Akutna oboljenja bele mase CNS dece i adolescenata

Akutna oboljenja bele mase CNS dece i adolescenata Aleksandar Dimitrijević Dani Dečje klinike 28. 10. 2016. Sava Centar

Spektar demijelinizacionih bolesti CIS (engl - klinički izolovan sindrom) ADEM NMO MS IPMSG 2013.

Karakteristike Akutna epizoda neurološkog ispada / poremećaja funkcije Monofokalni ili multifokalni simptomi i znaci zahvaćenosti CNS i/ili kičmene moždine Nalaz specifičnih promena na MRI Postavljanje dijagnoze nakon ispunjavanja dijagnostičkih kriterijuma ili prema kliničkoj slici, rasporedu lezija kao i specifičnim biomarkerima Terapija: - akutni neurološki događaj / relaps hroničnog toka bolesti DMT (Engl. Disease Modifying Therapy)

Učestalost demijelinizacionih bolesti CNS 2% ADEM 5% NMO MS 80% 1% TM 10% ON 2% CIS Huppke P et al. Neurology 2010; 75: 1740 -44

CIS – Clinical Isolated Syndrome (engl) Akutni monofokalni ili polifokalni neurološki deficit koji se povezuje sa demijelinizacijom Bez postojanja ranije demijelinizacije CNS, transverzalnog mijelitisa i hemisferičnih i sindroma moždanog stabla Bez encefalopatije Nisu ispunjenih kriterijumi za postavljanje dijagnoze MS na osnovi MRI nalaza Simptomatologija traje duže od 24 h IPMSG 2013.

ADEM - dijagnostički kriterijumi Multifokalni neurološki deficiti Encefalopatija (ne može se objasniti febrilnošću, sistemiskim oboljenjem ili kao postiktalni simptom) – poremećaj svesti ili poremećaj ponašanja Bez novih kliničkih i MR nalaza ≥ 3 meseca od početka MR mozga - patološki za vreme akutne faze (3 meseca) Tipičan MR nalaz Difuzne, slabo ograničene , velike (1 -2 cm) lezije, zahvataju pretežno belu masu T 1 hipointenzne lezije bele mase su retke Lezije duboke sive mase (talamus, bazalne ganglije) IPMSG 2013.

Kliničke karakteristike ADEM i MS Uzrast Provocirajući faktor Recidiv ADEM MS < 12 godina 3 -5% < 18 godina Infekcija / Retko Čest

Karakteristike ADEM i MS Klinička slika MR nalaz Oligoklonalne trake ADEM MS Encefalopatija Ne-encefalopatska polisimptomatski monosimptomatski poremećaj svesti, konvulzije kognitivni poremećaji hemi / kvadriplegija afazija optički neuritis bill. difuzne slabo ograničene velike lezije >1 -2 cm dominantno bela masa talamus, bazalne ganglije Ø senzorni vizuelni motorni ataksija vertigo DIS* DIT* periventrikularno jukstakortikalno infratentorijalno kičmena moždina + (>95%) Pohlman et al. 2011*.

NMO Optički neuritis – unilateralni / bilateralni Akutni transverzalni mijelitis - zahvatanje 3 i više vertebralnih segmenata MRI mozga ne ispunjava kriterijume za dijagnozu MS Teška inflamatorna demijelinizirajuća bolest CNS koja zahvata optičke nerve i kičmenu moždinu Pozitivna serologija : anti - AQP-4 IPMSG 2013.

MS NMO Klinički tok • Nije monofazna bolest • Recidivi 70 -90% • Sek. progresivna 10 -30% • Primarno progresivna 7% • Monofazna 10 -20% • Polifazna 80 -90% MR glave • Multiple lezije bele mase • Retko velike • Tipično povezane sa novim lezijama ≥ 3 mes. • Obično – normalan • Hipotalamus, moždano stablo, corpus callosum, PV MR kičme Likvor (OK trake) NMO Ig. G At Lezije < 3 segmenta 64 -92% Ø Tipično: longitudinalne ekstenzivne lezije ≥ 3 segmenta 15 -30% +

Pedijatrijska MS Klinički napadi Lezija ≥ 2 non- ADEM napada > 30 dana >1 oblast CNS Dodatni Dg kriterijumi 1 non-ADEM napad DIS u vreme napada DIT ≥ 1 sa/bez kontrastnog pojačanja 1 ADEM napad > 3 meseca DIS - nove MR lezije 1 non-ADEM napad DIS + DIT Krupp et all. 2013.

Evaluacija aktivnosti bolesti MS Kurtzke Expanded disability status scale (EDSS) – procena invalidnosti ob 0 lelih od MS: od 0 do 10. 0 Nalaz promena na MR

Prvi atak demijelinizacije Simptomi lokalizovani za multipne CNS lezije Simptomi lokalizovani za jedno mesto Sa encefalopatijom Bez encefalopatije CIS fokalni ADEM CIS multifokalni ON TM Sy moždanog stabla Hemisferični sy Lokalizovani simptomi optički nervi k. moždrina NMO Novi ataci demijelinizacije ADEM Multifokalni > 3 mes. sa encefalopatijom (nove MR promene) Multifazični ADEM Diseminacija u prostoru i vremenu, bez encefalopatije (deca >2 ADEM) Ograničeno optički nervi k. moždina MS Relapsni NMO

Diferencijalna dijagnoza Autoimunske inflamatorne bolesti Infektivne bolesti Vaskularne bolesti Neoplazme / paraneoplastični sindromi Metabolički poremećaji Neurodegenerativne bolesti Psihijatrijski poremećaji Ostale bolesti CNS (migrena, siringomijelija, Chiari)

Biološki markeri demijelizacionih bolesti u dečjem uzrastu AQP 4 antitela MOG antitela Kir 4. 1 antitela NMDAR antitela Sindrom NMO spektar bolesti Svi tipovi – pretežno ADEM. Retko - MS MS – odrasli 47% deca 57% Anti-NMDAR encefalitis, psihijatrijski poremećaji, katatonija, konvulzije, koma Mehanizam dejstva Ometa AQP 4 vodene kanale na astrocitima Nepoznat In vitro sniženje NMDA receptora Uzrast / pol Odrasli, ženski pol Deca Bez jasnih razlika Deca i mlađi odrasli ZNAČAJNOST Prediktor značajne lošije prognoze kod NMOSD NMO - bolja prognoza u odnosu na AQP 4+ ADEM – bolja prognoza Još uvek nepoznat u „overlaping“ sindromima Armangue et al. Multiple Sclerosis and Demyelinating Disorder 2016

Terapija Akutne faze – akutnog nastalog neurološkog događaja / relapsa - Pulsne doze kortikosteroida 3 -5 dana - Terapijska izmena plazme – Plazmafereza Lekovi za sprečavanje progresije bolesti (MS) Disease Modifying therapy: - INTERFERONI: Interferon–beta 1 b(Betaferon®), Interferon–beta 1 a (Avonex®, REBIF®) - GLATIRAMER ACETAT (Copaxone®) - MITOKSANTRON (Novantrone®) - FINGOLIMOD (Gilenya®) - NATALIZUMAB (Tysabri®) Simptomatska terapija

HVALA NA PAŽNJI