Akutn pankreatitida Bohat Vlek V Radiologick klinika FN

Akutní pankreatitida Bohatá Š. , Válek V. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno

Akutní pankreatitida • Náhlý začátek • V klidové fázi úplné zhojení ( negativní CT, ERCP… ) Klin. definice • Bolest břicha budící podezření na AP • Sérová amyláza / lipáza 3 x vyšší, než norma • Charakteristické nálezy zobraz. metod

Akutní pankreatitida Etiologie • cholecystolitiáza (50%) • alkohol (30%) • hyperlipidémie (5%) • trauma (3%) • idiopatická (12%)

Průběh n 1/ časná fáze q q n 1. týden, závažnost a prognóza dána orgánovým selháním díky systémové zánětlivé odpovědi organismu (zodpovídá až za 50% úmrtí na těžkou AP), nemusí být nutně v korelaci s rozsahem nekrózy. Lokální či systém. infekce ještě většinou nepřítomna. dynamický vývoj- iniciální zánětlivá reakce, variabilní stupeň pankreatické a peripankreatické ischémie či edému – buď kompletní rezoluce - nebo ireverzibilní nekróza, likvefakce, tekutinové peripankreatické kolekce 2/ druhá fáze q q buď restituce, nebo stabilizace nebo progrese (nekrotizující pankreatitida – týdny až měsíce) mortalita značně závisí na tom, zda dojde či nedojde k infekci

Po 48 h

Po týdnu Po 6 týdnech

Prognostická kritéria Stanovení „závažnosti“ akutní pankreatitidy je obtížné. Cíl: Rozdělit nemocné s akutní pankreatitidou do skupin podle šance na zhojení bez nutné intervence. Porovnání výsledku léčby mezi pracovišti.

Závažnost – skórovací systémy n Atlanta 1992 – stanovena nomenklatura kontinuální zasedání pracovní skupiny (= Acute Pancreatitis Classification Working Group), naposledy : 1/2012 • „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ n laboratorní a klinické parametry: Marshall, SOFA (6 orgánových systémů), APACHE II, Ranson (48 h po vzniku příznaků) • CT - je standardizované, dostupné všude

Ransonova klasifikace • 11 hodnot • 5 vstupních • 6 za 48 hod • méně než 3 – nulová mortalita • 3 a více pozitivních faktorů – těžká pankreatitis • více než 6 - mortalita 50% a více Ranson J. H. , Rifkind K. M. , Roses D. F. et al. : Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974, (61), 443 - 51. Ale sám Ranson – nejhorší je prognosticky obezita. .

CT klasifikace (Balthazar 1990) A – normální slinivka B – fokální (20%), difuzní zvětšení slinivky, nepravidelné kontury, nehomogenní denzity C – jako B + zánětlivé prosáknutí peripankreatického tuku D – malé, omezené kolekce tekutiny nebo flegmóny E – dvě či více kolekcí tekutiny, plyn v pankreatu nebo v retroperitoneu Vyšetření je nutno provádět postkontrastně!!! Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174(2): 331 e 6

CT klasifikace (Balthazar 1990) nekróza 0 – celá žláza se sytí 1 – nesytí se až 30% žlázy 2 – nesytí se 30% - 50% žlázy 3 – nesytí se více jak 50% žlázy Nutno podat k. l. i. v. – nekróza = nesytící se tkáň slinivky. • Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se může mortalita blížit až 50%. • Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná. • U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza definovaná již 96 hodin po začátku.

CT severity index (CTSI) Kombinace Balthazarovy klasifikace A-E a nekrózy Korelace – s postižením slinivky a morbidita/mortalita Body • 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E • nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3 CTSI 0 – 10 bodů CTSI 0 -1 = 0%mb/0%mt CTSI 2 -6 = 4%mb/0%mt CTSI 7 -10 = 92%mb/17%mt (mb = morbidita, mr = mortalita)

CT prognostická kritéria – shrnutí Prognostický faktor Charakteristika Body Zánět slinivky Normální slinivka 0 Místní nebo difúzní zvětšení slinivky 1 Změny žlázy podmíněné zánětem s prosáknutím tuku v okolí 2 Jedna kolekce tekutiny nebo flegmóny v okolí slinivky 3 Dvě a více kolekcí v okolí, plyn v okolí pankreatu 4 Bez nekrózy 0 Nekróza 30 % žlázy a méně 2 Nekróza 30 – 50 % žlázy 4 Nekróza nad 50 % žlázy 6 Lehká pankreatitida 0 – 2 Středně těžká pankreatitida 3 – 6 Těžká pankreatitida 7 – 10 Nekróza pankreatu Rozdělení zánětu

Proč CECT? ? CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou! Časné vyšetření do 48 hodin po příznacích nemá smysl. Mělo by se provádět 48 -72 h po začátku příznaků, pak je přesnější. Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. Balthazar Radiology 1994; 193: 297 -306 Balthazar Radiology 2002; 223: 603 -613

Non-severe acute pancreatitis = lehká akutní pankreatitis (interstitiální edematosní)

Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis Klinický průběh: není MSOF zlepšení během 48 – 72 hodin CECT → 0 (pouze jako akutní abdomen), pak stačí vyšetření US - žlučník nativní

Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis

Těžká akutní pankreatitis (nekrotizující)

Starý i nový název: Severe acute pancreatitis

Pankreatická nekróza

26/12 5/1 17/1 6/4

Nová klasifikace: nekróza: CECT 1. 2. 3. 4. Jeden nebo více okrsků nesytícího se parenchymu Typicky přítomna peripankreatická nekróza tuku Ne dříve než za 48 hodin po prvních příznacích Potenciální chyby: • Tuková infiltrace slinivky • Difuzní edém slinivky • Malé kolekce tekutiny ve slinivce

Komplikace

Kolekce tekutiny Nová klasifikace: Kolekce tekutiny CECT 1. 2. 3. Acute peripancreatic fluid collection (APFC) : na enzymy bohatá pankreatická šťáva, nízké denzity, nemá solidní komponentu, nemá kapsulu, tvarově kopíruje retroperitoneum, většina sterilní, vstřebá se za 2 - 4 týdny v 50%. Intervence v této fázi může způsobit infekci!! Post necrotic pancreatic fluid collections (PNPFC) : důsledek nekrózy, nehomogenní obsah zkapalněného nekrotického tuku a solidní pankreatický a extrapankreatický detritus (poměr závisí na délce trvání). Tyto v obl. těla často komunikují s pankreatickým vývodem! Walled off pancreatic necrosis (WOPN) = pozdní fáze PNPFC (organizovaná nekróza, lépe ohraničena, bez vlast. výstelky, obsahuje detritus -sterilní či infikovaná, i pac. se sterilní může výrazně neprospívat, pokud infikovaná – dvojnásobná mortalita) N. Bharwani et al. / Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175

Kolekce tekutiny Nová klasifikace Atlanta 2012 –nepoužívat: NE! Pankreatická pseudocysta X Peripankreatická pseudocysta !! (APFC perzistující 4 týdny a více, NE nekrózy, většinou sterilní, má stěnu fibrosní či granulační tk. , asi 50% spontánně vymizí, asi 25% má komplikace). Asymptomatické nevyžadují léčbu! NE! Pankreatický absces = infikovaná pseudocysta , ohraničená kolekce hnisu blízko pankreatu, neobsahuje pankreatickou nekrózu! (dif. dg. infikovaná PNPFC a WOPN, které mají 2 násobnou mortalitu!) Jsou vzácné a rozhodně o nich nelze hovořit v časné fázi, jde o pozdní komplikace! The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Thoeni RF. Radiology. 2012 Mar; 262(3): 751 -64.

APFC První 4 týdny NE nekrosa!

PNPFC infkovaná První 4 týdny Nekrosa ANO!

PNPFC - WOPN

WOPN

Pseudocysta

Infikovaná pseudocysta

Vaskulární komplikace (25%) Venózní trombóza: Trombóza v. lienalis - u 10 -40%, díky zánětlivému poškození intimy či tlaku kolekcí Vzácněji VMS, VP trombóza Dlouhodobě může vést k portální hypertenzi, varixům, infarktům sleziny.

Vaskulární komplikace Pseudoaneurysma: n n n Výsledek působení trávicích enzymů na arteriální stěnu – vede k jejímu oslabení Tendence k progresi a ruptuře, až život ohrožující krvácení – potřeba arteriální fáze na CT k identifikaci leaku! Frekvence: q q q A. lienalis (40%) A. gastroduodenalis (30%) A. pancreaticoduodenalis (20%) A. gastrica (5%) A. hepatica (2%) Jiné (1 -3%)

Pankreas – zánět, nekróza? 13. 9.

23. 11.

CECT a akutní pankreatitis 1. 2. 3. 4. 5. Akutní břicho Časná diagnostika Staging (grading) + klasifikace Differenciální diagnostika Sledování, léčba

CECT = zlatý standard 1. 2. 3. 4. 5. Vhodná a dostupná, standardizovaná metoda Zobrazí zánět, nekrózu a šíření do okolí, komplikace i léčbu Balthazar CTSI 7 – 10 = 92 % morbidita, 17 % mortalita CTSI ≤ 3 ne JIP Vriens et all, J. Am. Coll. Surgery, 2005, 2001, 491 – 502 Che et al, Eur. J. Radiol. , 2006, 57, 102 – 107 Leung et al, World J. Gastroenterol. , 2005, 11, 6049 - 6052

Pankreas – zánět, nekróza? ? 13. 12 29. 12.

Pankreas – zánět, nekróza? 18. 3. Za 13 týdnů

Akutní pankreatitis – problémy CTSI klasifikace U těchto pacientů musíme vždy CTSI koreluje s prognózou a podle CTSI by měla být nastavena péče. 1. Pečlivě vyloučit lymfom, autoimunitní pankreatitis Skupina klientůasžlábkovou dle CTE s pankreatitis těžkou pankreatitidou (CTSI 9 -10) přitom má 2. Postupovat v léčbě a kontrolách minimální klinický nález, jejich stav se individuálně zlepšuje a jejich CT nález se zhoršuje a nebo stagnuje a to poměrně dlouhou dobu. 3. Smířit se s tím, že nic není na 100% 4. A že neléčíme CT snímky ale pacienta

Děkuji za pozornost