Akutni bol u svakodnevnoj hirurkoj praksi iskustva i

Akutni bol u svakodnevnoj hirurškoj praksi – iskustva i izazovi Prof. dr Miodrag Radunović Medicinski fakultet, Univerzitet Crne Gore Centar za digestivnu hirurgiju, Hirurška klinika KCCG 15. februar 2020.

Akutni bol u trbuhu • Najčešći uzrok javljanja pacijenta hirurgu • 7 -10% pregleda u jedinicama hitne medicinske pomoći i urgentnim centrima širom svijeta • Spektar hirurških i nehirurških oboljenja • Akutni abdomen: sindrom intraabdominalnog krvarenja / peritonitisa / ileusa 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

• Hipokrat (460. – 375. p. n. e. ) 9/20/2021 „facies Hyppocratica“ Prof. dr M. Radunović

Istorijat opisa bola u trbuhu • Ileus: „žena naduta, vraća sve što popije, boli je po dnu trbuha, osjeća da joj je vruće a ruke i noge su joj hladne; mokraća oskudna i tamna. . . bez pomoći“ • Grč. eίlein – uvrtanje • Facies Hyppocratica: „nos ušiljen, oči halonirane, upijene sljepoočnice, uši hladne i skvrčene, koža lica suva i zategnuta, žuta, crna, lividna, boje olova. . . “ 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Prema porijeklu: 1/nociceptivni/ostecenje tkiva 2/neuropatski/ostecenja nerava 3/psihogeni/psiholoski “Facies Hyppocratica”

BOL KOD PERFORATVNOG ULCUSA-prinudni polozaj KOLJENO-LAKAT u procesu nastajanja bola ucestvuju centralni I periferni mehanizmi nervnog sistema Endogeni I egzogeni cinioci , emocije, religija, ranija iskustva, , INTENZITET percepcije BOLA nije u prostoj srazmeri sa jacinom drazi

Patofiziologija abdominalnog bola • Dvojna inervacija trbušnih organa: - visceralna (plexus coeliacus) - parijetalna (somatski živci) • 1/Visceralni bol: rastezanje/kontrakcije šupljeg organa (epigastrijum, periumbilikalni region, hipogastrijum) • 2/Parijetalni bol: lokalizovan • 3/Preneseni bol 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Patofiziologija abdominalnog bola • Paraliza crijeva (Auerbahov pleksus) • Veliki omentum – „policajac abdomena“ (Morison, početak 20. vijeka) 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Patofiziologija abdominalnog bola • Head-ove zone (konvergencija viscero- i somatoaferentnih vlakana) • Prenos bola iz abdominalnih organa u druge regije • Prenos bola iz ekstraabdominalnih organa u abdomen 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Patofiziologija hirurskog bola • Nastanak, transmisija I percepcja nociceptivnih impulsa • 1/incijalni nadrazaj[pokretqc bolnih signala] • 2/biohemijski posrednici • 3/biohemijski receptori • 4/putevi prenosenja-ascedentni - descedentni 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

FUNKCIJA PERITONEUMA • PODMAZIVANJE –lubrikacija • APSORPCIJA I EXUDACIJA • PERCEPCIJA BOLA • Parietalni peritoneum-vise je bolno senzitivan Bol je lokalizovan • VISCERALNI peritoneum je slabije senzitivan I bolne senzacije ce slabije biti lokalizovane • INFLAMATORNI I IMMUNI ODGOVOR • FIBRINOLITICKE AKTIVNOSTI

PERITONITIS • ZAPALJENSKI ILI SUPURATIVNI ODGOVOR PERITONEALNE MARAMICE NA DIREKTNU IRITACIJU • LOKALIZOVAN • GENERALIZOVAN • ODGOVOR PERITONEUMA: • Povecan protok krvi • Povecana permeabilnost • Formiranje fibrinskog exudata na njegovoj povrsini

PERITONITIS Karakteristike abdominalnog bola: Lokalizacija bola Nacin nastanka bola Karakter bola : agonalni jak bol koji reaguje na analgetik neodredjeni tupi bol tipa kolike Nacin sirenja bola Prateci simptomi bola u trbuhu

Hirurški uzroci bola u trbuhu 1. Krvarenje: trauma, ruptura AAA, ektopična trudnoća. . . 2. Infekcija: apendicitis, holecistitis, Mekelov diverticulitis. . . 3. Perforacija: ulkus, karcinom. . . 4. Opstrukcija/ILEUS 5. Ishemija: mezenterijalna tromboza, ishemijski kolitis. . . 9/20/2021 Aneurizma abdominalne aorte Prof. dr M. Radunović

Extraabdominalni uzroci bola • Bol prenesen iz susjednih extraabdominalnih organa/infarct miocarda, pleuropneumonie. . • Abdominalni bol kod metabolickih I sistemskih oboljenja • Abdominalni bol kod hematoloskih oboljenja • Trauma infekcija koze , potkozja I misica trbusnog zida • Pojedina trovanja • Ujedi insekata I zivotinja • Psihogeni bolovi ‘ PSEUDOAKUTNI ABDOMEN’ 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

TRAUMA KAO UZROK HIRURSKOG BOLA o. Trauma u donjem dijelu grudi, o. Bol u nepovrijeđenom ramenu o Trauma u leđima, boku o Trauma u Visoki indeks sumnje o Mehanizam dijelu stražnjice o Difuzno osjetljivi Trauma u perineumu q abdomen o. Hipovolemijski šok bez lako prepoznatljivog uzroka

SUMNJA NA TRAUMU C I L J E V I Prepoznavanje akutne abdominalne traume Prepoznavanje razlika između tupih i i penetrirajućih abdominalnih povreda Značaj različitih anatomskih regija Primjena dijagnostičkih procedura specifičnih za abdominalnu traumu Postupanje

Neadekvatna procjena Pogrešna dijagnoza Najčešći faktori koji dovode do smrti Nedovoljan broj pretraga Odlaganje hirurške intervencije Neblagovremeno vještačko oživljavanje Česti uzrok smrti koja se može spriječiti

Hemodinamički stabilan pacijent primljen u odjeljenje hitne pomoći zbog jedne prostrijelne rane u lijevom lumbalnom predjelu imao je blagu hematuriju nakon kateterizacije. Renalna trauma

Penetrantna povreda slezine

Povreda kolona od vazdušne puške kod petogodišnjaka

Hirurški uzroci bola u trbuhu Akutni apendicitis 9/20/2021 Mekelov divertikulitis Prof. dr M. Radunović Mezenterična tromboza

Hirurški uzroci bola u trbuhu Akutni kalkulozni holecistitis 9/20/2021 Ileo-ileo invaginacija Prof. dr M. Radunović Torzija ciste jajnika

Hirurški uzroci bola u trbuhu Ruptura slezine 9/20/2021 Sklopetarna povreda jetre Prof. dr M. Radunović Tupa trauma mezenterijuma

PERITONITIS

Indikatori hirurške etiologije bola u trbuhu 1. Fizikalni nalaz i laboratorijski nalazi: ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED -laboratorija/prema patoanatomskom supstratu - mišićni defans, IAP > 30 mm. Hg - GIT krvarenje koje se ne normalizuje nakon > 4 jedinice krvi -interleucin 6 , procalcitonin/sepsa 2. Radiografski znaci: - pneumoperitoneum; distenzija crijeva - ekstraluminacija kontrasta - vaskularna okluzija 3. EHO, MSCT, NMR/zadebljan zid, tromoza KS, abscesne kolekcije, . . … 4. Dijagnostička peritonealna lavaža 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Ostale dijagnostičke metode RADOGRAFIJA • Nativna radigrafija abdomena • slika totalnog ili parcijalnog ileusa tkz. “sražarska vijuga” i spazam tranferzalnog kolona znak “presječenog kolona” • Ultrazvuk uvećanje ili edem pankreasa (nekad zbog dilatacije crijevnih vijuga se ne vidi) ,

ZNACI AKUTNOG NEKROTIZIRAJUĆEG PANKREATITISA Cullen-ov znak Plavičasta prebojenost periumbilikalno/hemoperitoneum Turner-ov znak Plavo-crveno-ružičasta ili zeleno braon prebojenost slabinskih regiona/tkivni katabolizam hemoglobina

Radiografski znaci hirurške etiologije bola u trbuhu Kudlekov znak pneumoperitoneuma 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović Aerolikvidni nivoi - ileus

PREDISPONIRANOST: KALKULOZA ŽUČNE KESE ONI KOD KOJIH JE RIZIK NAJVEĆI Etiologija

Dijagnoza holelitijaze-EHO 32

EVOLUCIJA: HOLECISTITIS v. STADIJUMI; postepeni “ crescendo” simptoma EDEM NEKROZA GANGRENA

“Zucna kesa se operise ne sto sadrzi kamence nego sto ih stvara” Langebuch

OSNOVNI TERAPIJSKI PRINCIP KOD BOLESNIKA SA INTESTINALNOM OPSTRUKCIJOM NIKAD NE DOZVOLITI DA SUNCE IZAĐE ILI ZAĐE 35

Bol u trbuhu: posebne kategorije pacijenata • Trudnice: - simptomi se pripisuju trudnoći - fiziološke razlike u krvnoj slici - promjena položaja intraabdominalnih organa • Djeca: - otežana anamneza, nesaradljivost - izazov je precizno lokalizovati bol - kratak omentum, difuzni peritonitis Inkarcerirana ingvinoskrotalna kila 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Bol u trbuhu: posebne kategorije pacijenata • Kritično oboljeli pacijenti: - akutna hirurška stanja maskirana drugim bolestima - akutna hirurška stanja kao kriptogeni uzrok lošeg opšteg stanja - akutni akalkulozni holecistitis, Ogilviev sindrom, mezenterična tromboza, akutni pankreatitis. . . • Morbidno gojazni pacijenti: - kasna prezentacija simptoma i znaka peritonitisa - otežana procjena distenzije trbuha 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

Sinhrono: Ca colonis i meta in hepate Klinicka slika: anemija, tupi bol u desnom ramenu

Povreda pankreasa III stepen(CT)

Povreda pankreasa III stepen, operativni nalaz

Česte greške prilikom evaluacije bola u trbuhu 1. nekompletna anamneza, fizikalni pregled dokumentacije 2. neizvršavanje rektalnog/vaginalnog pregleda/CT za CA rectuma 3. nekompletan pregled predisponirajućih mjesta za nastanak hernije 4. neuzimanje u obzir mogućnosti trudnoće (u ciljanoj populaciji) 5. otežano napuštanje inicijalne dijagnostičke sumnje iako se klinička slika razvija u drugom pravcu (preuzeto iz 9/20/2021 Sabiston Textbook of Surgery 20 th ed) Prof. dr M. Radunović

Česte greške prilikom evaluacije bola u trbuhu 6. oslanjanje na normalne laboratorijske vrijednosti iako je klinička slika ubjedljiva za akutno hirurško dešavanje 7. nepreciznost u praćenju pacijenta kome se dijagnoza postavlja u roku od nekoliko dana 8. oklijevanje sa dijagnostičkom laparoskopijom/laparotomijom u situaciji kada je indikovana 9. Izostanak konsultovanja sa kolegama (preuzeto iz Sabiston Textbook of Surgery 20 th ed) 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

UVIJEK DILEMA : DA LI, KADA I KOJI BOL TREBA KUPIRATI? • Bol je alarm za doktora I pacijenta • „Sedare dolorum divinum opus est“? • Opasnost od maskiranja klinicke slike • Cochrane pregled literature iz 2011. : analgezija nije maskirala značajne kliničke znake niti vodila do pogrešne dijagnoze/ u 8 klinickih studija iz 8 zemalja/ 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović

HIRURG je samo jedan od igrača u timu TRBUH JE ZATVORENA KNJIGA CIJE STRANICE TREBA STRUCNO PRELISTAVATI

Hvala na pažnji !!! 9/20/2021 Prof. dr M. Radunović