AKUTNE RESPIRATORNE INFEKCIJE KOD DJECE dr Gordana Savin

AKUTNE RESPIRATORNE INFEKCIJE KOD DJECE dr Gordana Savin specijalista porodične medicine

Anatomija respiratornog sistema

• Etiologija: Virusi uzrokuju najveći broj respiratornih infekcija (resp. Sincic. Virus, Parainfluenza, Influenza, Adenovirusi, Rhinovirusi. . . ). Drugi organizami koji mogu biti uključeni u primarnu ili sekundarnu invaziju su beta hemolitički streptokok (grupa A), homofilus infuenze, i pneumokok. Infekcije su rijetko lokalizovane na jedanu anatomsku strukturu, one imaju tendenciju da se šire kao rezultat kontinuiteta mukozne sluznice koja oblaže respiratorni trakt.

Infekcije gornjeg respiratornog trakta kod djece: • KIJAVICA (Nasopharyngitis, Rhinitis acuta) Def: Virusna infekcija nosa i grla. Klinička slika: 1. Mlađa djeca Groznica, kihanje, razdražljivost, povraćanje i proljev 2. Starija djeca Suvoća i iritacija nosa i grla, kihanje, mišićni bolovi.

Komplikacije: - Otitis media - Infekcije donjeg respiratornog trakta - Starija djeca-sinusitis Liječenje: -simptomatska terapija (Paracetamol, Ibuprofen, tuširanje mlakom vodom, instilacija fiziološke solucije u nos, dovoljan unos tečnosti)

• PHARYNGITIS ACUTA, TONSILLOPHARINGITIS ACUTA -Rijetko u djece mlađe od 1 god. Najveća incidencija se javljaju između 4 i 7 god starosti. - Etiologija: - virusi (Adeno, Influenza, Parainfluenza, Coxsackie, RSV). - -bakterije (beta-hemolitički streptokok grupe A)

Klinička slika: Bakterijski- bol u grlu i otežano gutanje, pov. temp (preko 39ºC), glavobolja, gubitak apetita, uvećane LČ, povraćanje, bolovi u stomaku. STREPTOKOKNITRIJAS: bol u guši+pov. temp+glavobolja. Virusni-suvoća, bol u ždrijelu, kašalj, kijanje, promuklost, sekrecija iz nosa, temp. Ne prelazi 38ºC

Parametar Broj bodova Temperatura viša od 38 C +1 Odsustvo kašlja +1 Uvećanje prednjih cervikalnih LČ +1 Otok tonzila i eksudat +1 3 -14 godina +1 15 -44 godine 0 Preko 44 godine -1 STREPTOKOKNI SKOR (Centorova skala) 0 ili -1 bod =niskorizična grupa pacijenata-streptokokna infekcija je isključena i nije potrebno dalje dijagnostičko ispitivanje 1 -3 boda =umjereno rizična grupa-potrebno je uraditi brzi antigen test ili kulturu prije postavljanja dijagnoze 4 -5 bodova= visokorizična grupa-vjerovatna streptokokna infekcija, neophodno liječiti antibioticima

• Komplikacije: - Retrofaringealni abscess. - Otitis media. - Infekcije donjeg respiratornog trakta. - Peritonzilarni abscess; javlja se u manje od 1% pacijenata tretiranih antibioticima i vodi ka nastanku reumatske groznice, ili akutnog glomerulonefritisa.

• Liječenje: - Virusne upale- simptomatski (paracetamol, ibuprofen). - Streptokokna infekcija-Penicilin 10 DANA ( PREDŠKOLSKI 400. 000 ij, školski 800. 000 IJ (azitromicin/eritromicin). - AMOKSICILIN NIKADA NE TREBA PROPISIVATI KAO PRVU TERAPIJU KOD AKUTNOG TONZILITISA!!!

Laryngitis • Zapaljenje sluzokože grkljana i subglotičnih struktura. Uglavnom djeca od 6 mjeseci-3 godine. • Etiologija Virusi (Parainfluenza 1, 2, 3) • Klinička slika Akutni početak, najčešće noću, glasan i promukao kašalj „poput laveža psa“ , otežano disanje. Inspiratorni stridor-grč laringealne muskulature Dijete uznemireno, uplašeno, koža vlažna, hladna, obično afebrilno.

• Liječenje: • Smanjiti uznemirenost roditelja i djeteta. • Inhalacije vodenom parom • Kortikosteroidi (edem)- DEXAMETHASON 0, 150, 60 mg/kg TM. • Alternativna Th-inhalacija Budesonida

Epiglotitis Akutno zapaljenje epiglotisa Uglavnom kod djece u dobi od 2 -7 god. • Etiologija: Najčešće Haemophilus influenzae tip B • Klinička slika: Visoka febrilnost, otežano disanje, inspiratorni stridor, HIPERSALIVACIJA I OTEŽANO GUTANJE-pljuvačka se sliva niz uglove usana. Starija djeca-položaj „tronošca“ Kašalj NIJE prisutan (dif. dg. U odnosu na laringitis) Često dolazi do prodora bakt. u krvbakteriemije.

-Porodični ljekar NE TREBA da otvara usta djetetu, niti da pregleda grlo, pošto ovaj postupak može dovesti do potpune opstrukcije i kardiorespiratornog zastoja. -Dijete treba HITNO hospitalizovati!!! Terapija: -Oksigenacija u toku transporta u bolnicu -Antipiretici po potrebi -Antibiotici ( amoksicilin, ceftriakson) parenteralno što prije, s obzirom da većina pacijenata ima bakterijemiju. PREVENCIJA-VAKCINA PROTIV HEMOPHILUS INF B

Otitis media (OM) je druga najčešća bolest djetinjstva, nakon infekcije gornjih disajnih puteva. .

Otitis media Zdrava • Membrana Tympani

Etiologija : • Obstrkcija Eust. Tube zbog edema mukoze uslijed infekcije donjih resp. puteva ili uvećanih adenoida. • Obstrukcija Eust. Tube vodi ka povećanom pritisku u srednjem uhu i dovodi do pojave transudata srednjeg uha. Mikroorganizmi kontaminiraju transudat=infekcija.

-Djeca do 5 god: Strep. Pneumoniae, Haemophilus inf. , Moraxella cattarhalis. -Djeca iznad 5 god: Streptococcus pneumoniae i Streptococcus pyogenes

• Klinička slika: Podrazumijeva brz početak bolesti povezan sa 1 ili više od sljedećih simptoma: razdražljivost, plač, poremećen san, pov. Temp, curenje iz uha, često dijareja i povraćanje. Starije dijete zna opisati bol u uhu, oslabljen sluh. • Tragusi i antitragusi palpatorno bolno osjetljivi

• Dijagnoza Potvrđuje se otoskopijom : položaj, boja, transparentnost i pokretljivost su 4 komponente za procijenu. Akutna upala: bubna opna neprozirna, ispupčena, bez svjetlosnog refleksa, izbrisanih detalja, crvena, ograničene pokretljivosti. Serozni otitis media (sa efuzijom): NE nalazi se crvenilo bubne opne, MT nepokretna, prisutna je serozna ili gnojna tečnost u srednjem uhu

OTITIS MEDIA ACUTA

Liječenje: *Djeci mlađoj od 2 god ODMAH se propisuju ATB. *Starija djeca-početi sa simptomatskom Th. Nakon 48 -72 h potreban kontrolni pregled kada se pp uvode ATB prvog izbora je AMOKSICILIN (4060 mg/kg/dan u tri doze), 14 dana za djecu mlađu od 2 god, odnosno 10 dana za starije od 2 god. Kod alergije na penicilin: -Azitromicin 10 mg/kg/dan (jednokratno prvi dan), a potom 5 mg/kg/dan (4 dana) -Klaritromicin 15 mg/kg/dan, u dvije doze, deset dana Makrolidi (eritromicin) ne djeluju na Hemofilus inf i Moraxellu catharalis!!!

Sinusitis acuta Bakterijska infekcija paranazalnih šupljina -Etmoidni i maksilarni sinusi prisutni kod novorođenčadi( maksilarni pneumatizovani oko 4 te godine) -Sfeniodni se formiraju sa 5 god -Frontalni oko 7 -8 god

Etiologija: Streptococcus pneumoniae (30 -40%) Haemophilus influenzae (20%) Moraxella catarrhalis (20%) Klinička slika: Facijalni bol, purulentna sekrecija, nazalna kongestija, perzistentni kašalj-posebno noću, nazalni govor, pov. Temp. Ukoliko simptomi traju duže od 90 dana=hronični sinuzitis

Terapija: *Amoksicilin sa klavulanskom kiselinom*Stav je da liječenje treba nastaviti sedam dana nakon poboljšalja simptoma (10 -14 dana) *Alternativni antibiotik je Azitromicin *Ispiranje nosa slanim rastvorima.

Akutne infekcije donjeg respiratornog trakta • Bronchitis. • Brochiolitis (djeca do druge godine) • Pneumonia

Bronchitis acuta Akutni bronhitis je kratkotrajna inflamacija traheje i bronhijalnog stabla. Treba imati u vidu da se kod djece rijetko sreće kao samostalna bolest, obično je dio upale gornjih respiratornih puteva ili prati pneumoniju.

Etiologija: -Virusi (RSV, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza) -Kod starije djece uzročnik može biti Mycoplasma pneumoniae. Moraxella catarrhalis, Hemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae mogu izazvati sekundarnu bakterijsku infekciju.

Klinička slika - obično prethodi infekcija gornjih respiratornih puteva, sinuzitis, upala grla, promuklost. - često su prisutni opšti simptomi: - glavobolja, - blago povišena temperatura, - bol u mišićima kao i - bol u donjem dijelu grudi koji se sa kašljem pojačava. Kašalj je glavni simptom - u početku je suh, podražajan, naporan i najjače izražen noću - za nekoliko dana postaje produktivan, sa mukopurulentnim sekretom. Kod većine pacijenata kašalj prestaje za oko dvije sedmice, ali može potrajati i duže. Ukoliko kašalj traje duže od mjesec dana, suspektan je opstruktivni bronhitis i astma. Koje će se dijagnostičke procedure primijeniti zavisi od opšteg stanja pacijenta, te težine i dužine trajanja simptoma.

Auskultatorno se u početku čuje niskotonsko zviždanje, a kasnije rano inspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje. Karakteristično je da se nalaz mijenja u toku i nakon kašlja. RTG ne pokazuje promjene. Pretraga je ipak indikovana u nekim slučajevima, da bi se isključila pneumonija: - ukoliko je opšte stanje pacijenta veoma loše, - ako ima druge bolesti koje ga predispiniraju za razvoj pneumonije (diabetes mellitus, hronične bolesti srca, jetre ili bubrega, imunosupresija), - ako je imao pneumoniju u toku poslednjih godinu dana.

Liječenje: Terapija je uglavnom simptomatska. Većina pacijenata ozdravi i bez ikakavog tretmana. Kašalj je prirodni put za čišćenje bronha od sputuma. Davanje velikih količina tečnosti čini sputum lakšim za iskašljavanje. Vlaženje vazduha ili udisanje pare takođe olakšava disanje, iako nema dokaza da to skraćuje trajanje bolesti. Lijekovi koji ublažavaju kašalj se mogu koristiti samo ako kašalj onemogućava normalan život, npr. spavanje, jer dijete ubrzo postane malaksalo. Bronhitis veoma rijetko zahtijeva antibiotsku terapiju, posebno ako je dijete inače zdravo i u dobrom opštem stanju.

Antibiotici se daju ako: - postoji potvrda bakterijske etiologije, - ako je temperatura povišena duže od nedelju dana, ili ako se vrati - ako postoji leukocitoza ( ili je serumski CRP preko 50 mg/l), - ako se opšte stanje pacijenta pogoršava - ako je djetetu oslabljen imunitet - ako se na osnovu epidemiološke situacije sumnja na mikoplazmu, hlamidiju ili bordetelu pertusis koje su jedini dokazani patogeni u etiologiji bronhitisa kod djece.

Antibiotici prve linije za liječenje bronhitisa su: *Amoksicilin 50 mg/kg/24 h, podijeljeno u tri doze, 7 -10 dana; *Kotrimoksazol 8 mg/kg trimetoprima/24 h ili 40 mg/kg sulfametoksazola/24 h, podijeljeno u dvije doze, 7 -10 dana; *Eritromicin 30 -50 mg/kg/24 h, podijeljeno u tri do četiri doze, 7 -10 dana.

Pneumonija je termin koji se koristi da označi zapaljenje u plućnom parenhimu, u alveolama ili interalveolarnim pregradama, koje može biti prouzrokovano različitim mikroorganizmima – virusima, bakterijama i parazitima. Klasifikacija Svjetska zdravstvena organizacija (W. H. O. ) (1988) preporučuje vršenje procjene zasnovane na tri kriterija: anatomskom (lobarna, lobularna, intersticijalna, bronhopneumonija), - etiološkom (virusna, bakterijska, aspiraciona) i - funkcionalnom, na osnovu kliničke slike.

Blagi oblik - kašalj i/ili teškoće u disanju, - respiratorna brzina - normalna za Umjerena Teška - kašalj, - tahipneja, - uvučenost zida grudnog koša, - nema cijanoze, - dijete uzima tečnosti. Veoma teški oblik - uzrast djeteta. kašalj, tahipneja, nema uvučenosti zida grudnog koša. - kašalj, - dispneja, - uvučenost zida grudnog koša, cijanoza -teškoće pri uzimanju tečnosti.

Etiologija može biti: Virusna - Respiratorni sincicijalni virus (RSV) kod djece između prve i treće godine života, - Adenovirus kod djece od 5 mjeseci do 5 godina starosti. - Virus influence i parainfluence kod starije djece, - Mycoplasma pneumoniae - Chlamidia Bakterijska -Streptococcus pneumoniae je najčešći uzročnik kod djece svih uzrasta (90% svih bakterijskih pneumonija) - Haemophilus influenzae, - Staphylococcus aureus, kod slabog djeteta ili djeteta sa oslabljenim imunitetom - Pneumonija može nastati kao komplikacija ospica (morbila)

Klinička slika -temperatura može biti povišen, ali kod 30% pacijenata je normalna, u principu je niža u slučaju virusne u odnosu na bakterijsku etioliogiju -groznica, česta kod starije djece sa pneumokomnom pneumonijom -gubitak apetita kod starijeg djeteta - opšte stanje, smanjena aktivnost - stepen hidratacije - bljedilo, perioralna cijanoza - kašalj, u početku suh nadražujući, kasnije postaje produktivan bol u grudima i abdomenu, djeca često leže na zahvaćenoj strani sa koljenima savijenim uz grudi, da umanje bol i olakšaju disanje *Respiratorna brzina u slučaju pneumonije je jedan od prvih znakova koji ukazuju na bolest, ponekad i jedini: - 2 g. – odrasli > 30 udisaja/minut

Auskultacija: Auskultatorni fenomeni su kod djece sa pneumonijom manje izraženi i teže čujni nego kod odraslih, i perkutorni zvuk je rijetko skraćen - trećina pacijenata ima normalan auskultatorni nalaz ostali: - pooštreno disanje - oslabljeno na mjestu većeg infiltrata (jednostrano) - kasno inspirijumsko pucketanje Laboratorijske analize: - leukocitoza, u težim slučajevima pomak ulijevo - ubrzana SE - CRP>80 mg/l ukazuje na bakterijsku etiologiju, a veoma visok na pneumokoknu

RTG definiše lokalizaciju i prirodu infiltrata - virusna pneumonija – difuzni infiltrat, posebno perihilarno; česta je hiperinflacija pluća - pneumokokna pneumonija – često RTG nalaz nije u korelaciji sa fizikalnim, uglavnom se prije prikaže radiografski nego što se može detrektovati fizikalnim pregledom, a takođe i rezolucija infiltrata može potrajati par nedelja nakon što je dijete klinički dobro. Bolesno dijete, kod koga se oboljenje klasifikuje kao teško ili veoma teško prema navedenoj definiciji, kao i dijete do 6 mjeseci u svim navedenim slučajevima, se trebaju uputiti u bolnicu. Blagi i umjereni slučajevi, kad je opšte stanje djeteta dobro, mogu se tretirati kod kuće.

LIJEČENJE Opšte mjere: antipiretici rehidratacija kiseonik Antibiotska terapija je obavezna kod svakog djeteta sa auskultatorno i radiografski dijagnosticiranom pneumonijom. Predškolski uzrast: -penicillin V - 50– 100 000 I. J. /kg/dnevno, 10 dana -amoksicilin - 40 mg/kg/dnevno, podijeljeno u tri doze, tokom 7 dana, efikasan je protiv najvjerovatnijih patogena – pneumokoka i hemofilusa influence -eritromicin - može se upotrebiti kao alternativa u slučaju alergije ili kad se sumnja na mikoplazmu kao uzročnika

Školski uzrast: - penicillin V - 50– 100 000 I. J. /kg/dnevno, 10 dana - eritromicin - je lijek izbora, 40 mg/kg/dnevno podijeljeno u tri doze, tokom 10 dana - makrolidi su efikasni protiv najvjerovatnijih uzročnika, pneumokoka i mikoplazme Obavezno je pratiti odgovor na terapiju, npr. telefonom pitati roditelje sledeći dan. Ako nema znakova poboljšanja tokom 2 -4 dana, preispitati situaciju i eventualno hospitalizovati dijete. Treba zapamtiti da se radiografski nalaz sporo normalizuje. Ukoliko je opšte stanje djeteta dobro, ne treba praviti kontrolni snimak prije isteka 4 -6 nedelja.

HVALA NA PAŽNJI