Akutt syke eldre Tverrfaglig samarbeidsprosjekt mellom Medisinsk klinikk

”Akutt syke eldre” Tverrfaglig samarbeidsprosjekt mellom Medisinsk klinikk, Sykehuset i Vestfold og seks kommuner i Vestfold; Re, Holmestrand, Horten, Tønsberg, Nøtterøy og Sandefjord

”Akutt syke eldre”- hvorfor? • Vi trenger kunnskap om hvordan multisyke eldres behov for helsehjelp må ivaretas på tvers av forvaltingsnivå etter innføring av samhandlingsreformen. • Vi har ikke nok kunnskap om pasientgruppen til å vite hva vi bør gjøre. Pasientgruppen blir ikke godt nok fulgt opp med systematisk vurdering i kommunene. Endringer i funksjonsnivå blir ikke fanget opp, pasientenes funksjonsnivå svekkes ytterligere og utviklingen til akutt funksjonssvikt som ofte ender med innleggelse i sykehus. (Næss, 2011)

”Akutt syke eldre” ”Akutt syke eldre – hva kjennetegner helsesituasjon og behovet for helsehjelp ved innleggelse i sykehus og det påfølgende året? ” • Studien gjennomføres for å registrerer pasientforløpet hos multisyke eldre med akutt og subakutt funksjonssvikt fra innleggelse i Sykehuset i Vestfold og tilbake til kommunehelsetjenesten. • Det er en deskriptiv studie av funksjonsnivå forut for innleggelsen og gjennom forløpet, årsak til sykehusinnleggelse, hvilke utredning og behandling pasienten får, liggetid i sykehus og hvilken oppfølging og helsehjelp pasienten får i kommunene det påfølgende året.

”Akutt syke eldre” Metodisk tilnærming • Studien baseres på både kvalitative og kvantitative data som innhentes fra tilgjengelige registre og eksisterende pasientdokumentasjon, og samt på data om pasienten innhentet spesielt for studien. Inklusjonskriterier • Pasienter over 75 år som har hjemmesykepleie eller korttids institusjonsplass, og behandles for en eller flere lidelser. Utvalg • 250 pasienter som kommer til Akuttmottaket fra de seks deltakende kommunene. Prosjektperiode • 01. 03. 2012 – 28. 02. 2014 (? )

Etiske vurderinger • Det innhentes skriftlig samtykke fra deltakende pasienter, og vi kontakter pårørende til pasienter med kognitiv svikt. • Studien er vurdert av regional etisk komiteé (REK) og godkjent av Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD).

Prosjektorganisasjon Styringsgruppe: Lisbeth Sommervoll, klinikksjef, Medisinsk klinikk Runar Danielsen, avdelingssjef, Avdeling for sykepleie, Medisinsk klinikk Irene Jørgensen, samhandlingssjef, Si. V Anne Rosslund, seksjonsleder Hjemmebaserte tjenester, Utviklingssenteret Sandefjord kommune Prosjektmedarbeidere: Hege Elisabeth Holtar, geriatrisk koordinator, Medisinsk klinikk Margrete Klemmetsby, sykepleier/lungekoordinator, Medisinsk klinikk Janne Charlotte Nordhaug, sykepleier, Akuttmottaket Ingrid Kjærnes, sykepleier, Medisinsk klinikk Marte Wang-Hansen, lege i spesialutdanning, Si. V Lara Hvidsten, spesialist i geriatri, Si. V (fom 011112) Gløersen, farmasøyt, Sykehusapotekene Ansten Due, fysioterapeut, Si. V Prosjektleder: Marit Dahl Mikkelsen, seksjonsleder, Medisinsk klinikk Veileder: Gro Næss, Høgskolen i Vestfold, stipendiat Ui. O Biveileder: Torgeir Bruun Wyller, professor geriatri, OUS

Kommunesamarbeid Kommune Arb sted Sykepleier Komunekontakt for prosjektet Inger Marie Moripen Lise Olafsen Nøtterøy Bjønnesåsen bo- og behandlingssenter Tønsberg Nes bo- og behandlingssenter Heidi Margareth Ingerd Saasen Ramm Backe Mona Elin Siljehaug Horten Hjemmesykepleien Bjørg Anita Torhaug Anne Nilsen Holmestrand Hjemmesykepleien Karianne Brathlie Gina Iren Andersen Sykehjem Siri Kobro Backe Heidi Nålby Re Hjemmesykepleie Liv Kristin Horn Hilde Tufte Sandefjord Sykehuset i Vestfold og Sandefjord kommune Kari Lise Nylen Ellinor Bakke Yddal Hjemmesykepleie Anita Lie Haugen

Økonomi og ressurser • ca 2 mill. kroner fra Si. V – – – – prosjektleder prosjektsykepleier - sykepleiere veileder geriater fysioterapeut utstyr publisering o. a • 700 000, - fra Helsedialog (Helse Sør Øst). – 400 000, - overført fra ”Ny drift Larvik” i 2011 • Lønnsmidler kommune og veileder – 300 000, - til farmasøytressurs 2012. • 500 000, - samhandlingsmidler fra Helsedirektoratet til Utviklingssenteret i Sandefjord – lønnsmidler til kommunene.

Forskningsspørsmål • Hva kjennetegner akutt syke eldres helsesituasjon, og hva er den utløsende årsaken til innleggelsen? Kjennetegn ved helsesituasjonen vil beskrives gjennom registrering av: – Innleggelses- og utskrivningsdiagnose – Fysisk funksjonsnivå • Barthel • Gangfunksjon (”Timed up and go”) • Gripestyrke – Ernæringstilstand – Kognitiv funksjon (MMSE og IQCODE)

Forskningsspørsmål • Hvordan overføres kunnskap om pasienten til sykehuset ved innleggelse fra kommunehelsetjenesten? Vi kartlegger: – Opplysninger om tidligere funksjonsnivå og sykdom – Legemiddelbehandling – Aktuell endring i funksjonsnivå forut for innleggelsen – Helsehjelp i kommunen før innleggelse • Hvilke behov for helsehjelp identifiseres under innleggelsen og hvordan blir disse ivaretatt under innleggelsen? Helsehjelp vil i denne sammenheng bety: – Alle iverksatte undersøkelser, vurderinger og tiltak som dokumenteres i pasientens journal under oppholdet.

Forskningsspørsmål • Hvordan formidles gjennomført helsehjelp i sykehus og behovet for videre oppfølging til kommune? Kommunikasjon fra sykehus til primærhelsetjeneste vil bli vurdert ut fra: – Epikriser – Sykepleiersammenfatninger • Hvordan videreføres vurderinger og iverksatt behandling når pasienten kommer til kommunen? Vi vil vurdere dette ved å undersøke i hvilken grad sykehusets vurderinger er synliggjort i pasientens vedtak om helsehjelp i kommunen, eller gjort eksplisitt i kommunens EPJ.

Forskningsspørsmål • Hva kjennetegner pasientens funksjonsnivå tre uker etter utskrivelse? Dette vil bli vurdert på samme måte som under innleggelsen, supplert med vurderinger gjort i IPLOS. – Fysisk funksjonsnivå • Barthel • Gangfunksjon (”Timed up and go”) • Gripefunksjon – Ernæringstilstand – Kognitiv funksjon (MMSE) – IPLOS

Forskningsspørsmål • Hva kjennetegner helsehjelpen pasienten får det påfølgende året? Behov for helsehjelp vil i denne sammenheng bety: – Endring i vedtak om kommunal helsehjelp – Antall sykehusopphold ila påfølgende år og ev poliklinisk konsultasjon – Antall endringer i legemiddelbehandlingen vil også kartlegges

Fremdrift tom 14. 08. 12 • 156 pasienter inkludert – Forsinket ifht plan Antall pasienter over 75 år fra aktuelle kommuner med hjemmesykepleie – foreligger ikke oversikt fra kommunene – – 1144 pasienter > 75år innlagt fra kommunene i perioden 703 fra de seks samarbeidende kommunene (441 fra andre kommuner) 445 av 703 hadde ikke hjemmesykepleie 258 aktuelle pasienter • 102 aktuelle pasienter ikke inkludert pga: – – 40 pasienter ville ikke delta 40 for syke – ikke forespurt 7 pasienter (eller pårørende) trukket seg etter utskrivelse 15 aktuelle pasienter ikke forespurt » rask utreise » ferieavvikling • 14 av de inkluderte pasienter er døde – ca 9% • Per 29. 10 - 225 pasienter inkludert

Forskning og fagutvikling • Bruk av data i kvalitetsutvikling/endringsprosesser i sykehus og i kommunene, og i samhandlingen mellom dem. • Lege har fått stipendiatstillinger ved Si. V med utgangspunkt i data studien. • Prosjektsykepleier - master innen ”Aldring og helse” med utgangspunkt i data fra studien. • Farmasøyt – videre arbeid med data – Mulig farmasøyt postdoc • Fra kommunene - Sykepleier til master? • Kontakt med Høyskolen i Vestfold ifht flere masteroppgaver?

Noen andre samhandlingstiltak • Ambulant team Larvik • Lungekoordinator og geriatrikoordinator • Kompetanseoverføring – – undervisningsopplegg for KOLS først ut i samarbeid med kommunene • Behandlingslinje KOLS • Kreftsatsning – behandlingslinjer – bl. a. lungekreft • Pasientsikkerhetskampanjen – Trygg kirurgi – Legemiddelsamstemming – nye rutiner! – Forebygge: trykksår - fall – uvi – infeksjon med svk – Slagbehandling • Dokumentasjon – krav til innhold i epikrise – krav til sykepleiesammenfatning – krav til informasjon om pasientene inn på Si. V? ?

Sykepleiesammenfatningsnotat ut til kommunene

Si. V epikrisemal 20. 02. 2012 Skal sendes med pasienter ved utreise dersom de har kommunal helsetjeneste – sykehjem eller hjemmesykepleie. • • Diagnosekode Prosedyrekode CAVE Årsak til innleggelse – Skal: Aktuell sykehistorie, igangsatt behandling av andre for aktuell lidelse Tidligere sykdommer – Skal: Kroniske sykdommer som ha betydning ved aktuell innleggelse – Kan: Hereditær disposisjon, andre tidligere sykdommer, rus status Familie / sosialt / bruk av kommunale tjenester – Skal: Sosial status, bruk av kommunale tjenester Funn og undersøkelsesresultater • Skal: Patologiske funn ved klinisk undersøkelse / patologiske prøvesvar skal bemerkes. • Kan: Andre opplysninger i aktuell klinisk status, nevrologisk status, rectalexplorasjon – Supplerende undersøkelser. • Patologiske prøvesvar innen radiologi, klinisk kjemisk, patologi og mikrobiologi • Andre relevante prøvesvar Forløp og behandling – Skal: Omtale av gjennomførte prosedyrer, konklusjoner om utredning, diagnose og igangsatt behandling, vurdering av betydning av patlogiske funn – Kan: Andre relevante opplysninger vedrørende aktuelle opphold

Si. V epikrisemal • • • For utskrivningsklare pasienter med behov for kommunal pleie – og omsorgstjeneste skal følgende være vurdert og dokumentert: – 1. problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart – 2. øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart – 3. dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for – 4. det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten – 5. pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Plan for videre utreding og oppfølging – Skal • Plan for kontroll, kontroll ved Si. V, kontroll av fastlege, ingen kontroll, behandlingsavklaring Legemiddelinformasjon - SNEKS mal – Skal føres i denne rekkefølgen: • Som før – oversikt over legemiddel og dose: Som før indikerer ikke at legemiddelindikasjon eller dosering er medisinsk vurdert ved oppholdet, men er kun en stadfestelse av hvilke medikamenter pasienten faktisk står på. • Ny – indikasjon • Endret – begrunnelse • Kur – oppstart – dose – varighet • Slutt – begrunnelse Sykemelding Koordinator / Pasientansvarlig lege Koordinator kan være lege eller sykepleier. Koordinator skal ha funksjon tilnærmet lik pasientansvarlig lege i dag med ansvar for koordinering av tjenester for kronikere/komplekse pasienter.

”Akutt syke eldre” - Forskningsspørsmål • Hva kjennetegner akutt syke eldres helsesituasjon, og hva er den utløsende årsaken til innleggelsen? • Hvordan overføres kunnskap om pasienten til sykehuset ved innleggelse fra kommunehelsetjenesten? • Hvilke behov for helsehjelp identifiseres under innleggelsen og hvordan blir disse ivaretatt under innleggelsen? • Hvordan formidles gjennomført helsehjelp i sykehus og behovet for videre oppfølging til kommune? • Hvordan videreføres vurderinger og iverksatt behandling når pasienten kommer til kommunen? • Hva kjennetegner pasientens funksjonsnivå tre uker etter utskrivelse? • Hva kjennetegner helsehjelpen pasienten får det påfølgende året?

Hvilke behov for helsehjelp identifiseres? Gro Næss 2011 21

Antall foreskrevne medikamenter hos pasienten 22 Gro Næss 2011

Sykepleiere kjenner ikke diagnosen bak forordnet legemiddel de gir 23 Gro Næss 2011

Pasientforløp sjekkliste, Medisinsk post Larvik Vurdert Ihht styrende dokumentasjon Sjekkliste utfylt Sjekkliste før Medikamentell legemiddelgjennom behandling til eldre gang Prosedyre Ernæringsscreening Ernæringstilstand ernæringsscreenin g og tiltak Forvirring - Confusjon Forvirring Akutt forvirring assessment method (CAM). docx Fall hos pasienter Fallrisiko forebygging og Fallrisikovurdering tiltak P: 1 Medisin Sår-sirkulasjon Vurdering LarvikRutinerTry Decubitusrisiko trykkssårrisiko. ppt kksår PPS akutt smerte VAS skala Smertevurdering PPS kronisk smerte Aktivitet Barthel. doc ADL-Barthel Sirkulasjon BT ktr Ortostatisk BT ? Legemiddelgjennomgang Ingen tiltak nødvendig Tiltak Se behandlingsplan Etter behov VBP funksjonsområde 4 ernæring- væske - elektrolyttbalanse Etter behov VBP Fallforebygging Sengeleie Med 5 A Andre PPS VBP Smerte lindrende enhet Etter behov