Akutte psykiatriske tilstande og Akut Medicin Indhold Delir

  • Slides: 28
Download presentation
Akutte psykiatriske tilstande og Akut Medicin

Akutte psykiatriske tilstande og Akut Medicin

Indhold • • Delir Alkoholabstinens Delirium tremens Wernicke Korsakoff syndrom Akut agitation Beroligende medicin

Indhold • • Delir Alkoholabstinens Delirium tremens Wernicke Korsakoff syndrom Akut agitation Beroligende medicin Malignt neuroleptikasyndrom

Delir • Organisk forårsaget psykosyndrom • Karakteriseret ved kernesymptomerne: ▫ ▫ Akut debut og

Delir • Organisk forårsaget psykosyndrom • Karakteriseret ved kernesymptomerne: ▫ ▫ Akut debut og svingende forløb af de delirøse symptomer Bevidsthedsuklarhed (dvs. svækket opmærksomhed og opfattelse) Kognitive forstyrrelser (desorientering og svækket korttidshukommelse) Forstyrret søvn-vågen rytme (søvnløshed, omvendt døgnrytme og natlig forværring) ▫ Psykomotorisk hypo- og/eller hyperaktivitet • Andre psykiske symptomer (hos de fleste): ▫ ▫ Usammenhængende tænkning (”sort tale”) Hurtige skift i følelser og stemning eller vedvarende tristhed Aggressivitet, irritabilitet og vrede evt. med forsøg på vold Synshallucinationer og vrangforestillinger (kortvarige, hurtigt skiftende) • Høj sygelighed og dødelighed - vigtig at afklare diagnosen

Delir: Prædisponerende faktorer • Høj alder • Kognitiv svækkelse eller demens eller cerebral atrofi

Delir: Prædisponerende faktorer • Høj alder • Kognitiv svækkelse eller demens eller cerebral atrofi • Cerebrovaskulær sygdom (infarkter, udbredt leucoaraiose eller WMlæsioner) • Kronisk fysisk sygdom af stor sværhedsgrad, flere sygdomme samtidig • Nedsat funktionsevne, immobilisation, svær synsnedsættelse • Polyfarmakologisk behandling

Delir - udløsende årsager • Al akutte medicinske og kirurgiske sygdomme (infektion, dehydrering, elektrolytforstyrrelse

Delir - udløsende årsager • Al akutte medicinske og kirurgiske sygdomme (infektion, dehydrering, elektrolytforstyrrelse …. . ) • Terminal sygdom • Postoperativ tilstand • Højt antal undersøgelser og indgreb • Postoperative smerter og smertebehandling • Urinretention, blærekateter • Mange medikamenter specielt antikolinergt virkende, også opioider og benzodiazepiner •

Delir Tre kliniske former: • Hypoaktivt ("stille") delir (psykomotorisk hæmning og døsighed) • Hyperaktivt

Delir Tre kliniske former: • Hypoaktivt ("stille") delir (psykomotorisk hæmning og døsighed) • Hyperaktivt delir (agitation og hypervågenhed) • Blandet delir med både hypo- og hyperaktivitet

Delir - Behandling • Behandling for den udløsende somatisk sygdom / tilstand.

Delir - Behandling • Behandling for den udløsende somatisk sygdom / tilstand.

Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/? Flow. ID=7 309&Book. ID=41#

Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/? Flow. ID=7 309&Book. ID=41#

Non-psykofarmakologisk behandling af delir • Kognitiv svækkelse eller desorientering: Oplyst sengestue, synligt ur og

Non-psykofarmakologisk behandling af delir • Kognitiv svækkelse eller desorientering: Oplyst sengestue, synligt ur og kalender, reorienterende samtale, stimulerende aktiviteter, fremme besøg af familie/venner, hyppige kontakter/samtaler. • Søvndeprivation: Rolige omgivelser, relakserende foranstaltninger, undgåelse af støj om natten, god døgnrytme, undgåelse af natlige undersøgelser • Immobilisation: Mobilisering og evt. fysioterapi tidligt under forløbet. • Syns- eller hørenedsættelse: Briller og evt. andre hjælpemidler. Høreapparat og evt. specielle kommunikationsmidler. • Dårlig ernæringstilstand: Opfordring og hjælp til spisning. • Smerter skal behandles effektivt • Medicingennemgang: Vurder fortsat indikation for de enkelte præparater. Seponer medicin med central antikolinerg virkning og undgå medicin med sedativ effekt. Ved polyfarmaci vurderes risiko for interaktion.

Alkoholabstinenstilstand • • • Takykardi Håndtremor Sveden Søvnløshed Kvalme eller opkastninger Angst og rastløshed

Alkoholabstinenstilstand • • • Takykardi Håndtremor Sveden Søvnløshed Kvalme eller opkastninger Angst og rastløshed I sværere tilfælde: • Psykomotorisk agitation • Forbigående visuelle, taktile eller auditive hallucinationer eller illusioner • Universelt tonisk-klonisk krampeanfald - Abstinenssymptomer opstår typisk 4 -12 timer efter ophør med alkoholindtagelse og ubehandlet varer abstinenstilstanden 1 -3 døgn.

Delirøs alkoholabstinenstilstand - delirium tremens 1. Fysiske alkoholabstinenssymptomer (oftest af stor sværhedsgrad) plus Delir

Delirøs alkoholabstinenstilstand - delirium tremens 1. Fysiske alkoholabstinenssymptomer (oftest af stor sværhedsgrad) plus Delir 2. • Er et hyperaktivt delir: ▫ ▫ ▫ Livlige synshallucinationer og skiftende vrangforestillinger Stærk psykomotorisk agitation Illusionære oplevelser Let forhøjet legemstemperatur (ikke over 38, 4 grader) uden infektion Svær autonom hyperaktivitet (tremor, takykardi og sveden) • Opstår typisk 1 -3 døgn efter sidste genstand og varer fra 1 til 7 døgn (sommetider længere tid). • Ubehandlet: livstruende med en dødelighed på ca. 15 %.

Wernickes encefalopati • Neuropsykiatrisk lidelse • Skyldes thiaminmangel (B 1 -vitamin) • Thiamin er

Wernickes encefalopati • Neuropsykiatrisk lidelse • Skyldes thiaminmangel (B 1 -vitamin) • Thiamin er nødvendig for funktionen af flere enzymer, og ved mangel nedsættes hjernens oxidative metabolisme medførende acidose og hjerneskade. • Thiaminoptagelsen hæmmes af alkohol og thiamintilførelsen reduceres ved dårlig ernæring. • Forekomsten er høj blandt kroniske alkoholmisbrugere

Wernickes encefalopati • Klassiske symptomer: ▫ akut konfusion - oftest opfyldende kriterierne for hypoaktiv

Wernickes encefalopati • Klassiske symptomer: ▫ akut konfusion - oftest opfyldende kriterierne for hypoaktiv delir ▫ ataksi ▫ øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelpareser) • Kun relativt få har hele det klassiske symptombillede. Hyppigst forekommer akut konfusion (som oftest er hypoaktiv delir) enten alene eller samtidig med nystagmus og/eller ataksi. • Både alkohol og medicin mod abstinenssymptomer (benzodiazepiner eller barbiturater) kan forårsage nystagmus og ataksi • Vanskeligt at stille diagnosen

Wernicke-Korsakoffs syndrom • Wernickes encefalopati kan føre til Korsakoffs psykose. • Korsakoffs psykose er

Wernicke-Korsakoffs syndrom • Wernickes encefalopati kan føre til Korsakoffs psykose. • Korsakoffs psykose er et irreversibel amnestisk syndrom med svækket indlæring og hukommelse. • Behandles Wernickes encefalopati hurtigt er tilstanden ofte reversibel og risikoen for udvikling af Korsakoffs psykose mindskes.

Wernicke-Korsakoffs syndrom • Wernickes encefalopati vil oftest være en tentativ diagnose • Ved mindste

Wernicke-Korsakoffs syndrom • Wernickes encefalopati vil oftest være en tentativ diagnose • Ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati skal behandles med tiamin i store doser i. v. Behandlingen skal indsættes hurtigst muligt, er enkel og er næsten altid uden bivirkninger • Husk! Ved mistanke om Wernickes encefalopati må der ikke gives glukose i. v. eller per os, før patienten er blevet behandlet med parenteral tiamin.

Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/

Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/

Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse • • Barbiturat-loading Fenemal 200 mg per os

Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse • • Barbiturat-loading Fenemal 200 mg per os eller i. m. hver time til ophør af abstinens-symptomer eller søvn (parametre på observationsskema skal måles/vurderes). Hvis der er manglende effekt efter 1200 mg Fenemal revurderes tilstanden. Maksimal døgndosis af Fenemal er 2400 mg. Barbituratallergi: Brug diazepam-loading: 30 mg Stesolid hver time, maks. 180 (360) mg • • Tiamin og B-combin Tiamin 400 mg i. v. x 4 i 2 døgn ved delir og ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati. Tiamin derefter: Se boks 10. B-combin: Se boks 10 • • Væske og elektrolytter 3 -4 liter frugtsaft eller mælk per døgn. Ofte ikke behov for væske i. v. Lavt S-kalium: Tablet Kaleorid 750 mg x 3 i ét døgn Magnesium: Tablet Mablet 360 mg x 3 daglig • • Antipsykotika Ved fortsat delir og sufficient behandlede abstinenssymptomer: Udredning for anden årsag end alkoholabstinenstilstand Tablet Serenase 5 mg eller injektion serenase 2, 5 mg i. m. p. n. (over 64 år halv dosis), kan gentages med 2 -3 timers interval (maks. i alt 3 gange) Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/

Behandling med tiamin og B-combin Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/

Behandling med tiamin og B-combin Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/

Abstinensscoreskema

Abstinensscoreskema

Akut agitation • Er der akut somatisk sygdom? Vitale parametre måles/observeres • Er patienten

Akut agitation • Er der akut somatisk sygdom? Vitale parametre måles/observeres • Er patienten psykotisk? Kendt eller ukendt psykose? • Er der akut selvmordsfare eller risiko for anden selvskade? • Er der akut risiko for voldsadfærd?

Akut agitation - årsager ▫ Organisk delir ▫ Organisk akut agitation uden delir (oftest

Akut agitation - årsager ▫ Organisk delir ▫ Organisk akut agitation uden delir (oftest demensassocieret) ▫ Alkohol/stofrelateret akut agitation (intoksikation eller abstinenstilstand) ▫ Psykotisk induceret akut agitation ▫ Stressinduceret akut agitation/dekompenseret personlighedsforstyrrelse ▫ Anden akut agitation…

Beroligende medicin ved akut uro – under 65 år 1. valg er ziprasidon (Zeldox®)

Beroligende medicin ved akut uro – under 65 år 1. valg er ziprasidon (Zeldox®) 10 -20 mg i. m. , 10 mg kan gentages efter 2 timer, 20 mg efter 4 timer, maks. 40 mg per døgn. Senest efter 3 dage bør der skiftes til oral behandling. Ved manglende effekt og betinget af situationen, tillægges diazepam Stesolid® 5 -10 mg i. m. Undtagelsesvist kan der i stedet for Zeldox bruges olanzapin (Zyprexa®) 5 -10 mg i. m. , kan gentages efter 2 timer, maks. 20 mg per døgn. Senest efter 3 dage bør der skiftes til oral behandling. HUSK: Parenteral benzodiazepiner bør ikke anvendes i kombination med i. m. olanzapin (Zyprexa) på grund af risiko for respirationsdepression. Eller der kan gives haloperidol Serenase® 5 mg i. m. sammen med Akineton 5 mg i. m. Max. serenasedosis: 15 mg/døgn. Efter 4 timer igen Akineton. Bagvagtsbeslutning: Cisordinol Acutard 50 - 150 mg i. m. sammen med Akineton 5 mg i. m. Virkning af 1 -3 døgns varighed. Pt. skal tidligere have modtaget og tålt Cisordinol. Forsigtighed ved brug af Zeldox: Bør ikke gives til patienter med kendt idiopatisk eller farmakologisk øget QT-interval. Forsigtighed ved lever- eller nyreinsufficiens. Må ikke gives til gravide og ammende. Svimmelhed, takykardi og orthostatisk hypotension er ikke usædvanligt. Zeldox injektion anbefales ikke til ældre (+65). Kilde: http: //infonet. regionsyddanmark. dk/? Flow. ID=7309&Book. ID=41

Ved behov for beroligende medicin ved akut uro – over 65 år • Zeldox

Ved behov for beroligende medicin ved akut uro – over 65 år • Zeldox må ikke bruges • Serenase injektionsvæske 5 mg/mg: 0, 5 - 1 mg i. m.

Oversigt over antipsykotika - akut agitation

Oversigt over antipsykotika - akut agitation

Malignt neuroleptikasyndrom • Akut livstruende tilstand (mortalitet 20 -30%) uden behandling • Ses under

Malignt neuroleptikasyndrom • Akut livstruende tilstand (mortalitet 20 -30%) uden behandling • Ses under behandling med dopaminantagonister • Hyppigst ved brug af traditionelle høj- eller lavdosis neuroleptika • Ses også ved nye, atypiske medikamenter, især ved høje doser • Studier viser, at alt fra 0, 07 til 12, 2 % af personer, som begynder med antipsykotika, udvikler tilstanden

Malignt neuroleptikasyndrom Diagnose • Diagnosen er klinisk, baseret på karakteristiske symptomer, og understøttet af

Malignt neuroleptikasyndrom Diagnose • Diagnosen er klinisk, baseret på karakteristiske symptomer, og understøttet af laboratorieværdier • Symptomerne debuterer almindeligvis hurtigt efter opstart med antipsykotika (i de fleste tilfælde indenfor to uger) og udvikler sig i løbet af 1 -3 døgn • En sjælden gang ses debut efter flere års behandling

Malignt neuroleptikasyndrom Diagnose • Bredt spektrum af symptomer : ▫ Muskelrigiditet ▫ Muskelnekrose (forhøjet

Malignt neuroleptikasyndrom Diagnose • Bredt spektrum af symptomer : ▫ Muskelrigiditet ▫ Muskelnekrose (forhøjet kreatinin og CK) ▫ Akinesi ▫ Svækket vejrtrækning ▫ Konfusion ▫ Hypertermi ▫ Neutrofil leukocytose ▫ Leverpåvirkning ▫ Metabolisk acidose ▫ Nyresvigt ▫ Koma

Malignt neuroleptikasyndrom Behandling • Tilstanden behandles på intensiv afsnit • Dopaminagonister ▫ Bromocriptin 2,

Malignt neuroleptikasyndrom Behandling • Tilstanden behandles på intensiv afsnit • Dopaminagonister ▫ Bromocriptin 2, 5 -10 mg po 3 gange daglig ▫ Amantadin 100 -200 mg po 2 gange daglig • Dantrolen har været forsøgt mod muskelrigiditet, men dokumentationen er dårlig • Kaliumblokkere og benzodiazepiner har også været brugt med dårlig dokumentation