Akutes Nierenversagen Akuter Nierenschaden Dr Andreas Schnitzler 11

Akutes Nierenversagen („Akuter Nierenschaden“) Dr. Andreas Schnitzler 11 -05 -25 13 h 35

Fallbeispiel (1) Herr W. S. , 85 Jahre Vorgeschichte: ◦ Am 4. 5. 11 pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel versorgt. Auffällige Einblutung in den Oberschenkel. Krea 1, 5, Hstf 80 ◦ Anschließend in der Kurzzeitpflege. Medikamente: Bisoprolol, Amlodipin, Atacand, Lisinopril, Amilorid/HCT. Metformin. Aggrenox, Pantozol. Simvastatin. NEU: Ferro-Sanol, Ciproflox.

Fallbeispiel (2) am 13. 5. 11 Aufnahme wegen schlechtem AZ Hstf 320, Krea 8, 9, Kalium 7, 2 über Nacht weiterer Anstieg RR 85/55, Puls 120, HKT 28 (Hb 9, 6)

Fallbeispiel (3) Diagnose: ◦ Akutes (normurisches) Nierenversagen Azotämie, Hyperkaliämie ◦ Ursachen: Vorbestehende c. NI Anämie (‚ischämisch‘) Dehydratation (‚Exsiccose‘) Hypotonie (‚zirkulatorisch‘) DD allergische TIN (Ciproflox. ? )

Szenenbild …

Wasserdefizit Osmolalität = 338 mosmol/l (2 x Na + BZ (/18) + HSTF (/6), Norm=290) (vgl. hyperosmolares Coma diabeticum: wie bei BZ ~ 1. 200 mg/dl) => kalkulatorisches Wasserdefizit: ca. 7, 7 Liter (OSM-290/290*TBW (0, 6*KG) )

Fallbeispiel (4) Blutdruck + Puls unter 1. Dialyse (14. 5. 11) Na. Cl 1000 ml

Themen Pathophysiologie des ANV / AKI Ursachen Management Literatur, Leitlinien, Quellen

Grundlagen: „Clearance“

CLEARANCE: X (Milli-)Liter Blut werden pro Zeit Y ‚vollständig‘ von Substanz Z gereinigt (100 ml/min => 144 L tgl)

Unabdingbare Voraussetzung: ‚steady state‘ innerhalb der Messzeit! Also: eine MESSUNG während des ANV ist völlig unsinnig! Bspw. werden täglich ausgeschieden: Normal => ca. 1 g Kreatinin /die Im ANV (Anstieg) => < 0, 3 g /die Erholung (Abbau) => 2 -5 g/die

Extrazellulär Intrazellulär

Intravasal – interstitiell - intrazellulär

Berechnung der Clearance CKD-EPI: „Der Stein der Weisen“ …

WICHTIG !!! Ob Cockcroft-Gault, MDRD oder CKD-EPI, VÖLLIG EGAL, WIE man die GFR berechnet: MACHEN !!!

Stadien der Niereninsuffizienz

Risikofaktoren => Ein ANV trifft „fast immer“ vorgeschädigte Nieren! Alter Multimorbidität Vorbestehende Niereninsuffizienz (incl. eingeschränkte Funktionsreserve!) Schwere der akuten Erkrankung / des Eingriffs

Ablauf des ANV / AKI Eigentlich praktisch immer das gleiche: ◦ ◦ Schaden entsteht Akute Tubulusnekrose (Organschwellung) Stabilisierung Erholung (hoffentlich) ◦ Evtl. Wiederherstellung, ganz oder teilweise (wenn der Patient Glück hat…)

Die 4 Stadien des ANV /AKI

Biopsie? Warum? Wenn begründete Zweifel am ANV bestehen (DD RPGN) => frühzeitig Urinsediment! Wenn Unklarheiten über eine mögliche Funktionswiederherstellung bestehen (Frage bspw. nach Shuntanlage) Wann? a) diagnostisch: umgehend b)prognostisch: frühestens nach 3 -4 Wochen

Grundlagen ANV Einteilung Häufigkeit RIFLE-Kriterien

80% 10%

Der Urin ist der „Rauchmelder“ des Nephrologen: „Ohne Rauch kein Feuer“!

Konservatives Management Vorbeugung ◦ Identifizierung von Risikopatienten! Bspw. : Blutdruckabfall intraoperativ! ◦ Vermeidung / effektive Beseitigung von Volumenmangel Niedrigem Blutdruck Nephrotoxinen Behandlung ◦ s. o. ◦ Ultima ratio: Dialyse

Einmalig !

Konservatives Management Wasser (ZVD) Blutdruck Prävention = Behandlung

Weitere mögliche Maßnahmen Isotone Na. Bic-Lösung? ◦ (scheint sinnvoll, muss aber nicht) ACC vor KM-Gabe? ◦ Man macht nichts falsch ◦ Ist billig (und eine „deutsche“ Erfindung ; -) ) ◦ Hält Metaanalysen eher nicht stand BZ-Normalisierung ◦ Vorsicht: Unterzuckerungen schaden!

Konservatives Management Volumen (ZVD > 12, „Schockindex“!) Blutdruck (MAD >90 / syst. > 120) HKT > 33 (HB > 10) Medikamente (Dosis) anpassen (GFR abschätzen) Nephrotoxine vermeiden Hypervolämie begrenzen (Ursache erhöhter Mortalität oder Kennzeichen schwerer Krankheit? )

Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) RICHTIG einsetzen: ERST UNBEDINGT sicherstellen, dass ausreichend Volumen verfügbar ist (ZVD, „Schockindex“) („Lasix ohne Wasser ist wie Denken ohne Hirn …“) AUSREICHEND HOCH dosieren Bspw. 250 mg mit 50 ml HA 20% in 20‘ („Kickstarter“) Falls erforderlich bis 1. 000 mg tgl. !!! Rechtzeitig BEENDEN „Diuretika“ machen DIURESE, KEINE GFR !!! Falls Diurese < 500 ml/die: ABSETZEN Diurese > 1. 500: REDUZIEREN (auf 1/2 bis ¼)

Dialysebeginn – früh oder spät? Anurie => unverzüglich (<= 12 -24 h) ◦ Bei Überwässerung, Hyperkaliämie: SOFORT! Oligurie => bald ? ◦ Volumen, RR; Versuch Schleifendiuretika? Normurie => ? ? ? (eher spät? ) Harnstoff > 160 (evtl. > 130? ) Kreatinin ist KEIN Maßstab! Generell: ◦ Es gibt keine bessere Diurese als die eigene! ◦ Euvolämie und Normotonie IMMER beachten!

ACHTUNG: bei Urämie oft ZENTRAL (auskultatorisch NICHT hörbar!)

Dialyse … ist NUR eine Überbrückung der Entgiftungsfunktion … ist (per se) KEINE ‚gute‘ Maßnahme

Nachtrag – Diskussion – Warum empfiehlt der Nephrologe die Dialyse eher zurückhaltend? ◦ Ein Nephrologe, der „alles dialysiert, was nicht bei DREI auf dem Baum ist“, verliert jegliche Glaubwürdigkeit! Es ist also seine oberste Aufgabe, die Dialyse zu vermeiden, wo immer möglich. ◦ Wenn aber der BEHANDELNDE Arzt – der den Patienten „als Ganzes“ sieht – die Indikation stellt, ist es die verdammte Pflicht und Schuldigkeit des Nephrologen, ihn dabei bestmöglich zu unterstützen.

BREAKING NEWS ANV durch EHEC – key facts –: ◦ Inkubationszeit 2 -8 Tage. Eher Kleinkinder (Schmierinfektion: Tiere). Blutige Diarrhoe (D+). ◦ Shiga-Toxine => diss. Mikrothrombosen: ZNS, Niere, … ◦ Anämie, Thrombo(---), LDH(+++), Fragmentozyten ◦ HUS/TTP: Mortalität (unbeh. ) bis 90%. ◦ Plasmapherese bei drohendem Nierenversagen o. a. vital bedrohlichen Organkomplikationen ◦ Antibiotika (gegen EHEC-Toxin) eher nutzlos; bei systemischen Infektionen (nach Plasmaph. ) abwägen! ◦ Folgeschäden bei Überleben (50%): Dialyse; HT, Prot. U

BREAKING NEWS ◦ Meldepflicht, Isolation keine Tätigk. bis 3 neg. Stuhlproben Lit. : ◦ Zimmerhackl et al. : „Das hämolytisch-urämische Syndrom“. DÄB 2002 A 198 ff. ◦ Karch et al. : „Erkrankungen durch enterohämorrhagische Escherichia cloi (EHEC). DÄB 2000, A 2314 ff.