AKUT PANKREATTLER 1 ANATOM Retroperitoneal L 2 seviyesinde

AKUT PANKREATİTLER 1

ANATOMİ � Retroperitoneal � L 2 seviyesinde � Duodenum ile dalak arasında transvers olarak uzanır � Kadınlarda ~85 gr Erkeklerde ~100 gr � Uzunluğu 14 -18 cm Genişliği 2 -9 cm Kalınlığı 2 -3 cm � Çok sayıda organ, damar ve bağ ile komşuluktadır 2

Pankreas anatomik olarak 5 bölüme ayrılır � Baş � Ünsinat çıkıntı � Boyun � Gövde � Kuyruk 3

� Ana pankreatik kanal (Wirsung) � Küçük kanal (Santorini) � Kanal sistemi ile ilgili çok sayıda varyasyon tanımlanmıştır � Ana kanalın duodenuma döküldüğü yer major papilla (Vater papillası) � Küçük kanal minör papilladan duodenuma dökülür � Ampulla vateri � Oddi sfinkteri 4

Pankreasın Arterleri � Gastroduodenal, Splenik ve Superior mezenter arterden beslenir � Baş kısmında ön ve arka pankreatikoduodenal ark mevcuttur � Üst pankreatik arter � Alt pankreatik arter � Transvers pankreatik arter 5

Pankreasın Venleri � Superior mezenterik ven, splenik ven veya doğrudan portal vene drene olur � Ön-üst pankreatikoduodenal ven � Ön-alt pankreatikoduodenal ven � Arka-üst pankreatikoduodenal ven � Arka-alt pankreatikoduodenal ven � Alt pankreatikoduodenal ven 6

Pankreas Sekresyonları Ekzokrin � Sıvı veya bikarbonat ve enzimatik salgı bölümlerinden oluşur � Günlük miktarı 500 -800 ml � Asiner hücreler amilaz, lipaz ve proteaz salgılar (%80) � Duktus hücreleri ve sentriasiner hücreler su ve bikarbonat salgılar (%4) 7

Pankreas Ekzokrin Salgıları � Asiner hücrelerin endoplazmik retikulumları tarafından sentezlenir � Amilaz hariç pro-enzim olarak sentezlenerek zymojen granüller halinde hücre içinde depolanırlar � Yemeğin yenmesi ile birlikte vagus ve CCK gibi uyaranların etkisiyle duktal sisteme bırakılırlar � Proenzimler duodenumda tripsinojen ve diğer aktivatörlerin etkisiyle aktif hale geçerek sindirimi başlatırlar 8

Pankreas Sekresyonları Endokrin � Endokrin hücreler Langerhans adacıkları içinde bulunurlar (%2) � Alfa, Beta ve Delta hücreleri � İnsulin, Glukagon, Somatostatin ve Pankreatik polipeptid 9

Akut Pankreatit � İlk 1889 ‘da Regionald Fitz tarafından tanımlanmış � Büyük çoğunluğu safra taşı ve alkol kullanımına bağlı ortaya çıkar (% 80 -90) � Ülkemizde en sık neden safra taşlarıdır � Alkolik olmayan pankreatitlerin % 60’ında safra taşı etyolojik neden olarak saptanmıştır � Safra taşı olan kişilerin % 5’inde akut pankreatit gelişme riski vardır � İlk pankreatit atağından sonra kolesistektomi yapılmazsa tekrar pankreatit gelişme riski %36 -63’tür � Alkolik hastaların % 0. 9 -9. 5’inde klinik olarak pankreatit görülür 10

Etyoloji 11

� � Ortak kanal teorisi � Safra kanalı ile pankretik kanal ortak kanal ile duodenuma açılır � Ampulla vateriye yerleşen taş tıkanıklığa ve safra reflüsüne yol açar Duodenal reflü teorisi � Safra taşının duodenuma geçerken Oddi sfinkterinde hasar oluşturması � Duodenal içeriğin retrograd olarak pankreatik kanala geçmesi Pankreatik kanal geçirgenliğinin artışı teorisi � Taş obstrüksiyonuna bağlı pankreatik geçirgenliğin artması � Pankreas enzimlerinin koruyucu bariyeri aşması Alkol 12

Fizyopatoloji � Asiner hücre içindeki enzimler aktif hale gelir � Asiner hücre hasarı oluşur � İntrapankreatik inflamatuar yanıt başlar, ödem oluşur � İnflamatuar sistemin aşırı uyarılması SIRS tablosuna yol açabilir � Pankreatit şiddetini inflamasyoma sekonder salgılanan sitokin ve kemokinler ile sistemik inflamatuar yanıtın derecesi belirler 13

Klinik Atlanta Birdirgesine göre Akut Pankreatit Sınıflaması � � Hafif akut pankreatit (%80 -85) � Minimal organ bozukluğu � Tamamen iyileşir � Pankreasta interstisyel ödem tabloya hakimdir Ağır akut pankreatit � Organ yetmezliği � Lokal komplikasyonlar (Nekroz, infeksiyon, psödokist veya apse) � Genellikle tablodan pankreatik nekroz sorumludur 14

Klinik Öykü � Alkol kullanım öyküsü � Dispeptik yakınmalar, biliyer kolik atakları 15

Klinik � Karın ağrısı � Bulantı-Kusma � Ateş 16

Fizik Muayene � Hafif ve ağır pankreatitte farklı bulgular ortaya çıkar � Karında hassasiyet � Defans-Rebound � Bağırsak seslerinde azalma veya bağırsak seslerinin olmaması � Taşikardi � Dispne � Taşipne � Huzursuzluk, ajitasyon, halüsinasyon ve koma � Subikter-İkter � Assit � Grey Turner belirtisi � Cullen belirtisi � Fox belirtisi 17

Ağır Akut Pankreatit � Pankreasın 1/3’ünden fazla nekroz � Organ yetmezliği � � Sistolik kan basıncı ≤ 90 mm. Hg � Serum kreatinin düzeyi >2. 9 mg/dl � 24 saatlik GİS kan kaybı > 500 ml � Pa. O 2 ≤ 60 mm. Hg Lokal komplikasyonlar � Hemoraji � Nekroz � Psödokist 18

Ağır Akut Pankreatit � Mortalite yüksektir (%20 -40) � Mortalitenin yarısı 1 -2. haftada SIRS bağımlı MOF sonucu � Diğer yarısı 2 -3. haftada pankreatik nekroz ve infeksiyonlara bağlı komplikasyonlar sonucu oluşur 19

Ayırıcı Tanı � Peptik Ülser Perforasyonu � Bağırsak Perforasyonu � İntestinal Obstrüksiyon � Rüptüre Aort Anevrizması � Akut Mezenter İskemi � Akut Kolesistit 20

Laboratuvar � Serum Amilaz � Kalsiyum � İdrar Amilaz � AST/ALT � Lipaz � LDH � Tripsin � BUN/Kreatinin � Lökosit � Kan Gazı � Hct � CRP � Glukoz � Prokalsitonin � Lipid düzeyleri 21

Amilaz � Akut Pankreatit tanısında en çok kullanılan tetkiktir � Semptomların başlamasından sonra 2 -12 saat sonra yükselir � 12 -24. saatte zirve yapar � Normalin 5 -10 kat yükselir � Bir haftada normale döner � Amilaz düzeyi ile pankreatit şiddeti arasında ilişki yoktur � Amilaz düzeyi devamlı yüksek ise veya normale döndükten sonra yükselirse komplikasyondan şüphelenilmelidir (Psödokist ? ) � Amilaz düzeyi yükselmeyebilir (Hiperlipidemi, Alkol, Masif pankreatik nekroz) 22

Amilaz � Kan amilazının %25’i böbrek yoluyla atılır � Serum düzeyi normale döndükten sonra idrar amilazı birkaç gün daha yüksek kalır 23

Lipaz � Akut pankreatit atağını takiben 4 -8 saate yükselir � 24. saatte pik yapar � Kan düzeyi amilazdan daha uzun süre yüksek kalır (10 -12 gün) � Duyarlılığı ve özgüllüğü %95 düzeyindedir � Akut pankreatit tanısında amilaza göre daha spesifik bir testtir 24

Tripsin � Tripsin fizyolojik koşullarda protein sindiriminde görev alır � Pankreatit tanısında en hassas testtir � Ancak her yerde ölçülemediğinden yaygınlaşmamıştır 25

Görüntüleme Yöntemleri � Direkt Grafi � Ultrasonografi � Bilgisayarlı Tomografi � Magnetik Rezonans � Endoskopik USG 26

Direkt Grafi � Sentinel loop � Cutt off belirtisi � Hava sıvı seviyeleri � Kalsifikasyonlar � Akciğerde solda plevral efüzyon � Diafragma elevasyonu 27

USG � Pankreasta genişleme � Peripankreatik inflamatuar değişiklikler � Assit � Safra taşlarının saptanması � Psödokist ve apseler görüntülenebilir � Pankreas bazen yeterli derecede görüntülenemez (Obezite, lokalize ileus) 28

BT � Pankreatit tanı ve değerlendirilmesinde altın standart � Hafif ödematöz pankreatitlerde pankreas boyutlarında artış ve peripankreatik sıvı izlenir � Nekrotizan pankreatitlerde kontrast tutmayan pankreas bölgeleri görülür � Perihepatik ve perisplenik sıvı birikimleri izlenebilir 29

BT Endikasyonları � Klinik ve labaratuvar tetkiklerine rağmen akut pankreatit tanısı konulamayan hastalar � Şiddetli pankreatiti olan hastalar � Hafif pankreatiti olup kliniği düzelmeyen hastalar 30

MR � Daha pahalı ve daha zor ulaşılabilen bir tetkik � BT’ye göre daha sınırlı bir kullanım � Seçilmiş hastalarda (gebelik, Kontrast allerjisi, Böbrek yetmezliği) � MRCP ile safra yolları değerlendirilebilir 31

Prognoz Belirlemede Kullanılan Skorlama Sistemleri � Ranson Kriterleri � Glasgow (İmrie) Kriterleri � Apache Sınıflaması � Balthazar Sınıflaması 32

Ranson Kriterleri Nonbiliyer Pankreatit Biliyer Pankreatit 33

Glasgow (İmrie) Kriterleri 34

Apache II Skorlama Sistemi (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 35

Balthazar Sınıflaması 36

Tedavi � Medikal Destek Tedavisi � Endoskopik ve Girişimsel Tedaviler � Cerrahi Tedavi 37

Medikal Tedavi � Sıvı replasmanı � Oksijen desteği � Oral gıda alımı kesilir � Enteral beslenme � Ağrı kontrolü � Antibiyotik tedavisi 38

Endoskopik ve Girişimsel Tedaviler � ERCP � Perkütan Drenaj 39

Cerrahi Tedavi � İnfekte pankreatik nekroz varlığında önerilir � Nekrotizan pankreatit seyrinde %40 -70 hastada nekroz infeksiyonu görülür � Nekroz infeksiyonu en önemli mortalite nedenidir 40

Steril pankreatik nekrozda cerrahi tedavi � Kompartman sendromu � Akut karın düşündüren peritonit bulguları � Psödoanevrizmaya bağlı kanama 41

Cerrahi Nekrozektomi � Klinik olarak stabil hastalarda � Antibiyotik tedavisi sonrası inflamasyonun azalması ve infekte bölgenin organize olması ile daha uygun � Sadece nekrotik dokuların uzaklaştırılması � Sağlam pankreas parankiminin korunması � Kolesistektomi � Planlı relaparatomiler, lavajlar gibi değişik yöntemler uygulanabilir 42

Komplikasyonlar 43

Peripankreatik Sıvı Koleksiyonları ATLANTA SINIFLANDIRMASI � Akut Sıvı Koleksiyonu � Akut Psödokist � Kronik Psödokist � Pankreatik Apse � Komplike Psödokist § Peripankreatik sıvı gelişiminin seyri ilk 1 -2 hafta boyunca tahmin edilemez § Sıvı koleksiyonu gelişen hastalarda komplikasyon oranı daha yüksektir 44

Psödokist � Akut pankreatit sonrası %5 -15 oranında gelişir � Pankreatik kanal hasarı sonucu pankretik sıvının peripankreatik dokuda yayılması ve organize olması ile oluşur � Hastaların 2/3’ünde pankreatik kanal ile psödokist arasında ilişki gösterilebilir � Akut pankreatit sonrası %30 -50 hastada pankreas çevresinde akut sıvı koleksiyonu gelişir � Akut sıvı koleksiyonlarının çoğu spontan rezolüsyona uğrar � 4 -6 haftadan uzun süre devam ederse çevresinde fibröz kapsül oluşur 45

Psödokist � Psödokist sıvısı panreatik enzimler ve nekrotik debrisler içerir � Hafif hemorajik görünümde olur ve sterildir � En sık retrogastrik bölgede yerleşir � Semptomlar sırta vuran ağrı, erken tokluk hissi ve dispeptik şikayetler şeklindedir � Boyutları 2 -35 cm arasında değişir � Çevre organlara bası yaparak bası semptomlarına neden olabilir � Pankreatit atağı sonrası tekrarlayan ağrı ve enzim düzeylerinde artış psödokisti düşündürmelidir 46

Psödokist � Tanı görüntüleme yöntemleri ile (USG, BT, MR) ile konur � ERCP ile pankreatik kanal ile psödokist arasında ilişki gösterilebilir 47

Psödokist Komplikasyonları � Kanama � Rüptür ve fistülizasyon � İnfeksiyon � Safra yolu komplikasyonları � Portal Hipertansiyon 48

Psödokist Tedavisi � Konservatif Tedavi � Endoskopik Tedavi � Transpapiller � Transmural � Perkütan Drenaj � Cerrahi Tedavi 49

Cerrahi Tedavi � Komplike Psödokist � Pankreatik kanal striktürü ve dilatasyonu ile birlikte psödokist � Kistik neoplazi şüphesi � Psödokist ile birlikte safra yolu darlığı � Komplikasyon (Mide ve duodenuma bası, perforasyon, kanama) � Kistogastrostomi � Kistojejunustomi 50

Pankreatikoenterik-Enterokutanöz Fistül � Nekrotizan pankreatit varlığında %18 enterokutanöz fistül gelişir � Nekroza bağlı veya iatrojenik � İnce bağırsak, duodenum, mide, safra yolu veya kolon lokalizasyonlu olabilir 51

Pankreatik Asit ve Pankreatikoplevral Fistül � Pankreatik sıvının kapsüle olmayıp karın içine birikmesi � Asit sıvısında yüksek amilaz değeri ile tanı konur � Tedavide pankreas sekresyonlarını azaltmaya yönelik önlemler alınır � Tekrarlayan parasentezler yapılabilir � 2 -3 haftada % 50 -60’ında asit geriler � Devam eden veya tekrarlayan olgularda endoskopik veya cerrahi tedavi � Retroperitona ekstravaze olan pankreatik sıvı toraks boşuğuna geçebilir 52

Psödoanezrizma ve Splenik Ven Trombozu � Lokal inflamasyonu komşu vasküler yapıları erode etmesiyle oluşur � Psödokist varlığında %10 oranında görülür � En sık splenik arter tutulur � Psödoanevrizmalar rüptüre olarak ciddi kanamalara yol açabilir � Anjiografi ve embolizasyon tanı ve tedavi için yapılabilir � Splenik ven trombozu şiddetli inflamasyona bağlı gelişebilir � Geç dönemde varis gelişimine neden olabilir 53

Pankreatik Apse � Yüksek morbidite ve mortalite ile seyreder � Mortalite %14 -54 � Perkütan drenaj veya cerrahi drenaj yapılır 54

Nekroz � Akut pankreatit seyrinde %9 -20 oranında gelişir � Steril ve infekte nekroz olarak sınıflandırılabilir � İlk 2 haftada infekte olma olasılığı düşüktür � Geç dönemde %40 -70 oranında infekte olur 55

� Bütün organları etkileyen sorunlar ortaya çıkabilir � En sık Akciğer ve Böbrek sorunları görülür � Birarada görülmeleri mortaliteyi artırabilir 56