Akut serebral kanamal hastada agresive kan basnc drlmesi

Akut serebral kanamalı hastada agresive kan basıncı düşürülmesi Dr. Hanife yenigün

• Akut intrakranial hemorajili hastalarda – HT yanıt yaygındır ve – Artmış mortalite ve hematom genişlemesi ile ilişkili olabilir • İNTERACT 2 çalışması – Semptom başlangıcından 6 saat içinde – SKB : 150 -220 mm hg arasında spontan IKH hastaları içeriyor. – Rastgele seçilmiş hastalar arasında ölüm ve sakatlık oranları yoğun tedavi edilen grupta önemsiz ölçüde daha düşük bulunmuştur. – yoğun tedavi edilen hastalarda 1 saatlik hedef SKB 140 mm hg – Standart tedavi yaklaşımında 180 mm hg olarak belirlendi.

• ATACH 2 calışmasında – semptom başladıktan sonra erken donemde ve hızlı SKB düşürülmesinin etkilerini göstermek amaçlandı. – Yüksek SKB nedeni ile artmış riske sahip olan hastalarda , • Erken ve agresive SKB düşürülmesi – hemotom genişlemesi , – ölüm yada sakatlık oranlarının azalabileceği kanıtlarına dayandırıldı.

Metot • ATACH 2 calışması – stantart tedaviye karşı agresive tedavinin göreceli etkisini belirlemek için dizayn edildi • Randomize , çok merkezli , iki grup oluşan , açık belirleme ile • Spontan supratentorial IKH li hastalarda (open-label trial ) – semptom başlangıcından 4, 5 saat içinde ve devam eden 24 saatte • Semptom başlangıcı ve antihipertansif tedavi verilmesi arasında SKB en az bir kez 180 mmhg yada daha fazla ölçülmeliydi. – Randomizasyon öncesi SKB 140 mmhg dan daha çok düşürülen hastalar çalışmaya uygun değildi. – IV anti-hipertansif tedavi başlanması çalışma protokolüne ve randomizasyona uygun olarak semptom başlangıcından 4, 5 saat içinde olmalıydı

• Çalışmaya önce semptom başlangıcından ilk 3 saati içerisindeki hastalar alındı. sonra bu süre 4, 5 saate çıkarıldı. – Hemotaom genişlemesini destekleyen yeni veriler 0 -3 ve 3 -4, 5 saat içerinde eşit yaygındı. • Pilot calışmanın verileri, – semptom başlangıcından 4, 5 saat içinde SKB düşürülen hastaların ölüm, sakatlık ve hematom genişlemesinin azalmasını destekliyordu.

• Çalışmaya – 18 yaşından büyük – Acil servise başvuru GKS 5 yada daha fazla – Hematom çapı 60 cm 3 ten az ve – Semptom başlangıcından 4, 5 saat içinde anti-hipertansif başlanan hastalar çalışmaya dahil edildi.

• Randomizasyon, merkezi bir website üzerinden Biasid coin metodu ile küçültme algoritması kullanılarak yapıldı • Çalışmaya katılan merkezlerin protokole uyumu ve çalışmanın güvenli sonuçlarına, – tanımlanan medikal kayıtların ve toplanan verilerin özet raporlarının bağımsız denetim komitesi tarafından incelenmesi ile karar verildi • Çalışma Nörolojik Bozukluklar ve İnme Ulusal Enstitüsü tarafından atanan bağımsız veri ve güvenlik izleme kurulu tarafından izlendi.

• Çalışmanın tedavi amacı – Standart tedavi gurubun da saatlik SKB 140 -179 – Yoğun tedavi grubun da SKB 110 -139 arasında tutmaktı. – Ve her iki grupta randomizasyon sonrası 24 saat boyunca bu değerleri sürdürmekti. • Randomizasyon öncesi SKB 180 mm hg altına düşürmek için IV anti-hipertansif tedavi uygulanmış olabilir. Ama SKB 140 mmhg altına düşen hastalar çalışmaya uygun değildi

• Randomizasyon sonrası nikardipin tedavisi IV infüzyon olarak uygulandı. – ilk tercih antihipertansif ajandı – başlangıc dozu 5 mg/saat , ihtiyaç halinde her 15 dakika da 2, 5 mg artırıldı – Maximum 15 mg / saat verildi • Maximum nikardipin dozuna rağmen SKB hedef değerden yüksek ise ikinci ajanlara geçildi; – labetelol , diltizem ve uradipil • Ayrıca hastalara Amerikan inme derneği inme konseyi ve Avrupa inme girişimi yazma komitesi tarafından önerilen ek bakımlar verildi

• Çalışmada SKB düzeyindeki azalmanın başarı yada eksikligi değerlendirildi • Primer tedavi eksikliği – randomizasyondan iki saat sonra agresive tedavi gurubunda 140 mmhg altına inmemesi – Standart tedavi grubunda 180 mmg altına inmemesi • Sekonder tedavi eksikliği – 2 ve 24 saatlik sürede randomizasyondan sonra iki saatlik ölçümlerde saatlik SKB düzeyi üst sınırdan daha yüksek olması olarak belirlendi

Değerlendirme • Tedavi başlangıcından sonra 24. saatte kontrastsız BBT çekildi. • Bazal ve 24. Saat BT raporları temel görüntü merkezi tarafından yorumlandı • Okuyucular , – tedavi yönetiminden , – klinik bulgulardan , – görüntü alınma zamanından , – kanama yerinden , – ventriküler kanama olup olmadığından , – parankimal hematom boyutundan habersizdiler.

• Randomizasyon sonrası 3 aylık sürede ciddi yan etkiler sistematik olarak raporlandı • • Ciddi olmayan olaylar hastaneden çıkana kadar yada 7. güne kadar rapor edildi. Hastaneden taburcu olan hastalar – 1 ayda telefon ile ulaşıldı – 3 ayda klinik değerlendirme yapıldı • • Telefon görüşmesinde ölüm ve ciddi yan etkiler soruldu 3 aylık vizitte veri toplama , modifiye rankle skoru ile oluşturuldu. – Günlük aktivitelerde bağımlılık yada sakatlık derecesini belirleyen skore • Skore 0 semptom yok • Skore 6 ölüm • EQ-5 D ANKETİ (european quality of life-5 dimensions) – yaşam kalitesini belirleyen ciddi yan etki, fiziksel ve nörolojık muayene sonuçları içeriyor • • • öz bakım , günlük aktiviye , ağrı /rahatsızlık , anksiyete /depresyon ve hareket ile ilişkili sorularla belirlendi

Sonuçlar • Primer outcome : – 3 ayda orta yada ciddi şiddetli sakatlık veya ölen hastaların oranıdır • Sekonder outcome : – 3 ayda EQ-5 D yarar endeksi ve VAS skorları – randomizasyon sonrası 24 saatte cekilen BT de hematom %33 yada daha fazla genislemesi olan hastaların oranıdır

• Safety outcome – Randomizasyondan sonraki 24 saatte 8 saat devam eden nörolojik bozulma, • sedasyon yada hipnotik ajan ile ilişkili değil • bazal GKS 2 puan düşme yada NHISS 4 puan artış – NIHSS: 0 -42 puanlık ölçek, yüksek puan kötü sonuç • Randomizasyon sonrası 3 ay içinde ki ölümler ve 72 saat içindeki ciddi yan etkiler tedavi ile ilişkilendirildi

İstatiksel analiz • Primer hipotez : – İki grup arasında ölüm ve sakatlık azalması arasında 10 puanlık fark olması anlamlı olarak düşünüldü. • 10 puanlık farkı bulmak için 1042 hasta yeterli olabieceği hesaplandı – tedavi başarısızlığı yada takip edilemeyen hastalar üzerinden farklı hesaplama ile sayı 1280 olarak belirlendi • primer outcome için 2 adet önceden belirlenmiş ve 1 adet plansız ara analiz yapıldı • Plansız ara analiz veri ve güvenlik izleme kurulu tarafından talep edildi • Kayıt önceden belirlenmiş 2 ara analizden sonra durduruldu

• Primer tedavideki eksiklik – Agresive tedavi alanlarda 61 hasta (%12, 2) – Standart tedavi alanlarda 4 hasta (%0, 8) – P değerı 0, 001 küçük • Sekonder tedavi eksikliği – Agresive tedavi alanlarda 78 hasta (%15, 6) – Standart tedavi alanlarda 7(%1, 4) – P değerı 0, 001 küçük • Ölen hastalar arasında bakım yetersizliğı – agresive tedavi alan grupta %61 (33 hastanın 20 ) – Standart tedavi alan gurupta %76 ( 34 hastanın 26 )

Sonuçlar • 3 aylık ölüm oranları ve 24 saatlik nörolojik kötüleşme de anlamlı fark yok • randomizasyon sonrası – 72 saatte tedavi ilişkili ciddi yan etki • agresıve tedavi alan gurupta %1, 06 • standart tedavi alan gurupta %1, 2 – 3 aylık sürede ise agresive tedavi alan grupta yan etki daha fazladır • Randomizasyondan sonra böbrek fonksiyonu, kardiyak fonksiyon , beyin kanaması, enfarrtüs ile ilişkili ciddi yan etkiler mevcuttu. – 7 gün içinde renal yan etki oranı agresive tedavi edilen grupta daha yüksektir – diğer yan etki grupları arasında önemli fark yok

tartışma • Attach 2 denemeleri hedef 1280 katılımcı hasta sayısına ulaşmadan önce başarısızlıktan ötürü yarıda bırakıldı • İki grup arasındaki ölüm yada sakatlık oranları arasındaki mutlak fark 1 puanlıktı • Çalışma standart tedavi ile yoğun tedavi karşılaştırıldığında , riskte 10 ve üzeri puan fark saptamada yetersiz kaldı

• Primer tedavi başarısızlığı olan hastaların büyük çoğunluğu standart tedavi grubundan çok yoğun tedavi grubunda gözlendi • Alt grup analizlerinde, standart tedavi ile intensive tedavi karşılaştırıldğında , ölüm yada sakatlık arasındaki rölatif risk ; randomizasyonun ilk 2 saatinde belirtilen hedef ile karşılaşan katılımcılarda 1, 02 , karşılaşmayanlarda 0, 61 di.

• Table 2

• Bu çalışmada minimum sistolik basınç randomizasyondan sonra 2 saat içinde, yoğun tedavi grubunda 128, 9 ; standart tedavi grubunda 141. 1 mm Hg

• Hastaların büyük bir yüzdesinin başlangıçta olumlu özelliklere sahip (GKS 15) olması iyileşme sürecine katkı sağladığından , çalışmada sistolik kan basıncındaki yoğun azalmanın bu hastalara yararlı etkisinin anlaşılmasını zorlaştırmaktadır • Olumlu sonuçların büyük bir kısmı tıbbı bakım takibinin ve standartizasyonun her yerde yoğun bir şekilde sağlanmasından ve çalışmaya katılan hastaların tedavisinin bırakılma oranının (klinik deneyler dışında %34 oranında )düşük olmasından kaynaklanabilir

• Randomizasyondan sonraki 7 gün içinde, rastgele katılımcılar arasında renal yan etkiler yoğun tedavi görünlerde standart tedavi görenlerden fazladır. • Çalışmanın sonuçlarının, büyük intraserebral kanama, kafa içi basınç yükselmesi veya serebral perfüzyon basıncında tehlike olan hastalara genellenemez olduğu unutulmamalıdır. • Global ya da fokal serebral hipoperfüzyonu tetikleme olasılığından ötürü, bu tür hastalarda sistolik kan basıncı düzeyinin belirgin azalması endişe yaratabilir.

• Randomizasyondan sonra 3 ay içinde , standart tedavi verilenlerden daha çok sayıda yoğun tedavi verilen katılımcılarda ciddi yan etkiler meydana geldiği gözlemlenmiştir. ancak araştırmacının kabul ettiği tedaviyle ilgili olan randomizasyondan sonraki 72 saat içinde meydana gelen yan etkilerin oranı yüksek değil

• Bu çalışmanın sonuçları sistolik kan basıncı seviyesindeki belirgin azalmanın klinik faydada artış sağlamadığını düşündürmektedir. • İntraserebral kanama ve akut hipertansif yanıtı olan hastalarda sistolik kan basıncı seviyesindeki dalgalanmaların azaltılması, sistolik kan basıncı seviyesinin belirgin düşürülme düzeyinden bağımsız olarak terapötik fayda sağlaması da mümkündür.

• Sonuç olarak; bu çalışmanın sonuçları ; intraserebral hemorajisi olan hastalarda , fonksiyonel sonucu iyileştirmede hedef sistolik kan basıncını akut olarak 110 -130 mm Hg ya düşürmek; hedef sistolik kan basıncını 140 -179 mm. Hg ya düşürmekten daha etkilidir görüşünü desteklememektedir