Akut ont i buken bldning i tidig graviditet

Akut ont i buken & blödning i tidig graviditet SEMINARIUM 04/10/2018 MARK FRICK, ST-LÄKARE OBSTETRIK & GYNEKOLOGI

Akut ont i buken - AV GYNEKOLOGISK ORSAK

Sökorsak ”buksmärta” på en gynakut • Vad vill ni att man ska ha gjort i triagen? • Vad vill ni fråga? • Vad vill ni undersöka? ◦ Vid bukpalpation, spekulumundersökning (SPU), bimanuell palpation och ultraljud

Vad vill ni att man ska ha gjort i triagen? • Kort anamnes och översiktligt bedömt AT • Vitalparametrar (Temp, puls, BT, AF, Saturation) • Kapillärt CRP • Kapillärt Hb • Urinsticka • Graviditetstest

Vad vill ni fråga? Aktuellt Bakgrund • Smärtans OPQRST • Graviditetshistorik? • Gravid? • Tidigare gynproblem? • Feber? • Vaginal blödning eller avvikande flytning? • Sista mens? • Miktion och avföring? • Tidigare STI? • Sexuellt aktiv? Fast eller ny partner? • Menstruationsmönster? • Preventivmedel? • Liknande besvär tidigare? • Illamående eller kräkningar? • Övriga sjukdomar och mediciner? • Nylig vårdkontakt? Varför? • Tidigare bukoperationer?

Vad vill ni undersöka? Bukpalpation SPU Bimanuell palpation Vaginalt ultraljud • Operationsärr? • Blod? • Slidan, Cervix, Uterus & Adnex • Förändringar i • Konfiguration? • Avvikande flytning? • Resistenser? • Tarmljud? • Irritation/sår? • Tryckömhet? • Smärta? • Resistenser? • Cervix ruckömhet? • Resistenser? • Specifikt uterus • Riktning? • Storlek? • Rörlighet? • • Cervix? Endometrium? Myometrium? Adnex? • Fri vätska/koagel?

Fall 1 • 23 -åring med svår smärta i nedre delen av magen sedan några timmar. Fått lite morfin i ambulansen utan större effekt. Kräkts. Blek, kallsvettig och ligger dubbelvikt på britsen. • Temp 37, 2. Puls 110, BT 135/70, AF 18, Sat 99%. • CRP 8. Hb 122. U-sticka med 1+ lpk, i övrigt blank. • Negativt gravtest.

Fall 1 Vad vill ni fråga? • 23 -åring med svår smärta i nedre delen av magen sedan några timmar. Fått lite morfin i ambulansen utan större effekt. Kräkts. Blek, kallsvettig och ligger dubbelvikt på britsen. • Temp 37, 2. Puls 110, BT 135/70, AF 18, Sat 99%. • CRP 8. Hb 122. U-sticka med 1+ lpk, i övrigt blank. • Negativt gravtest.

Fall 1 KOMPLETTERANDE ANAMNES • Smärtans OPQRST: Plötsligt debut för 2 h sedan. Ont i hela magen men ffa lågt ner till höger. Har hela tiden ont men med pålagrade kraftiga kramper av varierande längd. UNDERSÖKNING • Buk med ömhet i hela nedre delen med ett tydligt PM ner i hö fossa där hon även spänner emot vid us. • SPU ua. Bimanuell palpation med tydlig • Afebril och helt välmående innan smärtdebut. ruckömhet samt kraftigt smärtande utåt höger med palpabel mandarinstor resistens. • Virgo. Aldrig gynus förut, gynfrisk. Regelbunden mens, sist 3 v sedan. • Vag. UL går ej att genomföra. Abd. UL med blandekogen resistens om 6 x 5 x 5 cm med tydlig • Även frisk i övrigt. Inga tid bukoperationer. skuggbildning i höger adnex. Trycköm med proben. Minimal mängd fri vätska i FD.

Fall 1 • Diagnosförslag? • Vad vill ni göra och inom vilken tidsrymd?

Fall 1 • Diagnos: Ovarialtorsion • Handläggning: Smärtlindring och fasta inför akut operation med detorkvering och troligen cystenukleation.

Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 1 Vilken av dessa patienter har störst risk för adnextorsion? 1: En tidigare frisk 28 -åring med en dermoidcysta på 6 cm i diameter i ena ovariet X: En 38 -åring med en Corpus Luteum på 3 cm i diameter och som tidigare opererat andra ovariet pga hö sidig ovarialtorsion med detorkvering och enukleation av 8 cm cysta 2: En 30 -åring med endometrios som har ovarier som möts i Fossa Douglasi och innehåller varsitt endometriom på 5 respektive 7 cm.

Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 2 En 42 -åring med obesitas söker kirurgakuten pga feber och smärta i epigastriet. CRP, LPK, pankreasamylas och leverprover är stegrade och det görs en CT som visar retning runt pankreas och vidgad choledochus samt en 3 cm stor enkelrummig vätskefylld cysta på vänster ovarie. Pat har regelbunden mens om 5/27 med sista mens för 2, 5 v sedan. När bör patienten bedömas av gynekolog? 1: Akut, för att utesluta gynekologisk orsak till patientens besvär X: Subakut under inneliggande vård, för att utesluta cancer 2: Några veckor efter avsutat vårdtilfälle, på en öppenvårdsmottagning

Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 3 Vilket av följande fall av cystruptur bör troligen inte opereras akut? 1: Pat med rupturerad Corpus Luteum där Hb 6 h efter ankomst sjunkit från 130 ->95 X: Pat med rupturerad dermoidcysta 2: Pat med rupturerat endometriom med Hb som under observation legat stabilt

Buksmärta och ovarialcystor Cystor som tillväxer över tid kan ge gradvis tilltagande tyngdkänsla, trycksymtom och smärta men ny akut isättande smärta från adnexen hos en icke-gravid kvinna kan i princip ha 4 olika orsaker: 1. 2. 3. 4. Torsion Indikation för akut operation vid misstanke pga nekrosrisk. Drabbar i regel ovarier med någon typ av cysta eller allmänförstoring (såsom ovarialstimulering inför IVF-beh). Ev. cysta bör i regel enuklearas vid den akuta operationen för att förebygga recidiv. Cystruptur Ofta utlöst av belastning (samlag, träning, etc). Beh i regel med expektans och smärtlindring, akut operationsindikation vid tecken till pågående större blödning eller ruptur av dermoid (ger en kemisk peritonit). Cystblödning Blödning i cysta, ofta en corpus luteum, kan ge en akut smärta som sedan gradvis klingar av. Ibland associerade med ruptur så att man även blöder in i fri bukhåla. Akut operationsindikation vid tecken till pågående större blödning, annars expektans och smärtlindring. Ägglossning Vissa kvinnor kan ibland få akut ont när den ledande follikeln rupturerar och frisätter ägget. Anamnesiskt en akut isättande smärta som gradvis klingar av. Undersökningsmässigt i regel inga fynd utöver ömhet diffust i lilla bäckenet med PM över det aktuella ovariet.

Fall 2

Fall 2 • 54 -åring som är frisk utöver obesitas och typ 2 DM. Kommer på remiss från kirurgakuten med frågeställning ”salpingit”? Sökt dit med tilltagande lågt sittande molvärk och feber sedan 2 -3 d. Något lös avföring och lite miktionsträgningar men ingen sveda. • Gynekologiskt 3 G 2 P med 1 tid utomkvedshavandeskap innan 2 normala vaginala förlossningar. Haft en kopparspiral sedan sista förlossningen. Mens oregelbunden sista åren fram tills att hon blev ameorroisk för 8 mån sedan. Gynfrisk. Normala cellprover. • Temp 38, 6. Puls 105, BT 145/90, AF 16, Sat 96%. • CRP 33. Hb 132. U-sticka med 2+ lpk, i övrigt blank. • Negativt gravtest.

Fall 2 Diffdiagnoser? • 54 -åring som är frisk utöver obesitas och typ 2 DM. Kommer på remiss från kirurgakuten med frågeställning ”salpingit”? Sökt dit med tilltagande lågt sittande molvärk och feber sedan 2 -3 d. Något lös avföring och lite miktionsträgningar men ingen sveda. • Gynekologiskt 3 G 2 P med 1 tid utomkvedshavandeskap innan 2 normala vaginala förlossningar. Haft en kopparspiral sedan sista förlossningen. Mens oregelbunden sista åren fram tills att hon blev ameorroisk för 8 mån sedan. Gynfrisk. Normala cellprover. • Temp 38, 6. Puls 105, BT 145/90, AF 16, Sat 96%. • CRP 33. Hb 132. U-sticka med 2+ lpk, i övrigt blank. • Negativt gravtest.

Fall 2 • Diffdiagnoser? Ø Cervicit Ø Salpingit Ø Endometrit Ø Tuboovarialabscess Ø Myomnekros Ø Urinvägsinfektion Ø Appendicit Ø Divertikulit Ø Gastroenterit

Fall 2 Vad vill ni fråga? • 54 -åring som är frisk utöver obesitas och typ 2 DM. Kommer på remiss från kirurgakuten med frågeställning ”salpingit”? Sökt dit med tilltagande lågt sittande molvärk och feber sedan 2 -3 d. Något lös avföring och lite miktionsträgningar men ingen sveda. • Gynekologiskt 3 G 2 P med 1 tid utomkvedshavandeskap innan 2 normala vaginala förlossningar. Haft en kopparspiral sedan sista förlossningen. Mens oregelbunden sista åren fram tills att hon blev ameorroisk för 8 mån sedan. Gynfrisk. Normala cellprover. • Temp 38, 6. Puls 105, BT 145/90, AF 16, Sat 96%. • CRP 33. Hb 132. U-sticka med 2+ lpk, i övrigt blank. • Negativt gravtest.

Fall 2 KOMPLETTERANDE ANAMNES UNDERSÖKNING • Tilltagande illaluktande flytning sedan 1 vecka • AT gott, lite trött men helt klar och redig. • 1 -2 lösa ärtsoppeliknande avföringar/dag utan blod eller slem. • Buk med ömhet i hela nedre delen men tydigt PM ner i höger fossa. Inga peritonittecken. • Fast manlig partner sedan 20 år. Ingen ny tillfällig partner. • SPU med illaluktande gulgrön flytning ur i övrigt oretad portio. Bimanuell palpation med tydlig ruckömhet samt kraftigt smärtande utåt vä men utan palpabel resistens. • Ingen tidigare STI • Utomkvedshavadeskapet suttit i vä tuba och beh • Vag. UL med tunnt homogent endometrium om konservativt då man bedömde det som en 4 mm. Hö ovarie litet och utan patologi. Vä ovarie tubarabort med blandekogen oregelbunden resistens om 6 x 7 x 7 cm mot vilken hon är tydigt trycköm med • Sista förlossningen för 12 år sedan proben. Ingen fri vätska i FD.

Fall 2 • Diagnosförslag? • Vad vill ni göra och inom vilken tidsrymd?

Fall 2 • Diagnos: Tuboovarialabscess (TOA) • Handläggning: Ø Direkt bedömma adekvat vårdnivå och behov av cirkulatorisk stöttning Ø Snabbt säkra odlingar från cervix (klamydia/GC + allmän), urin och blod. Ø Utökad venös provtagning med CRP, blodstatus och elektrolyter. Ø Bredspektrum iv antibiotika (såsom tazocin eller cefotaxim+metronidazole) Ø Smärtlindring och febernedsättande (paracetamol, NSAID och ev opiat) Ø Iv vätska beroende på AT och po intag Ø Nya infektionsprover (CRP+LPK) morgonen efter Ø Överväga fasta inför eventuell punktion

Övre gynekologiska infektioner FRÅGA 1 Vilken av dessa är inte en primär orsak till att man bör följa upp en pat som haft en TOA? 1: Risk för recidiv X: Risk för menstruationsrubbningar 2: Risk för underliggande malignitet

Övre gynekologiska infektioner 1. Riskfaktorer Ø Ø 2. Ø Ø 3. STI-agens: Antal nyliga partnerbyten, kondomanvändning och om partners i sig har riskfaktorer. Kombinerade ppiller (specifikt klamydia). Allmänt: Efter gynekologiska ingrepp. Graviditetsrelaterat (efter missfall, abort, förlossning). Underliggande skador på gynorganen (ex. endometriom, tubardysfunktion pga tid infektion, endometrios eller kirurgi). Främmande kropp (kvarglömd tampong eller spiral). Utredning Odlingar: Alltid cervix (klam/GC + allmän), ofta urin och blod, vid GC även särskild odling för resistensbestämning och då också från ytterligare lokaler (svalg, rektum) Partnerspårning: Anmälningspliktiga sjukdomar (klamydia, gonokocker, HIV). Behandling Ø Ø Inneliggande behandling med initialt iv antibiotika om allmänpåverkan eller potentiellt högpotent infektion (De flesta fall av TOA, postpartum eller postabort endometriter m. m. ). Kan i de flesta fall efter något/några dygn polikliniseras med po behandling. Direkt poliklinisk behandling med po antibiotika om välmående och rel opåverkade med i regel lågpotent infektion såsom cervicit, många salpingiter och ibland mindre TOA eller sekundärinfekterat endometriom.

Vilken är den troligaste diagnosen? Fall 3 ANAMNES OCH TRIAGEFYND • Frisk 42 -åring med molvärk lågt ner centralt sedan 3 -4 dagar som hastigt tilltagit sista dygnet med ökad och mera distinkt smärta samt lite feberkänsla. Ändock kunnat gå till jobbet som förskolelärare fram tills försämringen idag. Ingen avvikande flytning. Sista mens 1 v sedan. Normal miktion och avföring. • Gynekologiskt 1 G 1 P med 1 tid PN för 5 -år sedan efter IVF-beh. Gynfrisk utöver kända myom som ffa gett menorraghibesvär som är acceptabla sedan insättning av hormonspiral. RM om 3/28. Fast kvinnlig partner. Ingen tid STI. Normala cellprover. • Temp 38, 2. Puls 90. BT 125/70. AF 14. Sat 98%. • CRP 55. Hb 133. U-sticka blank. Gravtest neg. 1: Myomtorsion X: Myomnekros 2: Myomabscess UNDERSÖKNING • AT gott, lite trött och smärtpåverkad i rörelse men ej i vila. • Buk med ömhet ner över förstorad uterus och ffa över resistens uppe i fundus. • SPU ua. Bimanuell palpation med måttlig ruckömhet men kraftig palpationsömhet över samma äppelstora resistens uppe i fundus. • Vag. UL visar en kraftigt förstorad uterus med flertalet intramurala myom med skuggbildning. Kan ej visualisera hela uterus varför man byter till Abd. UL och då kan visualisera ytterligare ett subseröst myom uppe i fundus om 6 x 7 x 7 cm med hypoekogent innehåll centralt.

? ? ? MYOMNEKOS

Myom och akut buksmärta Myom kan över tid ge problem med blödning, fertilitet, tryck och smärta. Mer om det på bäckenresistensseminariet. Plötslig akut försämring av buksmärta som orsakas av myom har i regel en av 3 olika orsaker: 1. Myomnekros. Orsakas av att ett växande myom inte förmår förse centrum med adekvat blodflöde varför det går i nekros. Ger en aspetisk inflammation med ofta stegrade inflammationsprover och subfebrilitet eller feber. Handläggs konservativt genom smärtlindring och expektans. För att sätta diagnos krävs dock att man bedömmer att det är osannolikt med annan orsak till inflammationen såsom infektioner, appendicit, divertikulit etc. 2. Myomtorsion. Intrakavitära eller subserösa stjälkade myom kan torkvera runt sin bas och ge nekros i hela myomet med liknande fynd som ovan. Kräver ofta operation för utförskaffande. 3. Myomprolaps. Ett intrakavitärt stjälkat myom kan prolabera ner i cervix så att blodflödet ibland täpps till så att det går i nekros samt så kan utflödet täppas till under mens så att man får en hematometra. Kräver ofta operation för utförskaffande.

Blödning i tidig graviditet

Orsaker till blödning i tidig graviditet Cirka 25 -30% av alla graviditeter går med blödning i första trimestern. Vanligaste och viktigaste orsakerna till detta är: Ø Missfall (50% av alla blödningar som ej endast är blodiga flytningar) Ø Idiopatisk (ej säker påvisbar orsak, troligen ofta implantationsrelaterat eller relaterat till en graviditetsomvandlad cervix) Ø Extrauterina graviditeter Ø Mola Ø Infektioner (STI, ibland vid bakteriell vaginos) Ø Cellförändringar Ø Cervixpolyper

Blödnings- och graviditetsanamnes • Vilka frågor är särskilt viktiga för att kartlägga detta? Ø Blödningens OPQRST Ø Buksmärta eller feber? Ø Sista mens? Ø Menstruationsmönster – RM eller ORM? Ø Tidpunkt första positiva gravtest? Ø Utveckling av gravsymtom? Ø Tidigare ultraljud under graviditeten? Ø Noggrann gravhistorik. Missfall/X/aborter/komplikationer etc. ? Ø Cellprovshistorik? Ø Ny partner? Tid STI?

Fall 4 ANAMNES OCH TRIAGEFYND • Frisk 31 -årig 3 G 0 P med fast manlig partner, ingen tid STI och cellprover ua. • Föregående denna graviditet haft 2 missfall sista 2 åren i v. 7+ respektive 11+. UNDERSÖKNING • AT gott och opåverkat. • Buk som är överallt mjuk och oöm. • SPU med blodtillblandad flytning, cervix sluten och bibehållen. • RM med SM för 10+6 veckor sedan. Gjort ett Vag. ULför • Bimanuell palpation: Ingen ruckömhet, cervix sluten 4 v sedan som påvisat intrauterin grav med hjärtaktivitet. Gravsymtom sedan 5 v som börjat klinga och bibehållen. Uterus lätt förstorad och oöm. Fritt och oömt åt sidorna. av sista 1 -2 veckorna. • Söker nu akut pga blodig flytning sedan 3 d och lite mensmolsliknande smärta. Mycket orolig. • CRP 0. Hb 130. U-sticka med 1 + ery, i övrigt blank. Gravtest positivt. • Temp 36, 6. Puls 90. BT 115/65. AF 14. Sat 99%. • Vag. UL visar en intrauterin simplex graviditet utan synlig hjärtaktivitet som med en CRL på 10, 3 mm motsvarar v. 6+6.

Fall 4 • Diagnosförslag? • Handläggningsalternativ nu? • Vilka är de viktigaste och vanligaste komplikationerna till missfall? • Vad kan man erbjuda för uppföljande utredning? • Vad är det troligaste fyndet vid denna utredning?

Fall 4 Diagnos: uteblivet missfall/missed abortion DEFINITIONER AV MISSFALL Komplett missfall All graviditetsvävnad har stöts ut ur livmodern. Kräver ingen aktiv behandling. Inkomplett missfall Rester av graviditetsvävnad finns kvar i livmodern. Hotande missfall Graviditet komplicerade av vaginal blödning. Om vaginal blödning men hjärtaktivitet och ingen vidgning av cervix är det dock 85 -97% chans att graviditeten fortsätter normalt! Oundvikligt missfall Cervix har vidgats men graviditetsvävnaden har ännu inte stötts ut. Rek i regel expektans om ej infektionstecken eller större blödning då diagnosen kan vara svår att vara säker på. Uteblivet missfall / missed abortion Foster/embro har dött men ännu ej stötts ut. Subgrupp till detta är ofostrig graviditet där embryo/foster har tillbakabildats eller aldrig skapats. Tills viabilitet bedöms som helt uteslutet rekommenderas expektans.

Fall 4 Handläggning: Diskutera alla alternativ men medicinsk behandling förstahandsval HANDLÄGGNING AV MISSFALL Medicinsk behandling Prostaglandinbehandling i olika scheman beroende på typ av missfall är ungefär lika effektivt för att fullgöra ett missfall som kirurgisk behandling. Är i regel förstahandsmetod vid aktiv behandling. Kan tas hemma eller på sjukhus. Minskar blödningsmängd och längd jämfört med expektans. Kirurgisk behandling I regel genom Vakumexeres. Ger snabbast blödningsminskning vid större blödning. Används annars ffa efter misslyckad medicinsk behandling. Liten men inte negligerbar risk för uterusperforation. Expektans Inkompletta missfall blir kompletta till 80% efter 3 d och 90% efter 2 v. Mindre effektivt vid uteblivet missfall, t. ex. vid ofostrig graviditet utan vaginal blödning så lågt som 37% efter 2 v. Man bör dock alltid förorda expektans vid misstänkt men ej säkert fastställt uteblivet eller oundvikligt missfall utan infektion eller större blödning då det inte är någon större risk med expektans och man vid upprepad undersökning efter 1 -2 veckor sedan mera säkert kan fastställa diagnosen!

Missfall FRÅGA 1 För vilken av dessa patienter är det inte relevant med s-hcg? 1: En patient gravid v. 6+ enligt SM som aldrig är undersökt tidigare i graviditeten och som haft en stor klumpig blödning i hemmet som nu har avtagit. Vid undersökning ses en slemhinna på 9 mm utan uppklarning. Ingenting avvikande runt adnexen, ingen fri vätska i buken. X: En patient gravid i v. 13+4 enligt KUB-UL för 2 v sedan (då normal us) som inkommer med yrsel och kraftig vaginal blödning. 2: En patient gravid i v. 7+ enligt SM som inkommer med smärta i hö fossa och blodig flytning. Vid undersökning ses 14 mm slemhinna med långsträckt vätskeinnehållande uppklarning i kaviteten och inget uppenbart avvikande över någondera adnex och inge fri vätska i buken.

Missfall FRÅGA 1 För vilken av dessa patienter är det inte relevant med s-hcg? 1: En patient gravid v. 6+ enligt SM som aldrig är undersökt tidigare i graviditeten och som haft en stor klumpig blödning i hemmet som nu har avtagit. Vid undersökning ses en slemhinna på 9 mm utan uppklarning. Ingenting avvikande runt adnexen, ingen fri vätska i buken. X: En patient gravid i v. 13+4 enligt KUB-UL för 2 v sedan (då normal us) som inkommer med yrsel och kraftig vaginal blödning. 2: En patient gravid i v. 7+ enligt SM som inkommer med smärta i hö fossa och blodig flytning. Vid undersökning ses 14 mm slemhinna med långsträckt vätskeinnehållande uppklarning i kaviteten och inget uppenbart avvikande över någondera adnex och ingen fri vätska i buken.

Fall 4 VIDARE OM HANDLÄGGNING AV MISSFALL Säkerställande av intrauterin graviditet (IUP) För att säkert säga att en graviditet sitter i livmodern krävs påvisbar gulesäck eller fosterstruktur vid någon tillfälle under graviditeten. Även om allt talar för ett okomplicerat missfall bör man vid ej säker IUP ta ett s-hcg vid 0 h och 48 h. Detta görs för att skilja mellan: • Normala viabla graviditeter (s-hcg bör minst dubbleras) • Missfall (s-hcg bör minst halveras) • Mola (mycket högt s-hcg) • Misstänkt utomkvedshavandeskap (stagnerat eller lätt stigande/sjunkande s-hcg).

Fall 4 Komplikationer: Viktigast och vanligast är utdragen blödning och/eller infektion KOMPLIKATIONER TILL MISSFALL Blödning För att minska infektionsrisken rek att under Det är normalt att blöda vaginalt upp till 4 v efter blödningstiden undvika penetrerande samlag, bad samt att använda binda istället för tampong. ett missfall, men missfall kan liksom aborter kompliceras av onormalt utdragen eller ymmig blödning innan, under eller efter initial behandling. Ffa är det endometrit man bör vara orolig för. Kräver ofta inlägning men mildare fall kan behandlas polikliniskt. Risken ökar markant vid Vid kvarvarande rester är i regel medicinsk kvarvarande rester varför många behöver behandling förstahandsval men vid misslyckad ytterligare medicinsk och/eller kirurgisk medicinsk behandling eller kraftigare blödning behandling. väljs ofta vakumexeres istället. Vid samtidig infektion vill vi dock i regel AB beh i något dygn innan exeres för att minska perforationsrisken. Infektion

Fall 4 Uppföljning: Erbjuda habituell abort utredning NORMAL UPPFÖLJNING • Tidiga missfall är vanligt! Drabbar 15 -20% av graviditeter som upptäcks, räknar man även mycket tidiga ”biokemiska” graviditeter är det nog närmre 50%. • Kan vara ett stort trauma för patient och partner även fast det är vanligt! Glöm därför inte bort att erbjuda kuratorskontakt. • Den stora majoriteten av tidiga missfall orsakas av genetiska faktorer där det ofta blivit ”fel” redan i embryonalstadiet, kromosomfel etc. Dvs inget som patienten på något sätt har kunnat påverka. Viktigt att förklara detta då många skuldbelägger sig själva! • Missfall kan efter säker diagnos adekvat följas upp genom graviditetstest i hemmet efter 3 -4 veckor med ny sjukvårdskontakt vid fortsatt positivt test eller tecken till komplikation. HABITUELL ABORT • Definition: 3 konsekutiva missfall utan någon mellanliggande graviditet som resulterar i ett levande fött barn. • Drabbar 0, 5 -1% av alla kvinnor som försöker bli gravida. • Finns genetiska, anatomiska, trombotiska, endokrina och immunologiska riskfaktorer/orsaker. Sannolikheten för dessa varierar beroende på gestationslängden. • Det vanligaste utfallet (50%) av habituell abort utredning är att man inte kan påvisa någon orsak till de upprepade missfallen.

Fall 5 ANAMNES OCH TRIAGEFYND UNDERSÖKNING • Frisk 23 -årig 1 G 0 P med fast manlig partner, ingen tid STI och cellprover ua. • AT gott och opåverkat i vila men rör sig lite långsamt och smärtpåverkat. • ORM med SM för 7+6 veckor sedan. • Buk som är diffust öm i hela nedre delen av buken mera distinkt ner i vä fossa. • Söker nu pga lågt sittande buksmärta sedan igår, smärtar i hela nedre delen men ffa ner i vä fossa. Mer ont vid rörelse och känner sig lite yr vid uppresning. • CRP 17. Hb 106. U-sticka blank. Gravtest positivt. • Temp 36, 9. Puls 115. BT 105/65. AF 16. Sat 99%. • SPU med blodtillblandad flytning, cervix sluten och bibehållen. • Bimanuell palpation: Tydlig ruckömhet, cervix sluten och bibehållen. Uterus lätt förstorad och måttligt ömmande. Fritt men kraftigt ömmande åt vänster. • Vag. UL visar en förtjockad slemhinna om 12 mm med en avlång vätskespalt inuti. Invid höger adnex finns det några koagel samt en rundad förändring om 4 x 4 x 3, 5 cm med en central uppklarning innehållandes en ringformad struktur. 3 cm fri vätska i FD och 2, 5 cm i fossa vesicouterina.

Fall 5

Fall 5 Diagnos? Vad är det för en rundad struktur i förändringen? Handläggning vid detta fall? Vilka handläggningsalternativ finns vid denna diagnos? Inklusive vad man gör i akutskedet och hur man följer upp behandlingseffekt. • För- och nackdelar med de olika handläggningsalternativen? • •

Fall 5 Diagnos: Extrauterin graviditet i vänster äggledare med intraabdominell blödning. Rundad struktur: Gulesäck. Handläggning: Ø Dubbla grova infarter (gröna eller större) Ø Blodstatus, gruppering och bas. S-hcg som utgångsvärde. Ø Planera för operation (primärt laparoskopi) så snart som möjligt men minst inom ett par h. Ø Monitorering av VP varje halvtimme och Hb var 2 -3 h tills operation.

Extrauterina graviditeter (X) Handläggningsalternativ: 1. 2. 3. 4. Salpingektomi. Operera bort tuban med X-et. Löser problemet direkt. Om man varit säker vid op på att det var ett X så behöver man inte följa upp pat efter akutskedet. Tubotomi. Incision i tuban och utskalning av X-et. Tuban kan därmed sparas men med risk för att man inte fått ut all graviditetsvävnad och att par därmed kommer behöva ny behandling i ett senare skede. S-hcg behöver därför följas. Den kvarlämnade tuban är skadad och har därmed tveksam funktion avseende fertilitet samt har en ökad risk för att ånyo implanteras med ett X. Methotrexat. Stabila pat med mindre X kan behandlas medicinskt med folsyreantagonist. S-hcg måste följas. Fortsatt rupturrisk. Behandling fungerar inte alltid varför den kan behöva upprepas eller patienten kan ändå behöva opereras. Expektans. Vid misstänkta X där s-hcg är lågt och i sjunkande kan det vara så att X-et håller på att gå under av sig självt i tuban eller genom att det stötts ut i bukhålan, så kallad tubarabort. Behöver följas såsom vid methotrexatbeh med operation vid behov.

Fall 6 ANAMNES OCH TRIAGEFYND • Frisk 33 -årig 2 G 1 P med fast manlig partner, ingen tid STI och cellprover ua. Första förlossningen var ett PN för 3 år sedan. • RM med SM för 8+4 veckor sedan. • Söker nu pga blödning som en riklig mens sedna 2 d och tilltagande kraftigt illamående och frekventa kräkningar sedan 3 v. Ömmar lite i epigastriet och lågt ner över uterus. • CRP 8. Hb 136. U-sticka med 3+ ketoner men i övrigt blank. Gravtest positivt. • Temp 36, 9. Puls 100. BT 125/75. AF 14. Sat 98%. UNDERSÖKNING • AT: Trött men klar och redig i kontakten. • Buk med en måttlig ömhet i epigastiet samt ner över uterus. • SPU med blodtillblandad flytning, cervix sluten och bibehållen. • Bimanuell palpation: Ingen ruckömhet, cervix sluten och bibehållen. Uterus stor som vecka 10 -11 och måttligt ömmande. Fritt och oömt åt sidorna. • Vag. UL visar att livmoderhålan huvudsakligen är uppfylld av en oregelbunden vävnad med fläckvisa uppklarningar men det ses även en liten fosterstruktur utan hjärtaktivitet som enligt CRL uppmäts till v. 6+2.

Fall 6

Fall 6 • Diagnos? • Handläggning nu? • Hur ska dessa patienter följas upp och varför?

Fall 6 Diagnos: Misstänkt partiell mola. Handläggning: Ø Ta S-hcg (brukar vara mkt högt) Ø Utred och behandla det uttalade graviditetsillamåendet. Prover med bl. a. elektrolyter, ev iv vätska, antiemetika. Ø Planera för exeres (med gruppering och bas innan det) för att avsluta graviditeten och få material för PAD. Hur snabbt exeres måste göras beror på patientes AT och blödningsmängd. I detta fall subakut inom något dygn. Uppföljning: Ø Alla molor ska följas till persisterande omätbart s-hcg då stigande värden indikerar övergång till malign trofoblastsjukdom såsom koriokarcinom. Exakt uppföljningslängd beror på om molan är partiell (kortare monitorering) eller komplett (längre monitorering). Ø Under monitoreringsperioden avråds patienter tydligt från ny graviditet då en sådan gör det omöjligt att monitorera då detta ju baseras på hcg.

Frågor?

SLUT