Akutn lba ischemick CMP Martin rmek 1 2

Akutní léčba ischemické CMP Martin Šrámek 1, 2 1 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologické oddělení ÚVN 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol Kmenový kurz 18. 4. 2016

Evidence Based léčba CMP ČNS ČLS JEP – CV sekce www. cmp. cz www. cmp-manual. cz ESO Guidelines www. eso-stroke. org AHA-ASA Guidelines www. americanheart. org

Doporučená literatura Tomek et al. Neurointenzivní péče 2014 Školoudík et al. Neurosonologie 2003 Uchino et al. Acute stroke care 2011 Grotta, Kaplan

Time is brain každou minutu trvání ischemie ubyde: 1 900 000 neuronů 14 000 000 synapsí 12 km myelinizovaných vláken 3 týdny očekáváné doby života pacienta

Kampaň „Čas je mozek!“ MRTVICE! MLUVENÍ RUKA TVÁŘ

Hlavní klinické příznaky FAST – Face, Arm, Speech Test

Diferenciální diagnostika iniciálně falešná diagnóza CMP (stroke mimics) 21% do 50 let věku (2008) 3% nad 50 let věku (2008) 2, 1% z registru 2200 pacientů z Lausanne (2015) prolongovaná migrenózní aura, konverzní porucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémie Vroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17(6): 418 22 Richoz B et al. , Neurology 2015 August 11, vol. 85: 6 505 511

Anamnéza přesně počátek příznaků 4, 5/6 hodin KI trombolýzy warfarin, NOAC operace recentní krvácení nebo CMP minulé krvácení do mozku kontakt na příbuzného

Situace u nás od r. 2011 síť ktových center (věstník MZ 2 a 8/2010), start byl 1. 1. 2011 13 KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum) 32 IC (iktové centrum) od 11/2015 KCC - Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče IC - Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem v 2014 – v KCC/IC hospitalizováno 26 139 pacientů s CMP z celkových 52 547

KCC / IC KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum) intravenózní trombolýza neurochirurgie invazivní neuroradiologie ▪ mechanická rekanalizace, intraarteriální trombolýza, . . . ▪ ošetření aneurysmat IC (iktové centrum) intravenózní trombolýza

Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN Ústecký kraj Královéhradecký kraj Ústí n. Labem FN Hradec Králové Chomutov Obl. nem. Trutnov Děčín FN Motol VFN Obl. Nem. Náchod Teplice Liberecký kraj Nem. Litoměřice KN Liberec Pardubice Česká Lípa Litomyšl FNKV + FTNs. P Pardubický kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj FN Ostrava MN Ostrava IFN Olomouc Vítkovická nemocnice Prostějov Krnov Třinec Karlovarský kraj Karviná Nem. Sokolov Nem. Karlovy Vary Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Zlínský kraj Příbram Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Plzeňský kraj Jihomoravský kraj I. FN Plzeň Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Soláň 13. - 14. 1. 2012 FNUSA + FN Brno Břeclav Znojmo Vyškov

Urgentní příjem neurologické vyšetření základní interní vyšetření laboratoř (koagulace, KO, biochemie) zobrazení (CT) AHA/ASA guidelines 2013

Urgentní příjem neurologické vyšetření do 10 min včetně anamnézy cíl určit diagnózu CMP přibližná lokalizace iktu stanovit tíži nálezu (NIHSS, event. GCS)

NIHSS 1 – 8 mild 9 – 16 moderate 17 – 42 severe

CT diagnostika CMP ischemie hemorhagie zlatý standard ischemie / hemorhagie + dostupnost, rychlost, senzit. na hemorhagie, . . . - negativní do cca 3 -6 h, nezobrazí kmen, . . .

CT diagnostika CMP 24 hodin poté….

ASPECTS http: //www. aspectsinstroke. com/ ASPECTS = 10 – zdravý mozek odečet za každou ischemií postiženou část ASPECTS = 0 – plně rozvinutá ischemie jedné ACM

CT diagnostika CMP dense artery sign trombus uzavírající tepnu

CT AG okluze ACM okluze / stenózy tepen tepny hlavy i krku

MR diagnostika CMP senzitivnější (kmen, menší ložiska) stáří ischemie (DWI – ihned, FLAIR – 3 -5 h) horší dostupnost, doba vyšetření akutní ischemie FLAIR DWI

Reperfůze – kauzální terapie intravenózní trombolýza mechanická rekanalizace Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006

Intravenózní trombolýza - IVT rekanalizace uzavřené tepny ve 40% ▪ dle lokalizace, složení a velikosti trombu ▪ terminální ICA/proximální MCA jen 10 -20% o 13% více pacientů s m. RS 0 a 1 (NINDS study) ▪ dle času zahájení léčby 4 – 6 % symptomatické ICH

IVT v ČR 2014: léčeno 5, 69% pacientů s i. CMP (52 547)

Intravenózní trombolýza indikace: ▪ CT nebo MR mozku bez hemoragie ▪ max. 4, 5 h od počátku příznaků (ECASS 3) ▪ min. 30 min od počátku příznaků ▪ potenciálně invalidizující postižení (NIHSS 4 – 25)

Intravenózní trombolýza kontraindikace: ▪ antikoagulační terapie s INR nad 1, 7 ▪ ▪ ▪ trombocyty pod 100 000 TK nad 185/110 větší chirurgický zákrok do 3 měsíců suspekce na SAK i při negativním CT mozku hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy

Intravenózní trombolýza časové okno u okluze AB lze podat i nad 4, 5 h nejasná doba vzniku lze podat při normálním CT či ischemických změnách do 1/3 povodí ACM, nebo MR s DWI lézí bez FLAIR korelátu CT nález KI při nálezu ischemických změn ve více než 1/3 povodí ACM lze podat při časných známkách ischemie ▪ ▪ setření diference šedá/bílá hmota edém vyhlazená gyrifikace setření obrysu jader BG Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

Intravenózní trombolýza TK po snížení TK pod 185/110 lze podat IVT i při pokračující antihypertenzní terapii CMP v anamnéze v posledních 3 měsících se závažným klinickým residuem nebo lézí na CT je KI CMP v anamn. a DM není KI intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících je KI intrakraniální operace v posledních 4 týdnech je KI Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

Intravenózní trombolýza porod v posledních 10 dnech je KI gravidita není KI, cave zejména ve 3. trimestru menstruace není KI k podání NIHSS funkčně významný deficit s NIHSS 1 -3 či NIHSS nad 25 epi parox při okluzi tepny či průkazu ischemie na DWI či perfuzním CT Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

IVT a NOAC nedoporučuje se, je-li zvýšená hodnota a. PTT a/nebo Hemoclot (dabigatran) ▪ při zvýšené hodnotě (APTT R nad 1, 5? ) podat Praxbind a poté IVT (při absenci okluze či prodlevě do mechanické rekanalizace) TT a/nebo anti. Xa (apixaban, rivoraxaban, edoxaban) pacient nepřerušil léčbu na min. 48 h Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

Laboratorní výsledky a IVT glykémie nutná stačí glukometrem při negativní anamnéze: koagulopatií trombocytopénie antikoagulační léčby možno podat bez ostatních laboratorních výsledků

Vlastní provedení IVT balení á 20 mg nebo 50 mg (ředění 1 mg/1 ml) roztok se nesmí ředit s jiny mi léky ▪ s výhodou 2 kanyly podání: ▪ 0, 9 mg/kg, max. 90 mg, 10% bolus + zbytek 60 min ▪ t½= 3 -8 min

během IVT NIHSS vstupní, po 1 h, 2 h a 24 h TK 2 h á 15 min, 6 h á 30 min, 16 h á 1 h ▪ (terapie nad 185/110: Ebrantil, Isoket, . . ) pátrat po krvácení: vpichy, podkoží, dásně, nos, GIT, slezina otok jazyka – angioedém, asymetrický častěji u pacientů uživajících ACEi ter. : steroidy (metylprednisolon), adrenalin, ranitidin

během IVT INVAZE, INJEKCE PMK nejdříve po 30 min IM injekci nejdříve po 1 h CŽK nejlépe po 24 h NGS nejlépe po 24 h arteriální katetr nejlépe po 24 h z vitální indikace lze invadovat dříve

po IVT laboratoř: APTT, QUICK, fibrinogen, KO – á 6 h CT mozku po 24 h rozvoj ischemie? krvácení? edému? při zhoršení stavu dříve antiagregace, LMWH - po kontrolním CT

Time is brain důvody pozdního příjezdu nefungující záchranný systém samostatně žijící pacient vyšší věk x atypicky nízký věk nezavolání RZ – cesta praktického lékaře nižší vzdělání – informovanost o CMP a jeho následky: 270 min 180 min 90 min NNT 2 NNT 7 (3, 1) NNT 14 Saver JL. Stroke 2006; 37(1): 263 6. Hacke W et al. NEJMN 2008; 359: 1317 29.

Endovaskulární mechanická rekanalizace zachycení trombu a jeho vytažení z postižené tepny (Merci™, Penumbra™, Solitaire™, Bonnet™) 2. generace retrieverů lepší než samotná IVT (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, THERAPY, THRACE, REVASCAT) o 14% více pacientů s m. RS 0 a 1 (metaanlýza HERMES) Meta analysis of endovascular thrombectomy trials – HERMES, Mayank, Lancet, February, 2016

Endovaskulární mechanická rekanalizace v 60– 100% lokální podání trombolytika PTA s event. ponecháním stentu lze kombinovat s IVT v ČR 576 mech. rekanalizací v roce 2014

MERCI

Solitaire FR

Endovaskulární mechanická rekanalizace Indikace (CV sekce ČNS ČLS JEP, 2015): i. CMP způsobená okluzí ICA, M 1, M 2, AB NIHSS ≥ 2 ASPECTS ≥ 6 (MRI-DWI ≥ 5) zahájení léčby do 6 h od vzniku příznaků premorbidní m. RS 0 - 2, věk nad 18 let podání IVT do 4, 5 h

Cévní zásobení mozku

Endovaskulární mechanická rekanalizace Specifické situace: teritoria M 2 -M 3, ACA, ACP, AV – nejasný prospěch nad 6 h – přítomnost penumbry na perfuzním CT/MR nebo kolaterály ≥ 50% teritoria MCA nejasná doba vzniku – CT normální či ASPECTS ≥ 6 nebo MR s lézí na DWI bez FLAIR korelátu věk do 18 let – nejsou data, nejspíše prospěch

Kolaterály na CT AG Collateral score – CS 0 – žádné kolaterály 1 – kolaterály zásobující ≤ 50% ischemické oblasti 2 – zásobení >50% a <100% ichemické oblasti 3 – kompletní zásobení kolaterálním oběhem okluze ACM sin, CT AG I. Y. L. Tan et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 525 531

Kolaterály na CT AG multifázické (dynamické) CT AG odliší pozdní plnění od chybění kolaterál http: //www. aspectsinstroke. com/collateral scoring/

Penumbra na MR DWI/FLAIR mismatch DWI – časné ischemické změny (cca od 3 min) FLAIR – subakutní ischemické změny (od 3 - 5 h) penumbra – incipientní ischemické změny na DWI, ještě bez korelátu ve FLAIR

Penumbra na MR PWI/DWI mismatch no mismatch DWI – ischemická tkáň světlá na DWI tmavá na ADC mapě PWI – tkáň s porušenou perfuzí penumbra – porušená perfuzí (PWI), ještě ne ischemické změny (DWI) mismatch Dong Wha Kang et al. Stroke. 2012; 43: 3278 3283

Penumbra na perfuzním CT prodloužené MTT/TTP a: normální CBF a CBV – penumbra snížené CBF – ischémie snížené CBF a CBV – těžší ischemie CBV pod 2 -10 ml / 100 mg – jádro ischemie MTT – mean transit time TTP – time to peak CBF – cerebral blood flow CBV – cerebral blood volume

Endovaskulární mechanická rekanalizace dosažení co nejčasnější rekanalizace IVT nemá zdržet zahájení endovaskulární léčby a naopak IVT lze provádět současně s EMR preferovat sedaci před CA MR CLEAN study: GA (general anestesia) vs non-GA

HERMES - metaanalýza jasný prospěch pro muži / ženy léčené i neléčené IVT benefit pro mladší pacienty ASPECTS 0 -5 okluze M 2 NIHSS < 10 terapie nad 5 h rozšíření terapeutických kritérií? Meta analysis of endovascular thrombectomy trials – HERMES, Mayank, Lancet, February, 2016

Primárně mechanická rekanalizace těhotné ženy během menses pacient po operaci pacient s infekční endokarditis antikoagulovaní nekorigovatelná hypertenze (>185/110) intubovaní

Strategie léčby ischemické CMP do 4, 5 h Ischemická CMP IVT okluze tepny - 4, 5 – 6 h - do 4, 5 h a kontraindikace IVT - nad 6 h a penubra či kolaterály endovaskulární rekanalizace

Ostatní pacienti monitorované lůžko – NEU JIP, telemetrie – záchyt Fi. S časná antiagregační terapie léčba komplikací infekční, oběhové, … RHB etiologické dovyšetření: zobrazení tepen (CT AG, sono, . . . ) EKG lipidogram, trombofilie, . . .

IVT při okluzi a. centralis retinae CRAO – central retinal artery occlusion 24% má na MR – DWI čerstvé ischemie v prvním týdnu po CRAO zvýšené riziko i. CMP, IM po CRAO nasazení antiagregace a dovyšetření (karotidy, TEE, biochemie, …) Helenius J, Ann Neurol. 2012 Aug; 72(2) Park S. J. , Ophthalmology. 2015 Aug.

IVT při okluzi a. centralis retinae indikace: do 18 h kmenová okluze a. centralis retinae (ACR) větvová okluze ACR při zrakové ostrosti 5/50 a nižší KI – jako u IVT (CT mozku nutné) podání – jako u IVT

Děkuji za pozornost