Akutte brystsmerter forlp seminar hst 18 Knst overlege

Akutte brystsmerter – forløp seminar høst 18 Knst overlege, Ph. D John Munkhaugen Medisinsk Avdeling Drammen sykehus og Avd. for medisinsk atferdsvitenskap

Mandag morgen på Hjertemedisinsk obs-post… � 8 nye pasienter hver dag -3 typiske tilfeller: 1. Mann 58 år, tidl frisk, røyk, HT. Nå innlagt med akutt brystsmerter for første gang -2 negative troponiner, normal arbeids EKG 2. Mann 55 med hjerteinfarkt for 3 år siden. Nå innlagt med nye brystsmerter -kommer tilbake fra RH hvor koronar angiografi viste åpne kar, ingen effekt av nitroglyserin 3. Kvinne 49, ingen kardiovaskulære risikofaktorer, innlagt med brystsmerter for 8. gang på 2 år. utredet med koronar angiografi, CT thorax, øvre endoskopi. Insisterer på at noe må være galt. . .

Brystsmerter Vanlig forekommende symptom - Livstids prevalens 39%, ca. ¼ oppsøker lege - 12% har kroniske brystsmerter, vanligste årsak til hjertemedisinsk utredning • Forbundet med angst og utrygghet – Pasient – Lege –betydelig variasjon i henvisningsrate av «lav risikopasienter» • Guidelines: Klarlegging av årsak viktig og anbefalt –her syndes det en del på sykehus – For å gi adekvat behandling – Reduserer pasientens utrygghet

Brystsmerter Hvor kommer de fra? (Byer i Belgia) • Hjerte • Andre intrathoracale strukturer – Aorta – Arteria pulmonalis – Øsofagus – Pleura Stort overlapp • • Anamnesen er avgjørende –tenk hele pasienten • Stort sett alltid kan man finne en årsak/forklaring • Strukturer under diafragma – Ventrikkel/Duodenum – Pancreas – Galleblære Muskel/skjelett/nervesystem Angst, depresjon, stress andre sosiale forhold

Brystsmerter som problem – Hjertesykdom som årsak Allm. praksis 10 -15% Innl. shus. 50 -60% Koronar angio 90% PCI 99 -100% Pre-test sannsynlighet (stor forskjell på pasient nummer 1 og 3 fra vår observasjonspost)

Risikokalkulator -NORRISK �Finnes på nett �Kalkulere pasientens risiko � Nyttig pedagogisk verktøy -forklare hvorfor sannynlighet for hjertesykdom er lav - motivere til endring

Psykologiske faktorer ved akutte brystsmerter �Psykologiske faktorer kan imitere og ledsage somatiske brystsmerter –god anamnesen viktig �Panikklidelse -anfall av fysisk symptomer (som kan imitere somatisk sykdom) uten spesielle triggere -viktig: pasienten har lite/ingen symptomer mellom anfallene, ingen relasjon til fysisk akt. �Generalisert angstlidelse -konstant nervøsitet, anspenthet, engstelse og bekymring. - Ofte konstant og varighet dager-uker �Somatoforme lidelser –kroppsliggjøring av psykologiske symptomer -Tilbakevennende og skiftende symptomer med lang varighet (>2 år) -Avviser legens forsikring om at det ikke er fysiske årsaker -Forverres av sosiale og personlige konflikter (spør om dette) 7

�Depresjon –nedstemt, tap av interesser/lyst, lite energi �Kognitive fortolkninger, bekymringer – hva er det? s - Kognisjon (=oppfatning, tenkning) =mental informasjonsbehandling s - Kunnskap og tidligere erfaringer gjør at pasienter reagerer ulikt på en tilstand

Vanlige psykiske reaksjoner ved akutte brystsmerter/ hjerteinfarkt �Redsel, nedstemthet, irritasjon, benekting -30 -50% �Ofte flere tap: �Tap av helse �Tap av funksjon �Tap av fremtidsplaner �Lett nedstemthet – alvorlig depresjon

Psykososiale faktorer av betydning ved etablert koronarsykdom i Norge ü 70% er lavt utdannet , mens 80% i arbeidsfør alder var trygdet ü 36% symptomer på angst eller depresjon ü 21% type d personlighet –de fleste av disse har psykisk lidelse ü 45 % har søvnproblemer ü 30 -50% har liten innsikt i egen sykdom og risiko Stor betydning for håndtering av symptomer, diagnose og behandling/oppfølging

Konsekvenser av angst/depresjon etter hjerteinfarkt: �Økt sykelighet og risiko for reinnleggelse i sykehus �Økt mortalitet (2 -3 x) �Lavere deltakelse og høyere frafall i rehabiliteringsprogram �Vil jeg få tilbakefall �Er smertene tegn på nytt infarkt? �Hvor mye kan jeg belaste? -hjerterehabilitering �Helseangst

� Mindre endring av risikofaktorer: -Kosthold -Fysisk aktivitet - Røyking -Lav medikamentetterlevelse og bivirkninger �Økt belastning for familie og samliv �Problemer med å komme tilbake i arbeide � Redusert livskvalitet

Pasientens sykdoms/symptom forståelse � Pasienten strukturerer sin sykdomsforståelse rundt 5 faktorer (som ofte er annerledes enn legens): � Identitetsfaktoren � Hvilke symptomer som er en del av sykdommen –er brystsmertene annerledes nå? � Årsaksfaktoren � Pasientens tanker om hva som har utløst sykdommen –mange skylder på arv/stress � Tidslinjefaktoren � Hvor lenge pasienten tror sykdommen vil vare -mange hjertepas tror de er friske igjen � Konsekvensfaktoren � Hvilket utfall pasienten forventer (somatisk, psykisk, sosialt) –store forskjeller � Kur/kontrollfaktoren � Forestillinger om behandling –etterlevelse og bivirkninger

Screeningspørsmål –psykososiale aspekter (sosial støtte, angst, depresjon) (Pogosova et al 2016) �Sosial støtte � Bor du alene? � Har du en nær fortrolig � Har du noen som kan hjelpe deg ved sykdom � Har du alvorlige problemer i forhold til din partner? �Depresjon � I løpet av siste mnd, har du ofte vært plaget av (a)følelse av nedstemthet, håpløshet eller deprimert eller (b) manglende interesse eller glede? �Panikklignende angst � Ila siste mnd har du hatt angstanfall? �Posttraumatisk stress – � mareritt om hjertesykdom, unngått å tenke på eller unngå situasjoner som minner deg om sykdommen? Dette blir i liten grad spurt om ved oppfølging av koronarpasienter i Norge

Pasienter med ikke-kardielle og kardielle brystsmerter –kommer tilbake • Ikke karidelle har god prognose sammenlignet med koronarpasienter • Men dårlig livskvalitet, høy forekomst av psykososialt stress • Betydelig forbruk av helsetjenester • 40 -50% av CHD pasienter i NORCOR har reinnleggelser pga uspesikke brystsmerter • Britisk studie: • Angst var den viktigste årsaken til hyppige re-innleggelser • Psykologisk stress var sterkest forbundet med forbruk av helsetjenester hos pasienter med etablert hjertesykdom BMC Psychiatry. 2018; 18: 172 . Open Heart. 2018 Oct 15; 5(2): e 000859.

ESC Task force 2002 Håndtering av ikke-kardielle brystsmerter Generelt –tilstrekkelig hos >95% av pasientene � Anerkjenn at pasientens plager er reelle og velkjente � Avklar årsaken og forklar diagnosen � Hva tror pasienten selv? –ofte har de tenkt mye selv � Diskuter pasientens bekymringer og betydningen av sosiale forhold og stress � Gi råd om spesifikk behandling � Gi råd om adferd –slik som å unngå fysisk aktivitet � Involver pårørende � Lag en oppfølgingsplan Spesialist behandling � Kognitiv atferdsterapi og andre psykososiale intervensjoner � Antidepressiva

En trappetrinnsmodell for håndtering av ikkekardielle brystsmertepasienter Svært sjelden behov for psykoterapi Utredning og prøve-behandling Forklaring/ diskusjon bekymring nok hos ytterligere 30 -50% God info nok hos 30 -40% Bass, C. et al. BMJ 2002; 325: 588 -591 Copyright © 2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Å levere gode budskap �Erik er 43 år og har oppsøkt legevakten for akutte brystsmerter. Han utredes uten funn. Henvises til belastningstest for sikkerhets skyld med negative funn. Han kommer til fastlegen. �Hva gjør du? - anerkjenne opplevde symptomer – tillitt (lytte ) - utforske Eriks forståelselse av symptom og redsel - Kartlegge belastninger - Dammen Phd: mange har stresslidelser og spenninger i brystveggen, men legen hørte ikke på dette… - Alternativ forklaring - ofte en årsak til symptomene selv om pasientene ikke har en somatisk forklaring) - hva tenker Erik om dette?

Oppsummering � Akutte brystsmerter uten «indremedisinsk forklaring» er hyppig forekommende i og utenfor sykehus � Kommer ofte tilbake � Viktig å anerkjenne at pasienten har plager � Informere og kartlegge pasientens tanker, følelser og forståelse, stress og diskutere forklaringer. � Dette trygger pasientene, gir bedre mestring og mindre symptomer � Hvem kan best gjøre dette? � Psykiske reaksjoner ved akutte brystsmerter med og uten «indremedisinsk forklaring» er normalt –ofte ledsaget av muskelsmerter � Viktig å ta hensyn til i diagnostikk, behandling/oppfølging � De fleste blir bra –noen få trenger videre utredning