AKUT UROLOGI Lars Henningsohn lrare i urologi Akut

AKUT UROLOGI Lars Henningsohn, lärare i urologi Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

VIKTIG INFORMATION Pga patientsekretess och copyright får denna föreläsning ej spridas digitalt. Detta innefattar även fotografering under föreläsningen. Anpassade åhörarkopior lämnas ut i pappersform till alla deltagare i samband med kursen. Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut Urologi För kirurger, kirurgjourer och urologer Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Besöksorsaker på en akutmottagning 1. LUTS – symtom från nedre urinvägar 1. Infektioner – cystit urosepsis 2. Urinretention – akut vs kronisk 2. 3. 4. 5. 6. Hematuri – blod i urinen Smärta och knöl i yttre genitalia Flanksmärta (buksmärta) Trauma mot urinvägarna En-passant fynd 2016 -04 -27

LUTS – LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS NEDRE URINVÄGSSYMTOM

ANATOMI OCH FYSIOLOFI

Referenser LUTS • EAU guidelines edition 2015. • Epi. LUTS study. Coyne et al. BJUI 2008. • What Is the Most Bothersome Lower Urinary Tract Symptom? Individual- and Population-level Perspectives for Both Men and Women. Agarwal et al. Eur Urol. 2014 Jun; 65(6): 1211– 1217. • Urinating Standing versus Sitting: Position Is of Influence in Men with Prostate Enlargement. A Systematic Review and Meta-Analysis. 2014 PLOS

LUTS – nedre urinvägssymptom (1990 -tal) • Tömningssymptom – Igångsättningssvårigheter – Krystmiktion – Svag stråle – Dysuri – Varierande stråle – Portionsvis tömning – Förlängd miktionstid Postmiktionssymtom – Känsla av ofullständig tömning – Efterdropp • Lagringssymptom – – Trängningar Frekvens – pollakisuri Nokturi Urininkontinens • Ansträngningsinkontinens • Trängningsinkontinens

Överaktiv Urinblåsa (OAB) 2002 • Trängningar • Frekvens – Pollakisuri – Nokturi • Trängningsinkontinens

Prevalens och ”bother” av LUTS hos män (Epi. Study 2009)

Prevalens och ”bother” av LUTS hos kvinnor (Epi. Study 2009)

Differentialdiagnoser vid LUTS • Obstruktiva – BPH – Prostatacancer – Uretrastriktur • Maligna – Prostatacancer – Urinblåsecancer – Urinrörscancer • Inflammation/infektion – – – Uretrit Cystit Prostatit Trigonumcystit Distal njursten • Neurogena – Nerver nära blåsan: Diabetesneuropati – Nerver på spinal nivå: Diskbråck, MS – Nervstyrning på central nivå: demens, hjärntumör, parkinson • Övriga – – – Gynekologiska orsaker Gastrointestinala orsaker Njurmedicinska orsaker Iatrogena orsaker Andra orsaker Psykogena orsaker

Grundläggande Utredning vid LUTS Ta anamnes av patienten: IPSS – symtomscoreformulär Miktionslista Tidsmiktion: kissa första 1 d. L på tid! Status – Rektalpalpation - prostata – Bukpalpation – Enkelt neurologstatus – Residualurin – Ev Yttre genitalia – LAB: urinsticka, – kreatinin, – PSA • • • LE 4 GR A LE 3 GR B LE 3 GR A LE 1 b GR A

Urologens utredning vid LUTS LE 3 GR B • TRUL +/- biopsi • Cystoskopi +/- cytologi (Urology. X) • Urodynamik – Cystometri: hur mår blåsan under lagringsfasen – Flödesmätning/tryck-flödesmätning: hur fungerar urinblåsa och urinrör under tömningsfasen – Residualurin: hur bra fungerade tömningen

KLINISKT RESONEMANG LUTS

Patient med trängningar som huvudsakligt besvär • Var sitter problemet? • Åtgärd • Antimuskarina LE 1 b. GRB • • • Vesicare ® Detrusitol® Kentera® Emselex® Toviaz® • Beta 3 stimulering • Betmiga® LE 1 b. GRB Sympatikus ANTI M 3 BETA-3 Parasympatikus Somatiska

Patient med måttl/uttalade tömningsbesvär? • Sannolika problemet? • Åtgärd Sympatikus • Vid stor prostata (>40 m. L): • Finasterid LE 1 b. GRA • Vid måttl/uttalade LUTS • Alfa 1 blockerare LE 1 a. GRA • Vid både tömn/lagring • PDE 5 hämmare Cialis® LE 1 a. GRA ALFAREC Parasympatikus PDE 5 inhib Somatiska 5 Alfa. Red inh

Patient med efterdropp? • Sannolika problemet? • Åtgärd • Beteendeterapi – Uretramassage

Patient med nokturi pga nattlig polyuri? • Vad är problemet? • Om nattlig polyuri (>30% av dygnsvolymen) • Minirin® LE 1 b. GRA • OBS kontraindikationer.

Varför blir det svårare att kissa då man tar Rinexin för sina bihålebesvär? • Ökad muskelkraft i inre sfinktern/svårare att relaxera

Patient med urinläckage? • Sannolika problemet? • Åtgärd ADH Sympatikus • • • Minirin – Enuresis SNRI Trängningsink – Anti. M 3 Trängningsink – Beta 3 stim Ansträngningsink – Yentreve SNR Ansträngningsink - Rinexin ANTI M 3 BETA-3 ALFAREC Parasympatikus Soma. Itiska

Farmakologisk behandling av LUTS • Antikolinergika • • • Alfareceptorblockerare • • • Sympatikus Aktiverar blåshals (inre sfinkter) - bättre kontinens Ex: Rinexin (difenylpropanolamin) • • Hämmar TEST (svagt) DHT (starkt). Prostata krymper. Ex: Finasterid. • • Ökad tonus i yttre sfinkter – bättre kontinens Ex: Yentreve (duloxetin) SNRI PDE 5 inhibitorer NO ökar relaxation av glattmuskel, öka följsamhet i blåshals/prostata Ex: Cialis, Viagra, Levitra Beta 3 receptorstimulerare • • • ADH ANTI M 3 Alfa-reduktashämmare • • • Relaxerar blåshals och prostata lättare att kissa Ex: Xatral (alfuzocin), Alfadil (doxazocin) Alfareceptorstimulerare • • • Dämpar symtom från blåsan, ex trängningar Ex: Detrusitol (tolterodin), Vesicare (solifenacin), Emselex, Toviaz Stimulerar blåsrelaxation genom symp beta 3. Ex: Betmiga (mirabegron) ADH-analog • • Minskar urinproduktionen Minirin (desmopressin) BETA-3 SNRI ALFAREC Parasympatikus PDE 5 inhib Somatiska 5 Alfa. Red inh

Kirurgiska behandlingsmetoder vid LUTS • Blåshalsincision (<30 m. L) • TUR-P (30 -80 m. L) LE 1 a. GRA • Öppen adenomenukleation Liten/normal/lätt förstorad prostata Måttligt stor prostata STOR prostata • Botulinumtoxininjektion i blåsan • Instillationsbehandlingar • Rekonstruktiv kirurgi

TURP Subjektivt och objektivt • Överlägset medicinska behandlingsmetoder och • Överlägset minimalinvasiva metoder

Komplikationer till avflödeshinder 26 Namn Efternamn 19 februari 2021

Urinretention Akut versus kronisk 2016 -04 -27 Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Urinretention Akut kirurgi, KUB-kurs – på akuten Sthlm okt 2015

Normal miktion Långsam fyllnad trängningar tömning vid lämpligt tillfälle TOM URINBLÅSA FULL Lagringsfasen Tömningsfasen Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Urinretention Oförmåga/svårigheter att tömma urinblåsan TOM URINBLÅSA FULL Lagringsfasen Residualurin Tömningsfasen Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut urinretention TOM URINBLÅSA FULL Lagringsfasen Residualurin fyller hela blåsan Tömningsfasen Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Kronisk Urinretention 4 TOM URINBLÅSA FULL Lagringsfasen Residualurin Tömningsfasen Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Åtgärder Sätt kateter!! Uretral eller suprapubisk Behöver inte tömmas i portioner Kontrollera njurfunktionen: krea, k Bedöm svårighetsgraden av stoppet Akut vs kronisk? Njurpåverkan eller ej? Stor eller liten resurinmängd? Andra sjukdomar? Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Handläggning Tömning kan ske utan avbrott!! Palpera prostata, PSA falsk förhöjt vid akuttillfället Enkelt neurologstatus Vid större retention och njurpåverkan: POLYURISK FAS = ofta 4 -10 Liter per dag som normaliseras inom en vecka. Övervakning!! Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Kateterlära Foley kateter med ballong = kvarkateter = KAD. Nelaton Vs Tiemann Storlek i Charriére = omkretsen Första hand män: 14 Första hand kvinnor: 12 Använd 16 vid grumlig urin Ännu större vid hematuri Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Hur länge ska katetern sitta? ? Individuellt från fall till fall, alternativ Omedelbart = tappning: plötsligt stopp med åtgärdbar orsak En vecka: (vanligaste alternativet): akut stopp, ingen njurpåverkan, mindre än 600 ml i blåsan 2 -4 veckor (vetenskapen: blåsan behöver 2 v för att återhämta sig efter ett stopp): större blåsvolymer, njurpåverkan, längre urinstopp (överväg alltid också inläggning i dessa fall) Till kirurgisk intervention/urologisk bedömning: Kronisk urinretention Överväg blåsträning = intermittent tömning =klämma eller kran på slangen för normaliserad fysiologi Överväg alfa-blockerare EBM-baserat bättre lyckandefrekvens. Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Tips vid katetersättning • • • Mycket gel (2 -3 st) Spruta ev gel genom katetern så att det kommer längst fram Finger per rektum som lyfter och plattar till prostatalogen en medhjälpare behövs ! • Sträck penis så att vinkeln i pars membranacea rätas ut • Katetern skall föras in steril i urinröret – vad betyder det? ? • Katetern får inte fjädra ut igen sista biten – då ligger den fel! • ALDRIG kuffa förrän retur (urin eller koksalt) i katetern Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Urinretention • • Kateter Suprapubisk kateter – ”cystofix” – ”cystokat” Möjlighet att kontrollera blåsfyllnad och ev guida punktionen ultraljudslett. Ballong-kateter 12 ch att föredra mot ”rak” kateter som måste fixeras med sutur Rtg har SPK med trådlås SPK – Film http: //www. usorebro. se/sv/videoarkiv/Oppen-kirurgi/Urologi/Suprapubiskblaspunktions-med-Brauns-cystofix/ Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

HEMATURI – BLOD I URINEN

Blod i urinen • 20% har malign sjukdom! • Urinblåsecancer • Njurcancer • Prostatacancer • Övrigt: infektioner, stenar, benign prostata, nefriter, trauma, inflammationer • Alltid DT urografi snarast! 40 Namn Efternamn 19 februari 2021

Hematuriorsaker Tumörsjukdom: • pyelonefrit • njurcancer • cystit • uretärcancer • uvi • urinblåsecancer Stensjukdom: • njursten • uretärsten • blåssten Trauma Benign prostata Akut kirurgi, KUB-kurs • prostatacancer 41 Infektion: • urinrörscancer Nefriter: • Ig. A-nefrit • poststreptokock nefrit Läkemedel Sthlm okt 2015

Handläggning på akuten vid blödning? TVÅ viktigaste aspekterna. 1. Hur påverkad är patienten? AT, blek, AF, puls, BT, Hb, EVF etc ÅTGÄRD: beställa blod och vätska? ? Inläggning? IVA? 2. Aktuell blödning? Pågående eller avstannad? Sätt kateter för att kunna bedöma detta!! Storlek? Hemostick? Koagler? 2016 -04 -27 Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Behandling Vb ersätta förlorat blod, vätska Hematuri-kateter – helst 3 -vägs) (Handspolning) Spoldropp Eventuellt blodstoppande läkemedel Octostim®, ev. cyklokapron (OBS! risk förvärrad klott-bildning i urinvägarna), aluminiumspolning, formalin, etc (Kontakta Urolog i dessa fall!) Operation Blåsevakuering Koagulation Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Glöm ej!! • Alla patienter med oklar makrohematuri SKALL UTREDAS. • REMISS från Dig!! Snarast!! • Idag: SVF!! Standardiserat vårdförlopp. • 11 dagar på oss innan färdigbehandlad patient • A. DT njurar • B. Cystoskopi

OBSTRUKTION I ÖVRE URINVÄGAR STEN

Obstruktion/Sten - symtom Akut kirurgi, KUB-kurs • Flank/ryggsmärta • Diffusa buksmärtor • Ljumsksmärta • Utstrålning till genitalia • Illamående/kräkning • Svårt vara stilla? • Sepsis/chock Sthlm okt 2015

Obstruktion Uretärkolik — — — Dilatation Prostaglandiner Trycket i njuren ”svettning” Orsaker: • Konkrement (vanligast) • Koagel • Östling njure • Pyelit, njurabscess • PUJ stenos mm. Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Obstruktion/Sten – diff diagnoser • Många differentialdiagnoser; ex… • Gallsten • Aorta aneurysm • Appendicit • Divertikulit • Pancreatit • Spondylit • Gyn? ? Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Njur- och Uretärsten 1 - Icke infektions sten — Kalciumoxalat – vanligast (85%) — Kalcium fosfat — Urinsyra 2 - Infektionssten (10%) — Magnesiumfosfat — Ammoniumurat (3%) — Apatit 3 - Genetisk sten Cystin (2%) Xanthine 4 – Medicininducerad sten Referens: EAU Guidelines 2015 Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Obstruktion - total Utvecklandet av njurskada beror på durationen (OBS!! Djurstudier har visat detta) — Efter 2 veckor ses oftast full restitution Efter 4 veckor återställs njurfunktionen på den aktuella sidan endast hos 31% av pat — — Efter 2 månader är samma siffra 8% v Obstruktion med infektion - timmar Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut uretärkolik - Diagnos • Urinsticka • DT urinvägar (OBS=utan kontrast) • Ultraljud + urinvägsöversikt • Njurscintigrafi • (Urografi) Ställningstagande till • Lab: Krea/CRP/Odling 51 Namn Efternamn 19 februari 2021

Akut uretärkolik - Behandling 1 a handsalternativ • Voltaren (diklofenak) 75 mg i. m. • Toradol (ketorolac) (10 -) 30 mg i. m eller iv. • Cave: ASA allergi/blödande ulcus • Upprepas om otillräcklig effekt (OBS! maxdos/dygn) 2 a hands alternativ • Spasmofen • Palladon 1 ml s. c. • Ketogan 5 mg s. c. /i. m. /i. v. • Annan opiat 52 Namn Efternamn 19 februari 2021

Akut uretärkolik – Att tänka på! Radiologi när? • Helst akut säker diagnos och fortsatt planering • Annars inom 2 veckor (njurskada tar vid efter 2 v? ? ) • I praktiken: cirka 4 v Behandling i väntan på avgång/utredning: • Supp Diklofenak • Supp Spasmofen • Eventuellt antibiotika 53 Namn Efternamn 19 februari 2021

ESVL Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Uretäroskopisk behandling • Ureteroskopisk stenextraktion Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Perkutan nefrolitotripsi Akut kirurgi, KUB-kurs • Korallsten >2 cm • Öppen op - ovanligt Sthlm okt 2015

Njursten – med feber Feber och flanksmärta — Avstängd pyelit måste uteslutas ! — Livsfarligt tillstånd- pat kan snabbt gå i chock ! — DT eller UL — Akut avlastning: nefrostomi eller stent — IVA? ? Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut skrotum och yttre genitalia 2016 -04 -27 Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Förstahands-undersökning Inspektion och palpation Stående och/eller liggande Genomlysning med ficklampa Genomlysbar: ex hydrocelen och spermatocelen Icke genomlysbart: ex cancer, epididymit, hematocele, varicocele, ljumskbråck. Viktigast! Intratestikulär vs extratestikulär förändring? (dvs testiscancer eller ej) Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Andrahands-undersökning Ultraljud skrotum Enkelt Säkert Mycket bra Kan fördröja diagnostiken! REF: http: //trialx. com/curebyte/2011/08/16/what-is-scrotal-ultrasound/ Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Differentialdiagnoser Första hands Testistorsion Epididymit Andra hands Inklämt ljumskbråck Trauma Distal uretärsten Torsion av appendix testikularis Fourniers gangrän (=nekrotiserande fasciit) Orkit Buktillstånd med öppen processus vaginalis Testiscancer Tredje hands Idiopatiskt skrotalödem Övriga skrotala diagnoser Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Testistorsion Så här brukar de snurra! OBS! Dock ej alltid. Ur. Akut påkommen smärta i pung 90% är före 20 åå (13 -20) 50 -60% av akut skrotal smärta hos 12 -20 åå !! Anamnes på tidigare episoder med intermittent skrotal smärta Behandling: Öppna en bok!! Typiskt: uppdragen/horisontell/svullenöm Röd och svullen skrotum, buksmärta (barn) Ökad smärta vid upplyftning av skrotum 63 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Testistorsion Några differentialdiagnoser Inklämt ljumskbråck Appendix (testis/epididymis) torsion Epididymit Andra skrotala tillstånd: Orkit, Hematocele, Hydrocele, Idiopatiskt Skrotalödem, Spermatocele 64 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Testikel torsion Handläggning av jouren Klinisk diagnos!! Du är doktorn!! Ultraljud försenar diagnosen som inte heller kan exkluderas säkert med UL Behandling KIRURGISK EXPLORATION snarast, inom 4 -6 (-8) timmar från smärtdebut!! Kontakta ev urologbakjouren. Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Testistorsion Vad göra vid osäkerhet? Överlåt till kollega EXPLORERA!! I sällsynta fall går det att detorkvera manuellt. Operation Skrotalt snitt – öppna tunika vaginalis Detorkvera testikeln – inspektera återhämtning Orkidopexi av kontralaterala testikeln >40% risk för sekventiell kontralateral torsion!! Ta suturerna genom tunika albuginea, >2 -3 suturer Orkidopexi av drabbad testikel om den hämtat sig Ta suturerna genom tunika albuginea, > 2 -3 suturer Suturmaterial? ? Nedsatt fertillitet i framtiden? 66 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Skrotalkirurgi Hur gör du incisionen i pungen? B C A Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Skrotal exploration + Op för testistorsion Kort på testistorsion 6 min http: //www. internetmedicin. se/videoshow. asp? idomr=10&linknamn=Urologi&action=displa yone Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut Skrotum - Testistorsion Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut Skrotum – Testis appendix-torsion Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Torsion av appendix testikularis • Appendix testikularis/epididymis • Plötsligt påkommen smärta • Oftast < 16 åå • Palp: fast öm nodulus oftast kraniellt (=patognomont) + normal testikel • Behandling • Bedöm som testistorsion vid osäkerhet!! • Handläggning av jouren • Ev ultraljud • Ev exploration med extirpation – botad!! • Analgetika, vila, högläge och expektans – tar några dagar. OBS!! Handlägg som testistorsion vid osäkerhet. 71 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Akut epididymit Inflammation/infektion av bitestikeln Gradvis insättande smärta Feber, frossa, CRP, LPK, urinprov/odling UVI? Uretrit? Nyligen instrumenterad/opererad i/via uretra? KAD? Virus, urinvägspatogener, Klamydia, TB, Gonorre, icke infektiöst Första symtom på en testikelcancer ? ? – uppföljning! 72 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Akut epididymit Initialt lokal ömhet/svullnad Senare: svullnad av både epididymis/testis (jämför testistorsion) Skrotal hyperemi och svullnad Testikeln lågt belägen Ofta svårt att separera epididymis från testis Ultraljud (DD testikelcancer) 73 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Epididymit Viktiga överväganden! Uteslut Testistorsion Exploration Testistumör UL alt ompalpation, till urolog 74 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Epididymit Behandling Sängläge Upplyftning av skrotum: suspensoir, dubbla kalsonger Smärtlindring: t ex NSAID Antibiotika: Doxyferm, Lexinor, Tarivid, Ciproxin, Amimox i MINST 3 VECKOR Kontrolleras till läkning – dvs ÅB. Överväg inläggning! 75 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

76 Akut kirurgi, KUB-kurs 19 februari Namn Efternamn 2021 Sthlm okt 2015

Op morgagnys hydatid = appendix testikularis (3 min) http: //www. internetmedicin. se/videoshow. asp? idomr=10&linknamn=Urologi&action=displa yone Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut orkit Infektion/inflammation av testikeln DD: epidiymit Oftast virus Samtidig parotit? Enteroviros? Ovanligt idag – MPR vaccination 25 -35% får atrofi av drabbad testikel – nedsatt fertilitet om bilateralt Högläge, suspensoir, analgetika, uppföljning. Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Barnurologi 2016 -04 -27 Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Akut testis - Barn Palpera alltid scrotum på små pojkar med magvärk Förlägger scrotalsmärta till buken/naveln Akut kirurgi, KUB-kurs • Testistorsion • Torkverad Morgagnis hydatid • Hydrocele • Epididymit (ovanligt hos barn) • Trauma med blödning • Scrotalbråck Sthlm okt 2015

Testistorsion - Barn • • Akut kirurgi, KUB-kurs Symtom — Kraftig ömhet — Har ofta ont i magen — Ljumsksmärta — Oftare högt belägen testikel Behandling — Exploration med bilateral pexi (vid oretad hud) — Annars ensidig Sthlm okt 2015

Övrig testikelsmärta • - Barn Torkverad Morgagnis hydatid — Blåskimrande ömmande punkt på testikeln — Självläkande, men exploreras ofta och då extirperas • Hydrocele — Ficklampstest — Punktion — Operation Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Övrig testikelsmärta • Blödning — — • Klassiskt vid ”cykel- eller idrottsolycka” Konservativ behandling om det inte är svåra symtom, då exploration Scrotalbråck — Akut kirurgi, KUB-kurs - Barn Operation Sthlm okt 2015

AKUT PENIS

Akut Penis Akut kirurgi, KUB-kurs – Fimosis/Parafimosis Sthlm okt 2015

Kan svällkropparna kommunicera med varandra?

Hur bedövar man bäst en penis? ? Metod 1. Bilateralt om penisbasen. Penis Akut kirurgi, KUB-kurs Metod 2. Circumferentiellt nära basen. 10 ml på var sida eller 20 ml totalt!! Ex: Marcain 2, 5 mg/m. L utan adrenalin Penis Sthlm okt 2015

Fimosis/Parafimosis/Balanit Parafimosis: Omedelbar reponering • Manuell kompression i 5 -10 minuter – reponera! • Dorsalsnitt i lokalbedövning el penisblockad Fimosis + ev Balanit • Håll rent och snyggt: sköljningar med vatten • Öppna upp förhuden: Omskärelse eller dorsalklipp 88 Namn Efternamn 19 februari 2021

Akut Penis Akut kirurgi, KUB-kurs – Dorsal klipp Sthlm okt 2015

Akut Penis – Parafimosis Reponering av parafimosis: Xylocaingel Ev penisblockad Ev inj Oxycodone/Stesolid sc/iv Kompression av ödem ev dorsalklipp Uppföljning ev ytterligare op-åtgärd efter remiss till urologmottagningen Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

PENISFRAKTUR – SE TRAUMA NEDAN

Priapism • Definition: Erektion >4 -6 timmar • Typer – Ischemisk priapism: Smärtsamt. Syrebrist. Begynnande fibros efter 4 timmar. risk för ED. Vanligaste typen! – Icke-ischemisk priapism: Ökad blodcirkulation i penis – EJ syrefattigt = ej smärta = ej bråttom. Mycket ovanligt!! • Utredning: ev Blodgas från corpus cavernosum!! • Etiologi: Okänd, neurogen, ED läkemedel…

Priapism Handläggning av jouren • Hård fysisk ansträngning (trappor? ) • Lägg en penisblockad • För att vinna tid kan blodtappning från corpora göras med spruta och grov nål (nytt syrerikt blod kommer in, ibland räcker detta som behandling) Vasokonstriktion: • Efedrin intrakorporealt: 50 mg utspädd till 10 ml (Na. Cl). 25 -50 mg injiceras i ena corpus • Adrenalin 0, 1 mg/ml intracorporealt. 1 ml intracavernöst, upprepas var 5 -10 minut tills effekt. Upp till 1 mg – tänk på hjärtat • Phenylefrin går också bra att använda. • Om detta inte hjälper: Kontakta urologbakjouren!! • Shunt mellan corpora cavernosa och glans spongiosum • Shunt mellan V saphena och corpora • Spinalanestesi om neurogen orsak

Priapism 1. Tömning/spolning av penis med koksalt Akut kirurgi, KUB-kurs Sthlm okt 2015

Priapism - kirurgi Winter shunt Quackles proximala shunt Ebbehöj shunt och Al-Ghorab

HANDLÄGGNING VID MISSTÄNKT TUMÖR/CANCER

Knöl i testikel • Cirka 350 män i Sverige varje år cancer. 70% är mellan 20 och 40 år. Mer än 95% av alla patienter botas för gott. • UPPTÄCKT? Förstorad, svullen, förhårdnad i testikeln. • DD: Epididymit. Hydrocele. Varikocele. Epididymalcysta/spermatocele. Orkit. • Handläggning: Omedelbar remiss till urolog – gärna personlig kontakt via telefon. • Vi gör: Ultraljud fastställer diagnosen. Tumörmarkörerna AFP, HCG, LD och PLAP. Aldrig biopsi. Opereras inom några dygn. Metastasutredning med DT buk och thorax. Operation via inguinalsnitt. Hela testikeln avlägsnas alltid tillsammans med funikeln.

Knöl i prostata • Prostatacancer = vanligaste cancersjukdomen • UPPTÄCKT 1? Förhårdnad på prostata vid palpation. – DD: BPH, rektalcancer, blåscancer – – T 1 Normal prostata/icke palpabel cancer. REF: www. redlightwarningsignals. c T 2 Förhårdnad/tumör i prostata som inte växer igenom kapsel, dvs slät yta. T 3: Förhårdnad/tumör som växer igenom kapseln, dvs buktar ut i omgivningen. T 4: Oavgränsbar cancerväxt över till omkringliggande organ. • UPPTÄCKT 2? Sklerotiska metastaser vid röntgenundersökning. • LUTS och hematuri härrör oftast inte från prostatacancer! utom i avancerade fall. • Handläggning: – Remiss till husläkare eller urolog för igångsättande av utredning. – PSA och PSA kvot efter att patienten informerats (se So. S rekommendationer). • OBS! Ta INTE PSA vid UVI, kateter, akut urinretention, prostatit eller instrumentering – falskt förhöjda värden.

Knöl i njure (tumör på njure) • 1000 nya fall per år i Sverige • UPPTÄCKT 1? ”En passant” på DT • UPPTÄCKT 2? Mycket hög SR • UPPTÄCKT 3? Hematuri, flanksmärta, palpabel resistens • DD: Benigna tumörer, ex cystor, hydronefros, missbildningar • Handläggning: remiss till urolog! • Vi gör: DT njurar, DT thorax,

TRAUMA

Frenulum ruptur • Definition: Kort frenulum som brister vid sexuell aktivitet. • Klinik: Blödning från sårskadan. • DD: Ingen. • Behandling/Handläggning av jouren • Omläggning. I sällsynta fall: sutur

Penisfraktur • Definition: Under erektion böjs penis så att svällkroppen brister. Kvinnan i dominant position. • Klinik: ”Knakande ljud”, omedelbar detumescens, subkutant penilt hematom • DD: Ingen • Handläggning: Operationsanmälan. Kontakta urologjouren. Bör opereras snarast möjligt. – Vid blod i meatus: uretraskada? ? Sätt gärna SPK!

Blåsruptur • Trubbigt våld mot fylld urinblåsa. • Klassifikation • Extraperitoneal: retroperitonealt. • Intraperitoneal: urin in i buken. Handläggning av jouren • OBS! Bedöm associerade skador, bäcken, buk, uretra. • Diagnos: Cystografi • Kontakta urologbakjouren! • Behandling: • Extraperitoneal: Kateter i 7 -10 dagar. • Intraperitoneal: Öppen operation med sutur.

Uretraskada • Trubbigt våld mot uretra – Spark/misshandel – Fall mot cykelram etc • Blod i meatus – alltid misstanke på uretraskada • Kateterskada • Kuffning av ballongen på fel ställe • Perforation vid införandet. • Traumafall handläggning av jouren! – – – Sätt SPK Traumahandläggning Kontakta urologbakjouren Avsliten uretra stor komplicerad kirurgi Perforation av kateter läker ofta bra, kan leda till striktur

Testikelruptur • Orsak: Kontaktsporter och slagsmål/misshandel • Klassifikation • Utan kapselruptur • Med kapselruptur Handläggning av jouren • Ultraljud besvarar frågan kapselruptur? ? • Behandlingsalternativ – Expektans, suspensoir, vila: stabilt hematom max 3 ggr normal testikelstorlek – Operation med sutur av testikelkapsel och hematomevakuering. Annars stor risk för testisatrofi. • Kontakta eventuellt urologbakjouren

Njurskada • Multitrauma. Barn. • Traumahandläggning. • Klassifikation 1. Kontusion, icke expansivt subkapsulärt hematom. 2. Laceration < 1 cm med icke expansivt perirenalt hematom. 3. Laceration > 1 cm med perirenalt hematom. 4. Laceration in till samlingssystemet ev med partiell vaskulär skada 5. Total-lacererad njure (utspridd njure) alternativt avulsion av njurpedikeln.

Njurskada fortsättning • Symptom: hematuri >95%. • Smärta. Instabil patient? Handläggning av jouren • Traumahandläggning. Bedöm hela patienten! • Kontakta urologbakjouren! Behandling • Grundprincipen är att vara konservativ, även vid stor retroperitoneal blödning. Dvs expektans med hydrering, antibiotika, observation och vila. • Aktiv kirurgi ofta nefrektomi.

FRÅGOR OCH DISKUSSION STORT TACK

LYCKA TILL LARS. HENNINGSOHN@KI. SE