AKUT ROMATZMAL ATE ARA Prof Dr Aye Gler

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA) Prof. Dr. Ayşe Güler Eroğlu İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji B. D.

TANIM * ARA, duyarlı kişilerde A grubu ß-hemolitik streptokoklar ile oluşan üst solunum yolu enfeksiyonunundan sonra ortaya çıkan; kalp, eklemler, beyin, kan damarları ve deri altı dokusunu tutan sistemik inflamatuar bir hastalıktır.

İNSİDANS * Dünyada çocuklarda ve erişkinlerde görülen edinsel kalp hastalığının en sık nedenidir. * Gelişmiş ülkelerde insidansı son 60 yılda düşmesine rağmen, özellikle gelişmekte olan ülkelerde insidans yüksektir.

İNSİDANS * En sık 5 -15 yaş (%75) * 2 -65 yaş arasında görülebiliyor * 5 yaş altındaki olgular toplam sayının %3 -5’i * Kız/Erkek>1, kore kızlarda daha fazla

EPİDEMİYOLOJİ Üst Solunum Yolu Enf. Sosyo-ekonomik şartlar Sıkışık Yaşam Kış Ayları 5 – 15 yaşları Okul Kızıl A grubu ß-hemolitik Streptokok enf. Penisilin (-) (%2) ARA 1 -5 (3) hafta

PATOGENEZ Grup A Streptokok Serotip; M 3, M 18 Doku/Organ Manifestasyonu Eklem Kalp Beyin Damarlar Bağ dokusu Konak Hassasiyeti HLA-DR 4, 2, 1, 3, 7 Allotype D 8 /17 İmmün Reaksiyon Cross-Reactive Antikor ve / veya Hücresel immünite AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Streptokokkal boğaz enfeksiyonu ile ARA belirtilerinin görülmesi arasındaki latent periyod

PATOLOJİ Oto-immunite Kollajen dokularda • Aschoff nodülü • Endokard lezyonları Produktif • Periarterit • Subkutan nodüller fibrinoid dejenerasyon Eksüdatif • Perikardit • Artrit

PATOLOJİ İnflamatuar lezyonlar en fazla kalp, eklemler, beyin ve deride görülür. Kapak hasarı en fazla mitral daha az sıklıkta ise aort kapakta oluşur. Triküspit ve pulmoner kapaklarda nadirdir. Romatizmal ateşte Aschoff cisimcikleri (atrial miyokard) karakteristiktir.

J o n e s K r i t e rl e r i Major Belirtiler Minör Belirtiler • Poliartrit • Kardit • Korea minör • Eritema marginatum • Subkutan nodüller Klinik olarak • Ateş • Artralji Laboratuar olarak • Akut faz reaktanlarının yükselmesi • EKG’de P-R mesafesinin uzaması (> 0. 16") Destekleyici bulgu Grup A Streptokok delili • ASO yükselmesi • Boğaz kültüründe üreme Hızlı strep antijen testi

TANI Akut Romatizmal Ateş tanısı iki major belirti veya bir major, iki minör belirtinin varlığında konulur (Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulgusu ile).

ÖYKÜ Öyküde 1 -5 hafta önce (ortalama 3 hafta) üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri vardır. Latent periyod izole korede 1 -6 ay ( ortalama 4 ay) uzayabilir. Öyküde solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, bunların dışında burun kanaması (% 5 -10) ve karın ağrısı olabilir. Aile öyküsü romatizmal ateşte sıklıkla pozitiftir.

ROMATİZMAL POLİARTRİT Major belirtilerin içinde en fazla rastlanıladır (%70). Kendi materyalimizde %29 (hastane olguları olduğundan ) Artrit belirtileri; şişlik, sıcaklık, kızarıklık, ağrı ve hareket kısıtlılığı * Gezici karakterdedir (karakteristik) * Büyük eklemleri tutar * Eklem deformitesi yapmaz * Salisilat tedavisine çok iyi yanıt verir (48 saat içinde)

Artrit ayırıcı tanı * Juvenil romatoid artrit * Sistemik lupus eritematosus * Ailevi akdeniz ateşi * Dermatomiyozitis * Post infeksiyöz reaktif artritler * Septik artrit * Viral hastalıklarla birlikte görülen art. (rubella, parvovirus, hepatitis B virus, herpes virus, enteroviruslar) * Hematolojik hastalıklar (lösemi, orak hücreli anemi)

KARDİT Görülme sıklığı % 50 -70’dir. Kendi materyalimizde % 75, 4 Pankardittir; Endokardit : MY, AY, MS Miyokardit : Taşikardi, kalp yetersizliği, ritm bozuklukları Perikardit : Frotman, kalp seslerinde azalma, göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri İlk atakta kardit geçirenlerde tekrarlayan ataklarda kardit geçirme olasılığı yüksek (İlk 5 yılda tekrarlama en sık)

MİTRAL YETERSİZLİĞİ Mitral yetersizliği, romatizmal karditli hastaların %50 -70 inde görülür. Kendi materyalimizde (CTF Çocuk Kardiyoloji) ARA’li hastaların %78’inde, karditlilerin ise %92’sinde saptadık. Apekste regürjitan karakterde 2 -3/6 şiddetinde holosistolik, sol koltuk altına yayılan üfürüm duyulur. Apekste orta diyastolik üfürüm (Carey Coombs üfürümü)

Mitral Yetersizliği Ayırıcı Tanı * Tüm sistolü doldurmayan, maksimum noktası apekste olmayan fonksiyonel veya organik diğer sistolik üfürümler * Doğuştan mitral kapak prolapsusu ve MY * Ağır kardiyomyopatilerdeki relatif MY * Apikal, trabeküler küçük VSD

MİTRAL YETERSİZLİĞİ

AORT YETERSİZLİĞİ Aort yetersizliği romatizmal karditli hastaların % 20’sinde oluşur. İzole olabilirse de genellikle mitral yetersizliği ile birlikte görülür. Kendi materyalimizde izole AY’ini % 2, MY ile birlikte % 85 oranında saptadık.

AORT YETERSİZLİĞİ Sol 3. interkostal aralıkta 2. kalp sesi ile başlayan erken diastolik üfürüm karakteristiktir. Ağır aort yetersizliğinde üfürüm şiddetlidir ve diastolik trill alınabilir. Artmış nabız basıncına bağlı periferik nabızlar sıçrayıcıdır.

AORT YETERSİZLİĞİ

MİYOKARDİT Genellikle valvulit ile birliktedir. Tek başına miyokarditte ARA tanısı şüphelidir. Valvülit yokluğunda miyokardit büyük bir olasılıkla romatizmal orijinli değildir. Varlığında; 1) Uyku sırasında da devam eden taşikardi (ateşten bağımsız) 2) Hızla gelişen kardiyomegali 3) Konjestif kalp yetersizliği

PERİKARDİT Tek başına perikardit çok nadirdir, karditli hastaların % 10’unda görülür. Kendi materyalimizde tek başına perikardite hiç rastlamadık, valvülit ile birlikte % 10 oranında rastladık. Perikardit varlığında; göğüs ağrısı, kalp seslerinin derinden gelmesi, frotman olabilir. Tamponad görülmesi nadirdir, konstriktif perikardit gelişmez. EKG değişiklikleri saptanır. Telekardiyografide çadır görünümü vardır. Ayırıcı tanıda viral ve diğer perikarditler, kollogen vasküler hastalıklar düşünülür.

ROMATİZMAL KORE (SYDENHAM KORESİ) Sıklık % 10 -15 Kız > Erkek Latent periyod 1 -6 ay (Ort 4 ay) Nöropsikiatrik bozukluklar görülür. Nörolojik belirtiler; uykuda kaybolan istemsiz sıçrayıcı (korea-atetotik) hareketler, dilde kasılmaları, hipotoni İnce motor hareketlerde bozulma (düğme ilikleyememe, el yazısında bozulma. Psikiyatrik belirtiler; psikolabilite, hiperaktivite.

ROMATİZMAL KORE Korea-atetotik hareketler ve hipotoni ortalama 7 ay devam edebilir ( 17 aya kadar). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, hastaların > % 90’ının bazal ganglion dokusunda “antinöral” antikorlar saptanmış ve koreik hareketlerin şiddetinin antikor titresindeki pozitifliğin derecesine bağlı olduğu gösterilmiş. Bu bulgular, kore bulgularının basal ganglionlardaki işlev bozukluğu ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Kore tek başına tanı koyduran bir majör bulgu (Latent peryod uzun, akut faz reaktanları ve ASO normal olabilir)

CTF Çocuk Kardiyolojisi BD’da kore tanısı almış 25 olguda kalp tutulumunun değerlendirilmesi 17 K, 8 E Klinik olarak kardit (+) 7 (% 28) Klinik olarak kardit (Ø) 18 Klinik olarak karditi olmayan 18 olgununun 14’ünde ( % 78 ) ekokardiyografik olarak kardit (silent kardit) saptandı; İzole MY : 9 İzole AY : 3 MY + AY : 2

ERİTEMA MARGİNATUM * ARA’li hastaların %5 -6’sında görülür, kendi materyalimizde % 2, 6 * Maküler, kaşıntısız, eritematoz halka tarzında-haritavari deri lezyonlarıdır, gövde, kol ve bacaklarda görülür, yüzde görülmez, sıcak ortamda artabilir, genellikle 1 gün içinde kaybolur.

SUBKUTAN NODÜL * Sıklığı; % 7 -10 iken son yıllarda %5’den daha az oranda görülüyor kendi materyalimizde % 4, 7 * Özellikle eklemlerin ekstansör yüzlerinde (genellikle dirsek, diz, parmak eklemlerinde, daha nadir vertebralarda) ağrısız, pirinç büyüklüğünden 2 cm’e kadar değişen boyutta, mobil, sert lezyonlardır

CTF Çocuk Kardiyoloji BD’na ARA tanısı ile yatan 400 hastanın Major belirtilerinin dökümü Major belirti 1965 -74 N % 1988 -98 Toplam N % Kardit (izole) Artrit (izole) Kore (izole) 105 29 13 56, 1 15, 5 7 68 44 17 Kardit+Artrit Kardit+Kore Kardit+Nodül Kardii+Eritem 22 4 4 2 11, 8 2, 1 1, 1 76 36 2 0, 9 1 0, 5 98 6 5 2 24, 5 1, 3 0, 5 2 1 1 1, 1 0, 5 3 1, 4 5 1 3 3 1 1, 3 0, 8 0, 3 3, 5 1 0, 3 Kardit+Artrit+Nodül Kardit+Eritem+Nodül Kardit+Artrit+Kore Kardit+Artrit+Eritem Kardit+Kore+Nodül Kardit+Artrit+Nodül+Eritem 5 major belirti birarada 0 32 173 43, 3 21 73 18, 5 8 30 7, 5 2 0, 9 1 0, 5 0 % 69, 1 29, 6

Minör Belirtiler Klinik olarak * Ateş * Artralji Laboratuar olarak * Akut faz reaktanlarının yükselmesi (Sedimentasyon ve CRP yüksekliği) * EKG’de P-R mesafesinin uzaması (> 0. 16")

Destekleyici bulgu Grup A Streptokok delili * ASO yüksek veya yükseliyor * Boğaz kültüründe üreme * Hızlı streptokok antijen testleri

CTF Çocuk Kliniği ARA ve bunun dışındaki artritlerde ASO değerleri N X Ailevi akdeniz ateşi (1976 -78) <200 >200 % % 26 1007 15, 4 84, 6 >400 >800 >1200 % % % 61, 5 41, 0 34, 6 Henoch-Schönlein (1977 -86) 76 904 14, 4 85, 5 75, 0 48, 7 29, 0 JRA (1967 -79) 70 653 34, 3 65, 7 52, 9 35, 7 22, 9 Non ARA artritler 172 777 22, 7 77, 3 57, 0 43, 0 27, 3 Akut Romatizmal Ateş (1965 -74) 162 963 74, 1 42, 0 25, 1 7, 4 92, 6

Sadece tek ASO değeri ARA tanısını ekarte etmez.

Boğazda ß-Hemolitik Streptokok ARA’da üretme şansı % 33 İstanbul merkez ilçelerinde CTF Sosyal Pediatri ekibince yapılan okul taramasında 1583 olguda (6 -16 yaş) üretme şansı % 14, 7 Buna göre; yanlış pozitiflik %15 iken ARA’te yanlış negatiflik % 67

ARA’da laboratuar incelemeler * Akut faz reaktanları ; Eritrosit sedimantasyon hızı CRP Lökositoz * Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu delili * Toraks telegrafisi * EKG * Ekokardiyografi

Streptokokkal antijen Streptolysin O Streptokinase Hyaluronidase Deoxyribonuclease B Nicotinamide adenine dinucleotidase Antikor testi Anti-streptolysin O (ASO) Antistreptokinase Antihyaluronidase Anti-DNase B Anti-DNADase M protein Type-specific antybody Group-specific polysaccharide Anti-A carbohydrate

ARA tanısını kuvvetlendiren bulgular ; İZOLE ARTRİTTE minör kriterlerden P-R uzaması veya Geçirilmiş ARA hikayesi aranmalı Şüphede; Penisilin profilaksisi altında tekrar etmemesi beklenir İZOLE KARDİTTE daha önce bulunmayan (4 yaşından önce) MY veya AY

TEDAVİ * Streptokokların imha edilmesi ve profilaksi • Romatizmal aktivitenin tedavisi • Varsa kalp yetersizliği tedavisi

Streptokokların imha edilmesi Benzathine penicillin G Erithromycin 600 000Ü Im tek doz <27 kg 1 200 000Ü Im tek doz >27 kg Penicillin-V 3 x 250 mg ağızdan çocuklara 10 gün 3 x 500 mg ağızdan adolesanlara 10 gün 20 -40 mg/kg/gün 3 -4 dozda ağızdan 10 gün Profilaksi: karditte yaşam boyu, artritte 21 yaşa kadar veya son ataktan 5 yıl sonrasına kadar-hangisi uzunsa Benzathine penicillin G 600 000Ü Im 21 günde bir <27 kg Penicillin-V 1 200 000 Ü Im 21 günde bir >27 kg 2 x 250 mg ağızdan çocuklarda 2 x 500 mg ağızdan adolesan ve erişkin Sulfadiazine 1. 0 gr ağızdan Erithromycin 2 x 250 mg ağızdan

Romatizmal Aktivitenin Tedavisi Kardit varsa Oral prednisolon 2 mg/kg/gün (mak. 60 mg) 3 hafta. Daha sonra azaltılarak 3 -4 hafta İzole artrit Aspirin 90 -100 mg/kg/gün (mak. 3 gr) (4 dozda) 2 - 3 hafta. Daha sonra azaltılarak 3 hafta. Serum salisilat düzeyi 25 mg/d. L olmalı 30 mg/d. L’yi geçmemeli

ARA’te yatak ve ev istirahati Ağır Kardit *** İzole Artrit Hafif Kardit * Orta derecede Kardit ** Yatak istirahati 1 -2 hafta 3 -4 hafta 4 -6 hafta Kalp. Yetersiz. süresince Ev içinde dolaşma 1 -2 hafta 3 -4 hafta 4 -6 hafta 2 -3 ay * Kardiyomegali yok. ** Hafif kardiyomegali. *** Belirgin kardiyomegali (>0. 56) ve kalp yetersizliği.

Sydenham Kore Tedavisi Haloperidol 3 x 0. 5 mg ile başlanır ve 3 x 2. 0 mg arttırılabilir ağır olgularda 3 x 3 mg’a çıkılabilir (akineton ile birlikte verilir) Phenobarbital 15 -30 mg (6 - 8 saat ara ile) Valproate 15 -20 mg/kg/gün İzole korede antienflamatuar tedaviye gerek yoktur. Penisilin profilaksisi yapılmayan izole koreli hastaların % 25’inde, 20 yıl izlemden sonra kardit geliştiği saptanmıştır.

Kalp yetersizliği tedavisi • Karditin neden olduğu kapak sorunları ve myokardit kalp yetersizliğine yol açabilir – Digoksin – Diüretikler – Vazodilatatörler CERRAHİ TEDAVİ ACİL OLGULAR DIŞINDA AKUT DÖNEMDE UYGULANMAZ

PROGNOZ Onat T, Ahunbay G: Long-term prognosis of rheumatic mitral regurgitation: Presentation of yearly prognostic regressions in relation to affecting factors. The Turkish Journal of Pediatrics 31: 185 -199, 1989

Onat T, Ahunbay G: Long-term prognosis of rheumatic mitral regurgitation: Presentation of yearly prognostic regressions in relation to affecting factors. The Turkish Journal of Pediatrics 31: 185 -199, 1989

Onat T, Ahunbay G: Long-term prognosis of acute rheumatic carditis with combined aortic and mitral regurgitation The Turkish Journal of Pediatrics 31: 185 -199, 1989

ARA’te tekrarlama oranı PP düzenli uygulayanlarda % 1. 25 PP düzensiz uygulayanlarda % 27. 1 Onat ve Ahunbay Cerrahpaşa Çocuk Kardiyoloji BD 1965 -1985