AKUT VESEELGTELENSG IV vfolyam orvostanhallgatk belgygyszat elads 2007

AKUT VESEELÉGTELENSÉG IV. évfolyam orvostanhallgatók belgyógyászat előadás 2007. november 23.

Vesefunkció Szabályozás: – só- víz háztartás – vérnyomás – sav – bázis egyensúly – vérképzés – hormonképzés: renin, erythropoetin – detoxikáló működés

Akut veseelégtelenség Tünetegyüttes: • • a veseműködés gyors romlása a vizelet kiválasztás GFR rohamos csökkenése • a N-anyagcsere végtermékek felhalmozódása • a só- és vízháztartás, a sav-bázis egyensúly és a vese endokrin működésének következményes zavara

Nem oliguriás veseelégtelenség Ok: égés, fejsérülés, gyógyszer okozta interstitialis nephritis Jelek: GFR csökkent, vizeletmennyiség nem csökkent, szabadvíz clearance Th. : folyadék és Na pótlás kontrolláltan, szükség esetén HD

Akut veseelégtelenség felosztása prerenalis postrenalis

Akut veseelégtelenség felosztása prerenalis (intrinsic) postrenalis ac. tubularis necrotis ac. interstitialis nephritis (ATN) ischemia (~50%) toxinok (~35%) (~10%) ac. és gyorsan progrediáló glomerulonephritis (~5%)

Prerenalis akut veseelégtelenség okai (keringési) • csökkent intravascularis volumen (hypovolaemia) – vérzés – súlyos gastrointerstinalis folyadékvesztés – égés, trauma, pancreatits • csökkent cardialis vérátfolyás - szívelégtelenség – súlyos szívelégtelenség – cardiogen shock – masszív pulmonalis embolisatio • systemás vasodilatatio – septicaemia – májelégtelenég (hepato-renalis syndroma) – gyógyszerek • ACE gátlók • AT 1 receptor antagonisták, NSAID, cyclosporin, adrenalin, noradrenalin

Akut veseelégtelenség renalis okai Parenchyma betegségek: • Akut tubularis necrosis (ATN) – ischemiás (praerenalis okok) – toxicus (endogen és exogen toxinok) • Intrarenalis obstrukció (kristályok, sejttörmelékek, cylinderek) • Intrarenalis érkárosodás: – – – – thromboticus microangiopathia HUS terhességgel összefüggő malignus hypertonia scleroderma (scleroderma vese krízis) vasculitisek cholesterin embolisatio • Gromerularis betegségek – ac. és gyorsan progrediáló GN • Interstitialis károsodás – – gyógyszerek (akut interstitial nephritis) infekciók (leptospirosis, Hanta-vírus és más vírusok) bakterialis autoimmun folyamatok maligunus infiltratív betegség

Renális ischemiás akut veseelégtelenség (ATN) csökkent intravaculáris volumen, hypertonia cirrhosis, nephrosis, peritonitis nagyér vesebetegség, renalis arteriás thrombosis vagy embolia, operativ arteriás leszorítás, renalis artéria szűkület A vese vérátfolyás generalizált vagy lokalizált csökkenése sepsis gyógyszer: cephalosporin, tacrolimus ACE-gátlók, AT 1 receptor antagonisták, NSAID-s RTG-kontrasztanyag amphotericin-B hepatorenalis sy. ismeretlen eredetű ischemiás akut veseelégtelenség

Renális toxin okozta akut veseelégtelenség (ATN) csökkent renalis perfúzió NSAID, ACE-gátló, cyclosporin, tacrolimus, amphotericin-B tubularis károsítók aminoglycosidok i. v. és p. o. kontrasztanyag i. v. , immunglobulinok, cyclosporin hem-pigment kiváltotta AVE rhabdomyolysis, hemodialysis, ethanol intratubuláris obstructio sulphonamidok, myoglobin, ethylenglycol allergiás interstitialis nephritis főleg gyógyszerek TTP/HUS cyclosporin, cocain rhabdomyolysis trauma (črash sy. ) intezív fizikai aktivitás (izomterhelés) gyógyszer kiváltotta (statinok)

Rhabdomyolisises (endogen) ATN • • izomfájdalom sötétbarna vizelet (vérre pozitív ortotoluidin test) hyperkalaemia CK ↑, myoglobin ↑ hyperphosphataemia hyperuricaemia korai hypocalcaemia késői hypercalcaemia

Rhabdomyolisis okai • • Traumás: – crush sy. (közlekedési baleset) Fizikai terhelés; izomkárosodás – sport – hyperkinesis (status epilepticus, tetania, delirium tremens, parkinsonismus) – hőhatás (áramütés, hőguta, hyperthermia) – csökkent energiaellátás (artériás elzáródás, érműtétek, kompresszió, coma, immobilizáció) – csökkent energiatermelés (hypothermia, alkoholizmus, diabetes, ketoacidosis) – anyagcserezavarok, endokrinopathiák (hypokalaemia, hypocalcaemia, hyponatraemia, hypophosphotaemia, hyperosmolaris, non-ketotikus coma, hypo- és hyperthyreosis, pheochromocytoma, Conn sy. ) – myopathiák (dermatomyositis, polymyositis, stb. ) – termikus hatások (hypothermia, hyperthermia) • Gyógyszerek (lipidcsökkentők, statinok, kaliumcsökkentők, diureticumok, anaestheticumok, barbituratok, codein, colchicin, egyéb) – infekciók (E. Coli, Mycoplasma, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, mononucleosis, coxsackie-, echo-, adeno virus, stb. ) – élvezeti szerek (alkohol, heroin, LSD)

Akut veseelégtelenség renoparenchymás okai Glomerularis • Proliferatív GN-ek – – – gyorsan progrediáló poststreptococcalis SLE Goodpasture sy. polyarteritis, Wegener granulomathosis Henoch-Schönlein purpura • thromboticus microangiopathia – – haemolyticus uraemiás sy. (HUS) trhomboticus thrombopenias purpura (TTP) • scleroderma vese krízis • accerelalt (malingnus) hypertensio • eclampsia

Akut interstitialis nephritis Tünetek: láz (85 -100%) bőrkiütés (25 -50%) izületi fájdalmak gyorsan kialakuló uraemiás tünetek Th. : gyógyszer kihagyása steroid dialízis ritkán válik szükségessé Labor eltérések: haematura (95%) eosinophilia (80%) steril pyuria enyhe proteinuria eosinophiluria fvs-cylinderek

Akut interstitialis nephritis okai • gyógyszerek – antibioticumok (penicillin analogok, cephalosporinok, sulfonamidok, rifampicin) – non-steroid gyulladás csökkentők (NSAID) – diureticumok (thiazidok, furosemid) • infekciók – a renalis parenchyma direkt infekciói – systemás infekciókhoz társuló • immunologiai betegségek – – SLE Sjögren sy. kevert essentialis cryoglobulinaemia akut vesetransplatatum kilöködés • idiopathiás

Obstructív akut veseelégtelenség okai (postrenalis) • Intrarenalis – Akut húgysav nephropathia – Myeloma • Postrenalis (urologiai) – Ureteralis obstructio (ha az egyik vese hiányzik vagy a másik oldalon kő, tumor vagy reflexes anuria van) – Hólyag • hólyag cc. • neurogen • prostata hypertrophia, cc.

Akut veseelégtelenség kapcsán megválaszolandók (a vesékkel kapcsolatban) Megtalálható-e mindkét vese? Milyen a méretük és az alakjuk? Van-e mindkettőnek perfusiója (vér-átáramlása)? Van-e valami jel obstructióra?

Akut veseelégtelenség diagnosztikája ― anamnesis ― vizelet vizsgálat ― vérvizsgálat ― ― UH (veseméret, üregrendszer) RTG (CT, MR, angiographia) ― vesebiopsia (kreatinin, KN, HTK, Hgb, vércukor, Na, K, HCO 3)

Vesebiopsia indikációja akut veseelégtelenségben • primer vagy systémás betegség részeként kialakuló intrarenalis betegség gyanúja • a szövettani vizsgálatoknak a dg. meghatározása mellett terápiás esetleg fontos prognosztikai konzekvenciája van

Akut veseelégtelenség tünetei • általánosak: rossz közérzet, gyengeség, fáradékonyság, hányinger, hányás • hypertonia lehet • vizelet mennyiség csökken – oliguria – anuria • • a vér kreatinin és KN érték gyors növekedése acidosis (vér p. H , HCO 3 ) vér K szint anaemia

Komplikációk akut veseelégtelenségben infekció gastrointestinalis vérzés (felső szakasz, ulcus) légzési elégtelenség gyógyszer okozta elváltozások

Akut veseelégtelenség kezelése a kiváltó ok felderítése a kiváltó ok kezelése tüneti kezelés (detoxikáló kezelés is)

Akut veseelégtelenség tüneti kezelése Komplikáció Kezelés hyperkalaemia K-fogyasztás megszorítása < 40 mmol/nap K-növelő szerek elhagyása K-kötő ioncserélő (resonium) 50 mg 50 %-os dextros + 10 E insulin volumen túlterhelés Na-só megszorítás (1 -2 g/nap) folyadék megszorítás <1 l/nap) diureticum (kacsdiureticum) metabolicus acidosis protein megszorítás (0, 6 g/kg magas biologiai értékű) Na-bicaronat adása (ha serum HCO 3<15 mmol/l) táplálás fehérje l. előbb CH 100 g/nap vitaminok, elektrolitok kalória: 25 -50 kcal/kg/nap

Detoxikálás akut veseelégtelenségben ultrafiltratio túlhidráltság hemodialysis uraemiás tünetek K , p. H folyamatos detoxikáló kezelés (CAVH, CVVHD) cardiogen shock hemoperfusio detoxikálás PD hypotensio bal szívfél elégtelenség plasmapheresis pathogen tényező a plazmában

Hemodialysis keringési rendszer

Akut haemodyalysis indikációja • uraemiás tünetek gyors megjelenése – neurologiai – laboratóriumi (se. kreatin, KN) • súlyos hyperkalemia • folyadéktúlterheltség (ultrafiltratio)

Akut peritonealis dialysis • Súlyos szív pumpafunciós zavar • Acut pancreatitishez társuló acut veseelégtelenség

Plasmapheresis • A plazma extracorporalis szeparálása a sejtes elemektől kétféle módszerrel: – centrifugálással (sejtszeparálás) – Plazmafilterrel (0, 2 -0, 5μmol-os átmérőjű microporus membran) – 2 -4 l plazma eltávolítás (kb. 40 ml/testsúly kg) • A plazma visszapótlása – 5%-os albumin + sóoldat – Friss fagyasztott plazma (FFP) speciális esetben – Ilyen TTP/HUS vagy trombocytopaenia

A plazmapheresis terápia alapelvei • Alkalmazás túlnyomórészt immunpathologiai kórképekben • Keringési immunpathologiai, károsító vagy toxikus agensek eltávolítása • A plazma eltávolításával egy időben többnyire immunsupressív kezelés szükséges: steroid és/vagy cyclophosphamid (az antitest gyors és jelentős mérétkű csökkentése a B-sejtek aktivitását fokozza, amik az immuntényezőket termelik)

Plasmapheresis indikációja Nephrologia/Hematologia Belgyógyászat/lipidologia Neurologia gyorsan progrediáló GN, SLE ANCA-pozitív vasculitis, Wegener granulomatosis, Goodpasture sy. TTP/HUS Hyperviscositas syndroma (myeloma) Hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia myastenia gravis, Guillain-Barré sy.

Kontrasztanyag okozta veseelégtelenség megelőzése • kontrasztanyagot igénylő módszerek kerülése • kerülendő kontrasztanyag adása, ha a betegnek már volt veseelégtelensége • kerülendő nagy kontrasztanyag dózis • nagy rizikójú betegek: sóval és/vagy mannitollal infundálandók