Akut Pulmoner dem Akut kalp yetersizlii Tehisten tedaviye

Akut Pulmoner Ödem

Akut kalp yetersizliği: «Teşhisten tedaviye bir hemodinamik karmaşa » Akut KY, Hayati tehlikesi olan ve hemen tedavi edilmesi gereken, akut öldürücü kardiyak acillerdendir. Mümkünse tedavisi acilen uzman hekimlerce yapılmalı ve yönlendirilmelidir. Normal veya anormal kardiyak fonksiyona sekonder gelişen SV konjesyonunun semptom ve bulgularının birden bire ortaya çıkması veya kötüleşmesidir. Sürecin dinamikleri: 1. Miyokardiyal - Sistolik veya diastolik disfonksiyon, 2. SV Dolum, Boşalım - Afterload/Preload , 3. Sol ventrikül Mekaniği - Komplians/ Volum - Basınç uyumu. 4. Kalp siklusu - Kardiyak ritm anormalliği.

SV Kompliyansının Basınç/Volum eğrisine (= «Taşkın» ) etkisi: A- Normal ventrikül kompliyansı. B- Kompliyans azaldığında ventrikül volumu değişmeden gelişen daha yüksek ventrikül basıncı Komplians↓ Volum N, ±↑ § SVH, § İskemi- Mİ, § A 70 yaş. Komplians N. SV volumu ↑↑↑ Akut MR, AR.

Aniden yükselen SV dolum basıncının Akciğerlerin su içeriğine etkisi « Sol Kalp Taşkını ve Pulmoner Konjesyon » § § § Taşkının hızı, şiddeti Akc kompliyansı Sol kalp volumları SV kompliyansı İntravask volum Komplians N, ±↓ Akut volüm yüklenmesi ile

AKUT KALP YETERSİZLİĞİNDE FARMAKOLOJİK AJANLAR: 1. Diüretikler: Sıvı yüklenmesini semptom ve bulguları ile gelen tüm hastalarda semptomlar, İdrar çıkışı, renal fonksiyon ve elektrolitler izlenmelidir. 2. Vazodilatörler: Sistolik KB >90 mm. Hg (semptomatik hipotansiyonu olmayan) semptomik rahatlama için düşünülmelidir: KB infüzyon sırasında izlenmeli. • Hipertansif AKY’de semptomları düzeltmek ve konjesyonu azaltmak için balangıç tedavisi olarak düşünülmelidir. 3. İnotropik Ajanlar (DP, Do. BT, LVS ve FDE III inhibitörleri): Yeterli dolum basıncına rağmen hipoperfüzyonun semptom ve bulguları bulunanlarda? . İnodilatör ajanlar hasta semptomatik hipotansif olmadıkca veya ilacın emniyeti açısından hipoperfüze olmadıkça tavsiye edilmez. 4. Vazopressörler: Tercihen NE, tedaviye rağmen kardiyojenik şokta bulunan hastalarda kan basıncı ve vital organ perfüzyonunu artırmak için kullanılır: • İNO, VP ve İNO-P infüzyonlar sırasında EKG kaydı ve KH, KB vesistemik perfüzyonun izlemesi tavsiye edilir.

Akut kalp yetersizliği tedavisinin hedefleri: Klinik hedefler: • • • Semptomlar↓ Klinik bulgular↓ Vücut ağırlığı↓ Diürez↑ Oksijenasyon↑ Hemodinamik hedefler: • PKUB/LVEDP <18 mm. Hg • Kalp debisi - Sol Ventrikül = • Sistemik perfüzyon Klinik Sonlanım noktaları: Biyokimyasal hedefler: • YBÜ, Destek tedavi ihtiyacı ve süresi. • • Serum elektrolitleri normal BUN↓ BNP/Pro. BNP↓ Kan glikozunun normalleşmesi Zamanlı ve doğru ilk tedavi yaklaşımı - • Hxt yatış süresi, • Mortalite, Nonkardiyak komplikasyonlar. • Uzun dönemde KY ile yeniden Hxt yatışı, Mortalite. Doğru seçilen Farmakolojik ajanların «toleredilebilirliği, etkin dozu, doğru uygulanması ve uygun kombinasyonları ile yeterli süre» kullanılması. .

• AKUT AKCİĞER ÖDEMİ (2 X 2 dakikada tedavi) « 2 dakikada » : - 1. İnspeksiyon, Anamnez: • • • Eski kalp hastalığı, geçirilmiş infarktüs ve önceden ve şu an da bulunan göğüs ağrısı sorulmalıdır. AMİ gelişden 10 dakika içinde ekarte edilmelidir. Olası Presipitanlar hızla aranıp bulunmalı. Hastanın duruşu (dik duyor veya oturuyor, ajite-endişeli görünüşü), zorlu soluması gözlenir. 2. Palpasyon: Periferik cilt ve perfüzyon muayene edilir ve Nabız vurusu değerlendirilir. 3. Kan basıncı ölçümü, Oskültasyon: • • SKB <85 mm. Hg = kardiyojenik şok veya K tehditi: AKY’nin ölümcül bulgusudur. Hasta hemen «Kritik Bakım’a alınmalıdır. « 2 dakikada » : - A. Hasta dik oturtulur- ‘Ortopneik pozisyon’ verilir. • Hastada akut sol kalp yetersizliği veya akut iskemi düşünüldüğünde hasta sırtüstü yatırılmamalıdır; tercihen ayakları zemine basmalı ve yarı-yatır veya dik oturtulmalıdır. B. Nazal oksijen. C. Damar yolu sağlanır:

Yatakbaşı Akut kalp yetersizlikli hasta İLK ADIM- Yatakbaşı (V+P) değerlendirilip teşhis doğrulanır, hemodinamik profil belirlenir ve ilk tedavi planlanır: A- Konjestif (“ıslak”): - Perfüzyon iyiiyi (Cilt sıcak; SKB N veya ↑): a) HTA ağırlıkta - Vazodilatör ve Diüretik. b) Konjesyon ağırlıkta – Diüretik (direnç varsa UF), Vazodilatör. - Perfüzyon kötü (Cilt soğuk, SKB ↓). ▼ B- Perfüzyon kötü (“ıslak ve soğuk”): i. SKB <90 mm. Hg : • Kardiyojenik şok tehditi. • Volum durumu ve dağılımı değerlendirilir: - (İV. Volum + İNO veya İNOP). + Perfüzyon düzelince Diüretik. • İlaçlara cevapsız hemodinamik instabilite - Mekanik Dolaşım Desteği? .

İKİNCİ ADIM – Ortopne pozisyonu - Nazal oksijen* - İV yol: « Mümkünse tüm farmakolojik ajanlar İV ve titre edilerek verilmelidir. » ACİL TEDAVİ: Sistolik KB ≥ 85 mm. Hg: • • • Hipervolemi: + İV DİÜ; 4 ekstremiteye dönüşümlü Turnike, HÖ SL. Nitrat. Ajite, sözel huzursuz komutlara uyumsuz: + İV Morfin. Sistolik KB <85 mm. Hg: • • • İV NS( izotonik salin; %0. 9 Na. Cl): İV yavaş bolus (3 X 150 cc). Acilen «Kritik Bakım Ünitesine» alınır: İV. Vazopressör: Kalp/ventrikül hızı (<100/dk): + İV DP; (>100/dk): + NE; (KA koşullarında veya AKA CPR sonrası) İV. EP. Diüretik ve vazoaktif ilaçlar* Hipoksi, Asidoz; Hipotansiyon İntravasküler Hipovolemi; Hiponatremi, Hipoalbuminemi ve derin Anemide …. Farmakodinamik olarak etkisizdir.

KRİTİK BAKIM: ü KB, Ritm, Sa. O 2, Solunum, bilinç izlenir … ve de ü FM ile İV. Vazoaktif ilaçların hemodinamik etkileri yakından izlenir ve titre edilir. . 1) Vazopressör ile SKB ≥ 85 mm. Hg, pulse oximetri: Sa. O 2 >%85 olunca: • Konjesyonlu hipervolemi: + İV. DİÜ • Diürez yanıtsız/yetersiz: + İV. DP/ DBT. 3) Nazal oksijene (2 - 5 L) rağmen Hipoksi, hastanın bilinci bulanık ve bitkin ise - Arteriyel kan gazı alınır: Sat. O 2 <%90 Pa. O 2 <80 mm. Hg: • ETB ve Mekanik ventilasyon.

Hastaneden çıkış reçetesi: «Ayaktan Tedavi» • Hasta EF <0. 30 (KAH, AF, NYHA III…. . ), • Hasta EF >0. 50 (DM, HTA, KAH, AF, NYHA II…. . ). 1. Olmazsa olmaz tedavi - kontrindikasyon yok: 2. Uygun, bireysel tedavi – indikasyon var: 3. Mümkünse ….

sol ventrikül (LV) disfonksiyonunda, diyastolik volümün sıvı replasmanı sonucu artması (A→B) (SVEDB (sol ventrikül diyastol-sonu basıncı) de artar: komplians azalmış olduğundan) ile kritik değerlerde miyofi brillerin gerilme ve boylarında uzaması sonucu (C→D), miyokardın kasılma hızı/gücü artacağından (özellikle noniskemik segmentlerde), EF ve atım hacmi artar (Renkli alan) = Rezerv Frank-Starling mekanizması) : (0000)– LVEDP artışı ve rezerv starling tetiklenmesi ile yükselen sistolik kan basıncı (SKB). 14. 04. 2017 rasim. NR 12

AKUT DEKOMPANSE KY’DE “ 2 DAKİKADA” TEDAVİ STRATEJİSİNİN BELİRLENMESİ: ● Tüm ilaç tedaviler intravenöz kullanılmalı ve sistemik hipoperfüzyondan kaçınılmalıdır!. Kuru –sıcak: Normal. Nemli – Sıcak: Konjesyon + Kalp debisi hafif ▼. (Pulmoner ödem) TEDAVİ: • Kulp-diüretikleri • NTG. İnodilatör. • Hipoksi (+): Nazal O 2; CPAP, MV +PEEP. • UF Kuru – Soğuk: Nemli – Soğuk: Konjesyon yok + Kalp debisi ▼. (Hipovolemik şok) Konjesyon + Kalp debisi ▼. TEDAVİ: (Kardiyojenik şok) TEDAVİ: • Volum replasmanı. • Farmakolojik ve mekanik destek. Düşük debi: Soğuk ekstremiteler, bitkinlik, azalmış idrar çıkışı, Yükselmiş kreatinin. Hipovolemi Volum yüklenmesi: Ortopne, Periferik ödem, hepatomegali, Asit, yükselmiş JVB, raller Pulmoner konjesyon