AKUT MYOKARD NFARKTSNN DAGNOSTK LABORATUVAR BELRLEYCLER II Do

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN DİAGNOSTİK LABORATUVAR BELİRLEYİCİLERİ II Doç. Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2006 1

CK ve CK-MB CK (kreatin kinaz), iskelet kası, kalp kası, beyin, prostat ve uterusta bulunan sitoplazmik ve mitokondriyal bir enzimdir. CK, transport sistemi ve kontraktilite için gerekli olan ATP oluşum reaksiyonunu katalizler; aynı zamanda reversible olarak, fosfat vericisi ATP’yi kullanarak kreatini fosfatlar. 2

CK molekülü, bir dimerdir; M ve B subünitelerinden oluşmuştur. M ve B subünitelerin kombinasyonu ile 3 izoenzim oluşmaktadır: CK 1 (CK-BB), beyinde bulunan izoenzimdir. CK 2 (CK-MB), miyokardda bulunur ve normalde serumdaki total CK aktivitesinin %0 -3’ünü oluşturur. CK 3 (CK-MM), özellikle iskelet kasında bulunur ve normalde serumdaki total CK aktivitesinin %97 -100’ünü oluşturur. 3

AMI’ün gelişmesinden sonra total CK (kreatin kinaz) aktivitesi 4 saat içinde artmaya başlar. Mutad olarak tanı aralığı olarak kabul edilen 8 -24 saatler arasında yüksektir. CK, genellikle infarktan sonra 4. günde normale döner. Bir infarktüsten sonra CK-MB artış yüzdesi genellikle %25’dir. Serumda yükselen kardiyak enzimlerden CK-MB, AMI tanısında temel bir standarttır. 4

AMI’ün gelişmesinden sonra CK ve CK-MB tayinleri ilk gün her 4 saatte bir, 2. gün her 6 -8 saatte bir ve daha sonra belli aralıklarla yapılabilir. İnfarkt hacminin tayini ve hastanın tedaviye cevabının izlenmesi için daha sık aralarla ölçüm yapılmalıdır. Eğer trombolitik tedaviye erken başlanmışsa enzimlerin peak değere ulaşması ve normale dönmesi hızlanır. 5

CK ölçümünde kullanılan metodlarda ileri (kreatinden kreatin fosfat oluşması) veya ters (kreatin fosfattan kreatin oluşması) reaksiyonların ölçümü yapılır. 6

Hafif asidik ortamda kreatin fosfat, kreatin ve fosfata hidrolize olur. Daha sonra bu molekül ile gerçekleşen mavi kompleksin oluştuğu reaksiyonla ölçüm yapılır. 7

8

Serum, BOS ve amniyon sıvısında CK aktivitesi tayini yapılabilir. Yaklaşık 320 mg/d. L hemoglobin CK aktivitesinde değişiklik yapmaz. Bulanık ve lipemik numuneler de analiz edilebilir. Heparin dışındaki antikoagulanlar CK aktivitesini inhibe ederler; kullanılmamalıdırlar. Serumlar +4 o. C’de veya -20 o. C’de karanlıkta saklanabilir. 9

CK izoenzimlerinin ayırımı ve ölçümünde elektroforez, iyon değişim kromatografisi, immünoinhibisyon, RIA ve immünokemilüminometrik yöntemler kullanılmaktadır. 10

LDH (laktat dehidrogenaz), tüm vücut dokularında bulunan sitoplazmik bir enzimdir. LDH, glikoliz sonunda oluşan pirüvatın anaerobik ortamda laktata dönüşümünü katalizler. 11

LDH (laktat dehidrogenaz) molekülü, H ve M olarak adlandırılan 2 tip subünitelere sahip bir tetramerik moleküldür. LDH’ın, Elektroforetik bir alanda anoda doğru göç hızlarına göre gruplandırılmış 5 izoenzimi vardır: LDH 1 -HHHH-%15 -30: Kalp kasında, eritrositlerde… LDH 2 -HHHM-%22 -50: Kalp kasında, eritrositlerde… LDH 3 -HHMM-%15 -30: Lenfotik doku, trombositlerde… LDH 4 -HMMM-%0 -15: İskelet kasında, karaciğerde… LDH 5 -MMMM-%0 -15: İskelet kasında, karaciğerde… 12

LDH (laktat dehidrogenaz) aktivitesi, AMI’dan 24 -48 saatte yükselmeye başlar, 3 -6 günde pik yapar ve 8 -14 günde normale döner. Hemoliz, megaloblastik anemi, lösemi, karaciğer hastalığı, hepatik konjesyon, renal hastalık, neoplazm, pulmoner embolizm gibi durumlarda da total LDH aktivitesi yüksek bulunur. LDH 1 aktivitesi, AMI’de total LHD’dan daha erken olarak 8 -24 saat içinde artar. LDH 1/Total LDH oranı hastaların %95’inde artmıştır. LDH 1/LDH 2 oranının 1’den büyük olması AMI yönünde değer taşır. 13

LDH ve izoenzimleri, AMI düşünülen ancak CK aktiviteleri normale dönmüş geç gelen hastalarda önemlidir. LDH aktivitesi ölçümünde kullanılan metodların çoğu spektrofotometriktir. LDH aktivitesi tayininde kullanılan substrat, katalize ettiği reaksiyona göre laktat+NAD+ veya pirüvat+NADH olabilir. Substrat olarak laktat kullanılan kit LDL-L, pirüvat kullanılan kit LDL-P olarak adlandırılır. 14

End-point metotta pirüvik asidin dinitrofenil hidrazinle verdiği renk reaksiyonundan faydalanılarak tayin yapılır. Kinetik metotta NADH’nin 340 nm’deki absorbansı takip edilir. 15

LDH aktivitesi için serumdan elde edilen sonuçlar plazmaya göre daha doğrudur. Oksalat gibi antikoagulanlar interferansa neden olurlar. Hemolizli örneklerde eritrositlerden kaynaklanan LDH yanlış yüksek sonuçlar elde edilir. Aktivite kaybı olmadan örneğin saklanmasını sağlayacak bir yol yoktur. Dondurma ile bile aktivite kaybı olmaktadır. 16

Miyoglobin, miyokard hasarı sonucu hücrelerden salınır ve kana karışır. İnfarktüsün başlamasından sonra en erken (birkaç saat içinde) artış göstermektedir. Pik seviyesine CK’den daha erken ulaşır. 17

Yükselme zamanının çok kısa olması ve iskelet kasının çok ufak hasarlarında da artması miyoglobinin AMI’deki seri tayinlerinin klinik önemini azaltır. Miyoglobinin serumda artışı, infarkt alanının yeniden kanlanmasından (reperfüzyon) sonra hızlanır. 18

Troponinler Troponin, farklı yapı ve fonksiyonlara sahip 3 alt üniteden oluşan bir proteindir. 19

Troponin T (Tn. T), troponin kompleksini tropomiyozine ve komşu moleküllere bağlar. Troponin I (Tn. I), F-aktin miyozin etkileşmesini inhibe eder. Troponin C (Tn. C), kalmodiline benzer, kalsiyum bağlayıcı proteindir. 20

Kardiyak troponin T ve I (c. Tn. T ve c. Tn. I), AMI ve minör miyokardiyal hasarın saptanmasında önem kazanmışlardır. Troponin T ve troponin I’nın benzer biyokimyasal özelliklere sahip olduğu öne sürülmekte ve sonuçların birbirinin yerine kullanılabileceği kabul edilmektedir. Ancak bunun doğru olmadığını gösteren önemli biyokimyasal farklılıklar bulunmaktadır. 21

• c. Tn. T, AMI’te göğüs ağrısından yaklaşık 3 saat sonra dolaşımda yükselmeye başlar, reperfüzyon başarılıysa 14. ve 96. saatte reperfüzyon başarılı değilse 4. günde pik yapar, yüksek değerler 2 hafta devam eder • c. Tn. I, AMI’ten 4 -8 saat sonra yükselmeye başlar, 14. -36. saatlerde pik oluşturur, yüksek değerler 2 hafta devam eder 22

c. Tn. T ve c. Tn. I, Serum veya plazma örneklerinde çalışılabilir. Kan örneği kırmızı kapaklı veya yeşil kapaklı (lityum heparinli) tüplere alınmalıdır. Hemolizden kaçınmalıdır. Örnekler 4 o. C’de 4 gün stabildir. Analizler kompetitif EIA, sandwich EIA ve FIA yöntemleriyle yapılabilir. 23

AST (aspartat transaminaz), aspartatın oksaloasetata dönüşümünü katalizler. 24

AST aktivitesi tayini, AMI tanısında yıllardan beri kullanılan bir testtir. AST aktivitesi, AMI’te 8 -12 saatte artar, 18 -36 saatte pik yapar ve 3 -4 günde normale döner. AST aktivitesinin yanlış pozitif oranı yüksek olduğundan tek başına yorumlanması hatalı değerlendirmelere neden olur. Karaciğer ve iskelet kası hastalıklarında, kas içi enjeksiyonlardan sonra AST aktivitesi yüksek bulunur. 25

Son yıllarda AMI’nün diagnostik laboratuvar belirleyicileri olarak CK-MB, kardiyak troponinler ve miyoglobin önem kazanmıştır. Yeni belirleyiciler üzerinde de çalışılmaktadır. 26

CK-MB, kardiyak troponinler ve miyoglobin tayini için çeşitli test cihazları üretilmiştir. 27