Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti metabolizma

Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti metabolizma i ishrane Blokatori H 1 receptora-kompetitivno istiskuju histamin sa H 1 receptora Ø Stimulacija H 1 receptora-dilatacija krvnih sudova bronhokonstrikcija kontrakcija muskulature creva i uterusa kontrakcija endotelnih ćelija-povećanje vaskularne permeabilnosti i limfnog protoka Ø Antihistaminici ne inhibišu produkciju antitela i antigen-antitelo reakciju kao i utpuštanje histamina već kompetitivno antagonizuju efekat histamina na njegovim receptorima Ø H 2 antihistaminici Ø

H 1 -antihistaminici Sedativni-prometazin hlorpiramin difenhidramin dimenhidrant feniramin i. t. d. Ø Nesedativni-astemizol terfenadin loratidin Ø Antihistaminski efekat Ø Sedativni efekat Ø Lokalno anestetički efekat Ø Antiholinergički efekat Ø Urtikarija-alergija na lekove-ubod insektaserumska reakcija-Quinckeov edem i druge bolesti bazirane na histaminskoj reakciji Ø

Sedativni antihistaminici Ø Izražen sedativni i antiholinergički efekt Ø Dobra resorpcija iz gastrointestinalnog trakta Ø Skoro 100% vezuju se za proteine plazme Ø Poluživot 10 -14 sati Ø Biotransformacija u jetri Ø Izlučuju se urinom u formi metabolita

Akutno trovanje sedativnim antihistaminicima kod dece Razlikuje se kod dece i odraslih Ø Za decu smrtana doza može biti 20 -30 kapsula ovih lekova Ø Kod dece stimulacija CNS prva manifestacija trovanja-halucinacije toksične psihotične reakcije slične shizofreniji i delirijum tremensu Ø Konvulzije mogu biti dosta rezistentne na terapiju Ø Dilatirane zenice i hiperpireksija su česte Ø

Akutna trovanja sedativnim antihistaminicima kod odraslih Ø Ø Ø Faza ekscitacije CNS-posebno konvulzije Češće latentan period praćen respiratornom depresijom kardiovaskularnim kolapsom i komom koji mogu dovesti do smrtnog ishoda Znaci perifernog toksičnog antiholinergičkog efektaaritmije tahikardija retencija urina smanjen motalitet GIS suva usta topla crvena koža stvaranje gustog sadržaja u bronhima koji otežava disanje EKG-slika lutajućeg pejsmekera-produžen QT interval nespecifične promene u ST segmentu i T talasu EEG-promene koje ukazuju na cerebralni disritmiju i difuznu delta talasnu aktivnost

Lečenje akutno otrovanih sedativnim antihistaminicima Ø Ø Ø Ø Terapija uglavnom simptomatska Ako je poterbno mere CPR Izazivanje povraćanja Ispiranje želuca Aktivni ugalj Laksantna sredstva Konvulzije-fenitoin 50 mg-min u infuzij zbog depresije CNS bolje od diazepama Aritmije-adekvatnim antiaritmicima Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem ili zamena krvi Fizostigmin specifičan antidot za antiholinergičke efekte samo za vitalne indikacije uz oprez i prisustvo atropina u drugom špricu Fizostigmin odmah okupira antiholinergičke efekte-daje se polako intravenski 1 mg tokom 30 -60 sekundi Doza se može ponoviti nakon 5 minuta do ukupno 6 mg Početna pedijatrijska doza je 0, 5 mg do ukupne od 2 mg

Akutno trovanje nesedativnim antihistaminicima Zbog slabijeg prolaska kroz KMB slab sedativni efekat kao i antiholinergični efekt Ø Astemizol terfenadin loratadin-antihistaminici sa produženim delovanjem Ø Indikacije-sezonski rinitis polenska kijavica hronične idiopatske urtikarije Ø Deluju uglavnom na periferne H 1 receptore Ø Dobra resorpcija iz GIS-otežava je hrana Ø Maksimalna koncetracija u plazmi nakon jednog sata-poluživot eliminacije 12 sati Ø Metaboliše se u jetri-izlučuje se fecesom Ø

Klinička slika trovanja Lakša od trovanja sedativnim antihistamin. Ø Preko 600 mg astemizola i terfenadina ozbiljni toksični poremećaji-smrtni ishod Ø Lakši slučajevi-mučnina povraćanje konfuznost glavobolja Ø Poremećaji srčanog ritma najznačajniji toksični efekat pri teškim trovanjima Ø Ventrikularna tahikardija-TORSADES DE POINTES ili ventrikularna fibrilacija Ø Opisani su slučajevi sa sinkopom i konvulzijama Ø

Lečenje akutnih trovanja nesedativnim antihistaminicima Ø Izazivanje povraćanja Ø Ispiranje želuca Ø Aktivni ugalj Ø Laksantna sredstva Ø EKG-monitoring Ø Aritmije-lidokain propranolol Ø Konvulzije-diazepam Ø Simptomatska terapija

Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti krvi i krvotvornih organa Ø Trovanja lekovima u lečenju anemija Ø Trovanja antikoagulansima Ø Trovanja peroralnim antikoagulansima Ø Trovanje heparinom-parenteralnim antiko.

Trovanje lekovima u lečenju sideropenijske anemije Preparati gvožđa-ferosulfat najznačajniji Ø Gvožđe-sinteza hemoglobina mioglobina i citohroma Ø Normalno u organizmu 4 -5 grama gvožđa u depoima regulisano varijacijama u apsorpciji Ø Ekskrecija iz organizma gvožđa nema poseban mehanizam Ø Kod trovanja se akumulira u tkivu ciljnih organa gde ispoljava toksični efekat Ø

Farmakokinetika gvožđa Iz digestivnog trakta se resorbuje kao dvovalentni fero jon da bi se odmah oksidisao u trovalentni feri jon koji se vezuje za noseći protein feritin Ø Iz feritina se oslobađa i vezuje za globulin transferin u plazmi i transportuje do mesta ugradnje Ø Kada količina gvožđa prevaziđe kapacitet transferina ispoljavaju se toksični efekti Ø Toksična doza je preko 20 mg/kg jona gvožđa a smrtna preko 200 mg/kg elementarnog gvožđa Ø

Patofiziologija i patoanatomija akutnog trovanja gvožđem Ø Ø Ø Slobodno gvožđe oštećuje krvne sudove u sistemskoj cirkulaciji-feritin serotonin i histamin potenciraju njegovo dejstvo Korozivni efekat gvožđa u GIS-erozije i ulceracije sa koagulacionom nekrozom Nakupljanje u hepatocitima i Kupfferovim ćelijamabalonizirajuća degeneracija-masna metamorfozaperiportalna nekroza hepatocita(insuficijencija sa hipoglikemijom poremećajem koagulacije i hepatorenalnim sindromom) Oštećenja miokarda sa hipotenzijom Metabolička acidoza-poremećaj oksidativnog metabolizma sa nakupljanjem mlečne kiseline

Klinička slika akutnog trovanja ferosulfatom Faza ranih promena-30 min-6 sati nakon ingestije velikih količina ferosulfata Ø Dominantni gastrointestinalni simptomi Ø Povraćanje i proliv sa primesama krvi Ø Hipovolemija-hemokoncetracija-hipotenzijatahikardija-vazokonstrikcija-cijanoza Ø Letargija i koma –smanjena cerebralna perfuzijadirektan toksični efekat gvožđa Ø Vaskularni šok-gvožđe-feritin-serotonin-histamin Ø Metabolička acidoza-znak teškog tovanja Ø

Faza intermedijarnih i kasnih promena Ø Ø Ø Ø Ø Intermedijarna faza-traje od 6 -48 sati Pacijent je naizgled stabilan ali brzo nastupaju nove komplikacije Vaskularni šok se produbljuje dodatnim krvarenjem usled nedostatka faktora koagulacije i oštećenja krvnih sudova Oštećenje jetre-žutica visoke vrednosti transaminaza Metabolička acidoza-poremećaj enzima koji učestvuju u Krebbsovom ciklusu-nastaju limunska i mlečna kiselina u velikim količinama Masna degeneracija bubrega-bubrežna insuficijencija Edem pluća sa plućnom hemoragijom-smrt Faza kasnih promena-ispoljava se od trećeg dana do treće nedelje Strikture u gastrointestinalnom traktu(stenoza korpusa u vidu peščanog sata-gangrenozni infarkt tankog creva) Cirotične promene u jetri

Lečenje akutnog trovanja sa ferosulfatom Ø Ø Ø Ø Ø Ispiranje želuca-nativni Rtg abdomena 50 -100 ml 1% bikarbonata-so ferokarbonat teže se resorbuje slabij iritans Hipotenzija-korekcija infuzionim rastvorima Metabolička acidoza-infuzije bikarbonata Hipoglikemija-50%glukoza bolus kasnije nastaviti sa 10% glukozom infuzija Hemoragije-dati krv-svežu plazmu i adekvatne zamene za njih Deferoksamin-specifični antidot vezuje slobodno gvožđe-vezano za feritin-hemosiderin deponovan u jetri i slezini Ako je pacijent normotenzivan deferoksamin dati dubokom intramuskularnom inekcijom 40 mg/kg(ne više od 2 grama u jednoj dozi) Dnevna doza do 6 grama

Akutna trovanja antikoagulansima Ø Trovanja peroralnim antikoagulansima Ø Akutna trovanja heparinom

Peroralni antikoagulansi Ø Ø Ø Ø Sintetski derivati-kumarini i indadioni Prevencija i lečenje tromboembolijskih bolesti srca krvnih sudova pluća i mozga Acenokumarol etilbiskumacetat varfarin i fenprokumon-male molekulske težine strukture slične vitaminu K Inhibišu sintezu vitamin K zavisnih faktora koagulacije(II VII IX i X) u jetri Inhibišu vitamin K posredovanu Υ-karboksilaciju glutaminske kiseline koja je odgovorna za stvaranje pomenutih činilaca koagulacije Blokiraju regeneraciju vitamin K-hidrihinona iz vitamin K-epoksida koji je neophodan za normalan proces karboksilacije Efekat nakon 1 -3 dana –kada koncetracija faktora koagulacije padne ispod kritičnih vrednosti Dobra resorpcija-bioraspoloživost 100%-vezivanje za proteine plazme 99%-trajanje dejstva 2 -14 dana-metabolizam u jetri –urin-fe.

Klinička slika akutnog trovanja Ø Ø Ø Ø Nakon 1 -3 dana Znaci hemoragijskog sindroma Krvarenje iz desni epistaksa hematurija petehijalna krvarenja po koži melena hematemeza krvarenja u mišićima uključujući i miokard Paralitički ileus sa bolovima u trbuhu Holestatsko oštećenje jetre kao posledica idiosinkrazije Labaratorijske analize-produženje protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena Sniženje II VII IX i X faktora koagulacije

Lečenje akutnog trovanja peroralnim antikoagulansima Ø Ø Ø Pacijenta hospitalizovati Praćenje koagulacionog statusa Ispiranje želuca Medicinski ugalj Laksantna sredstva Davanje holeseteramina do 16 grama dnevno podeljeno u nekoliko doza-smanjuje se poluživot i ubrzava eliminacija antikoagulanasa Smrznuta sveža plazma ili puna krv-kod hemoragijskog sindroma Vitamin K 5 -10 mg za odrasle 1 -5 mg za decu Teški slučajevi-100 -200 mg dnevno danima pa i nedeljama Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem-zamena krvi Praćenje koagulacionog statusa protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena svakih 12 sati i adekvatne terapijske mere u skladu sa rezultatima

Parenteralni antikoagulansi Ø Ø Ø Heparin-antikoagulans za parenteralnu primenu-kalcijumova i natrijumova so Profilaksa i lečenje tromboembolijskih bolesti Direktni antikoagulant-mastociti i bazofilni granulociti Inhibiše na brojnim mestima u koagulacionom sistemu-zavisi od prisustva antitrombina III Kompleks heparin-antitrombin III –inaktiviše faktore IXa Xa XIa i XIIa i prevenira formiranje tromba U visokim koncetracijama inhibiše agregaciju trombocita Za razliku od peroralnih heparin deluje odmah nakon primene Izražena kiselost i velika molekulska težina-neresorbuje se iz GIS Dejstvo nakon I. V. Primene nakon 20 minuta Poluživot 0, 5 -3 sata Metaboliše se u jetri Izlučuje se urinom

Akutno trovanje heparinom Ø Ø Ø Retka akutna trovanja Pre predoziranje u bolničkim uslovima nego pokušaj suicida Znaci hemoragijskog sindroma nakon jedan sat za razliku od peroralnih antikoagulanasa Krvarenje i hematom na mestu uboda Krvarenje iz desni Epistaksa Hemoptizije Hematemeza Melena Hematurija Krvarenja u mozgu plućima drugim parenhimskim organima i koži Kardiovaskularni kolaps bronhospazam dispnea

Lečenje trovanja heparinom Ø Ø Ø Ø Ø Intezivno lečenje Kontrola kardiorespiratornog sistema Praćenje koagulacionog statusa Sveža smrznuta plazma puna krv transfuzija trombocita-hemorag. sindrom Protamin-sulfat specifičan antidot-heparina Par minuta nakon aplikacije heparina 1 mg protamin-sulfata neutrališe 115 jedinica heparina Nakon pola sata od primene heparina 0, 75 mg protamin-sulfata neutrališe 100 jedinica heparina Posle dva sata od aplikacije heparina 0, 375 mg protamin-sulfata za neutralizaciju svakih 100 jedinica heparina K-vitamin bez efekta Ekstrakorporalna detoksikacija bez efekta