paesi) Trasmissione (sessuale vs altre) Trasmissione (omo-bisex vs altre) OR 5. 2 IC (95%) 1. 8 – 14. 8 p 0. 001 0. 9 0. 5 – 1. 7 0. 822 0. 7 0. 3 – 1. 4 0. 368 2. 8 1. 2 – 6. 7 0. 020 6. 2 3. 3 - 11. 7 <0. 005 Matteelli A. et al. ECCMID 2008
Analisi univariata (regressione di Cox) per rischio di sieroconversione per sifilide La modalità di trasmissione omobisessuale è risultata indipendentemente associata al rischio di sieroconversione per sifilide (HR 4. 4, IC 95% 2. 3 - 8. 3, p< 0, 005). Matteelli A. et al. ECCMID 2008
Incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Coorte ICONA • Popolazione: 1744 soggetti • Tempo di analisi: 1997 - 2006 • Incidenza di sifilide nella coorte: 23, 4 casi/1000 persone/anno • Incremento dell’incidenza negli anni: ü 11, 3 casi/1000 persone/anno nel 1997 ü 21, 3 casi/1000 persone/anno nel 1998 -2000 ü 27, 2 casi/1000 persone/anno dal 2000 - 2006 Cicconi P. et al. Infection 2008; 36: 46
Sifilide terziaria 5 -10 anni dopo l’infezione primaria Manifestazioni superficiali cutaneo mucose: gomme ossee e articolari cardio aortiche neurologiche nodulari tibia a “lama di sciabola” aneurisma aortico, aortite paralisi generalizzata tabe meningite cronica encefalite
Sifilide oftalmica • Può insorgere anche in corso di sifilide II con gravi conseguenze per il danno vasculitico • Il coinvolgimento oculare in pazienti HIV+ trattati è più frequente (3% vs 1%) rispetto all’era pre-HIV • Il danno oculare non si correla alla conta dei CD 4 : la ricostituzione del s. immunitario non è protettiva come per il CMV • Il titolo del test non treponemico indica l’intensità della risposta anticorpale ma non la gravità del danno oculare • Il coinvolgimento dell’occhio nel paziente HIV+ è più frequente, più grave e spesso atipico (bilaterale) • L’atrofia del nervo ottico con pupilla di Argyll-Robertson è un segno tardivo Balba GP. Ocular syphilis in HIV –positive patients receiving HAART. A J Med 2006; 119: 448.
Neurosifilide: spettro clinico Scheld WM, 2002
Diagnosi sierologica di sifilide • Test treponemici: – certezza dell’infezione • Test non treponemici: – stato di attività dell’infezione
Indicazioni all’esecuzione della rachicentesi nel soggetto HIV positivo con diagnosi di sifilide HIV+ con diagnosi di lue Segni/sintomi di interessamento del SNC Stadio sifilide Primaria/secondaria/latente precoce rachicentesi si rachicentesi Tardiva/di durata indeterminata Titolo RPR ≥ 1: 32 no rachicentesi CD 4+ < 1: 32 ≥ 350 No rachicentesi <350 rachicentesi
Coinfezione e contagiosità • La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV: ulcere come porte d’ingresso • La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV dal rapporto orale considerato safe-sex • La sifilide non facilita la progressione dell’infezione da HIV • L’HIV aumenta il rischio di trasmettere la sifilide: per fattori comportamentali e biologici (ulcere più numerose e più durature) *Sadig ST. The effects of early syphilis on CD 4 count and HIV-1 RNA in blood and semen. STI 2005; 81: 213 -6
CONCLUSIONI • La sifilide è in fase microepidemica in soggetti omosessuali maschi HIV positivi • Un intervento sulla microepidemia richiede: – Interventi di sensibilizzazione sulla popolazione target – Il rafforzamento dello screening clinico e sierologico della sifilide in soggetti HIV positivi • Non vi sono significative differenze tra presentazione clinica, affidabilità diagnostica e standard terapeutici nel soggetto con infezione da HIV rispeto al sieronegativo • L’indicazione alla puntura lombare sistematica nei soggetti con infezione d HIV e sifilide è dibattuta
- Slides: 25